Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPA


Alamat : Jln Negara Tamang Layang – Ampah Km. 29 Tampa 73562

Tampa, 2012

Nomor : / / PKM-TMP/ / 2012


Perihal : Surat Rujukan SKTM

Kepada
Yth. Dokter Jaga / Petugas UGD
RSUD Tamiang Layang
Di –
Tamiang Layang

Dengan ini kami kirim seorang pasien :


Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan Keluhan : ..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
Diagnosa sementara :
Obat – obatan yang telah diberikan : ..........................................
..........................................
..........................................
Demikian kami sampaikan atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Petugas yang mengirim,

…………………………………
NIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Anda mungkin juga menyukai