BERKAS PERMOHONAN

SURVEI
AKREDITASI PUSKESMAS
UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN

DINAS KESEHATAN KAB. LAMPUNG BARAT

UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN
Jl . Raya lintas Liwa Pekon Karang Agung
Kab. Lampung Barat
TAHUN 2019
 III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN

Jln Raya Lintas Liwa Pekon Karang Agung Kecamatan Way Tenong
Alamat lengkap Kabupaten Lampung Barat

No telepon 085379997080
langsung

No faksimil -

E-mail Puskesmasfajarbulan@gmail.com

Alamat web -
Jumlah TT (untuk
Puskesmas dengan
perawatan)
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat
Kabupaten/Kota

Alamat

No telpon
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Nama Yetty Susanti, S.ST.,M.Kes

Alamat Jln. Raya Lintas Liwa Pekon Karang Agung Kecamatan
Way Tenong
No Telepon
Faksimil -
Kepala
Handphone 085783731963
Email
Surat Keputusan Bupati Pesisi Barat
Nomor B/ 56/ KPTS/ IV.04/2018
Tanggal 07 Agustus 2018
Nama Yuyum Puji Rahayu, SE
Alamat Jln. Raya Lintas Liwa Pekon Karang Agung Kecamatan
Way Tenong
No Telepon -
Faksimil -
Sekretaris/tata usaha
Handphone 082254772769
Email Yuyumpujirahayu15@gmail.com
Surat Keputusan Bupati Pesisi Barat
Nomor 821/ 210/ V.04/ 2018
Tanggal 3 April 2018
Nama dr. Lisia Indirawati
Alamat Pekon Mutar Alam Kecamatan Way Tenong
No Telepon 085783801921
Faksimil -
Penanggung jawab Upaya
Handphone
Kesehatan Perorangan
Email
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Nomor 440/001/KPTS/6002/2019
Tanggal 02 Januari 2019
Nama Mulyakin, S,Kep
Alamat Pekon Mutar Alam Kecamatan Way Tenong
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab Upaya
Handphone 085664357139
Kesehatan Masyarakat
Email mulyakin1@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Nomor 440/001/KPTS/6002/2019
Tanggal 02 Januari 2019
Nama Yuniar Susilawati, SKM
Alamat Pekon Karang Agung Kecamatan Way Tenong
No Telepon -
Penanggung jawab upaya Faksimil -
Kesehatan Promosi Handphone 082282738928
Kesehatan Email yuniarsusilawati7980@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Nomor 440/001/KPTS/6002/2019
Tanggal 02 Januari 2019
Nama Amalia, S.ST
Alamat Pekon Sukaraja Kecamatan Way Tenong
Penanggung jawab upaya
No Telepon
kesehatan Gizi
Faksimil
Handphone 086758958180
Email amaliapkm@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Nomor 440/001/KPTS/6002/2019
Tanggal 02 Januari 2019
Penanggung jawab upaya Nama Desmalia, S.ST
kesehatan KIA/KB Alamat Pekon Sukajaya Kecamatan Sumber Jaya
No Telepon -
Faksimil -
Handphone 081215390947
Email
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Nomor 440/001/KPTS/6002/2019
Tanggal 02 Januari 2019
Nama Mulyakin, S.Kep
Alamat Pekon Mutar Alam Kecamatan Way Tenong
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab upaya
Handphone 085664357139
kesehatan Lingkungan
Email mulyakin1@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Nomor 440/001/KPTS/6002/2019
Tanggal 02 Januari 2019
Nama Nurasia Jamil, Amd,Kep
Alamat Kelurahan Fajar Bulan Kecamatan Way Tenong
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab upaya
Handphone 081369505636
kesehatan P2
Email Nurasiajamil179@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Nomor 440/001/KPTS/6002/2019
Tanggal 02 Januari 2019
Nama dr. Iwan Suyana
Alamat Kelurahan Fajar Bulan Kecamatan Way Tenong
No Telepon
Faksimil -
Penanggung jawab Mutu Handphone 081278886915
Email
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Fajar Bulan
Nomor 440/001/KPTS/6002/2019
Tanggal 02 Januari 2019
Nama Yuyum Puji Rahayu, SE
Alamat Pekon Karang Agung Kecamatan Way Tenong
No Telepon -
Kontak Person
Faksimil -
Handphone 082254772769
Email Yuyumpujirahayu15@gmail.com
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak
manapun dengan member tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

3-4
Desember Penilaian Akreditasi Lulus
2016

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.
 VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Izin, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
No. Izin operasional UPT. Puskesmas Fajar Bulan
05 Februari 2018
B/210/KPTS/III.02/2018 Masa berlaku selama 5 Tahun.
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Pelayanan umum dan
2.429 1. Dokter umum 2
tindakan
2. Pelayanan gigi dan mulut 186 2. Dokter gigi 0
3. Pelayanan Kesehatan Ibu
356 3. Apoteker 1
dan Anak
4. Pelayanan laboratorium 205 4. Magister kesehatan 1
5. Perawat S1
5. Pelayanan obat 2.971 3
Keperawatan
6. Pelayanan konsultasi 148 6. Perawat D-3 8

7. Pelayanan Rawat Inap 0 7. Perawat SPK 0

8. Pelayanan upaya luar
494 8. Perawat D1 0
gedung
9. Kebidanan D-4 3

10. Kebidanan D-3 17

11. Kebidanan D1 0

12. Nutrisionis 1

13. Analis Laboratorium 1

14. Perawat Gigi 1

15. Kesehatan Lingkungan 0

16. Staf Administrasi 0

17. Kesehatan Masyarakat 3

18. Staf Kebersihan 0

19. Pengemudi 0

20. Pekarya 2

Jumlah pegawai tetap 43

Honor/TKS 50
 B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian %

Kesehatan
Masyarakat

KIA/KB 1. Cakupan K1 Ibu Hamil 1. Kunjungan ibu hamil 95 99,7

K1
2. Cakupan K4 Ibu Hamil 2. Kunjungan ibu hamil 90 97,7
K4
3. Cakupan ibu hamil 3. Cakupan ibu hamil 100 77,3
resiko toinggi beresiko, ditangani,
Ditemukan/di rujuk dirujuk
4. Cakupan ibu hamil 4. Jumlah Komplikasi 100 52,6
komplikasi kebidanan kebidanan yang
yang ditangani ditangani
5. Cakupan persalinan di 5. Jumlah Persalinan di 90 91,3
sarana pelayanan sarana pelayanan
kesehatan kesehatan
6. Cakupan KF3 6. Jumlah Kunjungan ibu 90 84,9
nifas
7. Cakupan KN1 7. Jumlah kunjungan 90 96,3
neonates
8. Cakupan KN lengkap 8. Jumlah kunjungan 90 96,3
neonatus lengkap
9. Cakupan Neonatus 9. Jumlah neonates 100 13,1
dengan komplikasi yang komplikasi yang
ditangani ditangani
10. Cakupan kunjungan 10. Jumlah kunjungan 90 96,8
bayi bayi
11. Cakupan SIDDTK anak 11. Jumlah DDTK anak 100 54,6
balita balita
12. Cakupan SIDDTK Anak 12.Jumlah DDTK anak 100 78,5
Pra Sekolah prasekolah
13. Cakupan KB Aktif 13. Cakupan KB Aktif 70 80,4

14. Kematian ibu 14. Jumlah Kematian Ibu 0 0

15. Kamatian Balita 15. Jumlah kematian 0 0

balita

16. Kematian Bayi 16. Jumlah kematian 0 0

bayi
Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian %
Kesehatan
Masyarakat

Promosi 1. Pendataan dan Pembinaan / 100 41

Kesehatan penyuluhan PHBS pembentukan UKS
2. Penyuluhan kesehatan (dokcil) TK dan SD
sekolah
3. SBH
Pembinaan kesehatan kerja

4. Refreshing kader / Cakupan pembinaan

pertemuan kader UKBM dilihat melalui
5. Pembinaan posyandu persentase (%) posyandu
purnama dan mandiri
 Pendataan PHBS dirumah Pendataan dan
tangga penyuluhanPHBS pada :

Pendataan PHBS di 4 1. Rumah tangga 100 34

tatanan :

6. Instansi pendidikan 2. Instansi pendidikan 100 36

7. Instansi kesehatan
8. Tempat kerja
9. Tempat-tempat umum
3. Instansi kesehatan 100 17

4. Tempat kerja 100 33

5. Tempat-tempat 100 36
umum
Penyuluhan kelompok

Promkes PHBS Cakupan pemberdayaan

masyarakat melalui
Promkes TB penyuluhan kelompok
Promkes DBD dan oleh petugas di
promosi kesehatan keliling masyarakat
DBD (posting)

Pertemuan forum Cakupan pembinaan

poskeskel pemberdayaan
masyarakat dilihat
melalui persentase (%)
desa siaga aktif (untuk
kabupaten ) Rw siaga
aktif (untuk kota)
Pernyebarluasan informasi Cakupan penyuluhan 100 0
melalui media (spanduk) kelompok oleh petugas
di dalam gedung
Penyuluhan dalam gedung Cakupan komunikasi
interpersonal dan
konseling (kip/k) gizi,
laksi, oralit
Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian %
Kesehatan
Masyarakat

GIZI 1. Kasus gizi buruk Jumlah kasus gizi buruk 100 100
mendapat perawatan mendapat perawatan

2. D/S balita jumlah bayi Jumlah bayi balita yang 78 57,2

balita yang di timbang ditimbang bulan ini
bulan ini
3. Cakupan ASI eksklusif Jumlah bayi balita yang 47 28,4
recall 24 jam mendapat ASI eksklusif
recall 24 jam

4. Cakupan rumah tangga Jumlah rumah tangga 86 83,7

mengkonsumsi garam yang menkonsumsi
beryodium garam beryodium

5. Cakupan pemberian Jumlah bayi dan balita 90 91,8

kapsul vitamin A bayi yang mendapatkan
dan balita kapsul vitamin bagi bayi
 dan balita

6. Cakupan pemberian Jumlah pemberian tablet 95 91,8

tablet Fe 90 pada Fe 90 pada ibu hamil
bumil
7. Cakupan pemantauan Jumlah ibu hamil KEK 95 97,7
dan pemberian PMT yang mendapat PMT
bumil KEK
8. Cakupan balita kurus Jumlah balita kurus yang 85 100
mendapatkan PMT mendapatkan PMT

9. Cakupan remaja putri Jumlah remaja putrid 25 75,3

mendapat TTD mendapat TTD

10. Cakupan ibu nifas Jumlah ibu nifas yang 90 91,5

mendapat kapsul mendapat kapsul vitamin
vitamin A A

11. Cakupan bayi baru Jumlah bayi baru lahir 47 40

lahir mendapat IMD mendapat IMD

12. Cakupan bayi BBLR Jumlah bayi BBLR 9 2,3

13. Cakupan balita Jumlah balita yang 72 98,1

mempunyai KMS mempunyai KMS

14. Cakupan balita yang Jumlah balita yang - 6,4

ditimbang tidak naik ditimbang tidak naik
berat badannya (T) berat badannya (T)

15. Cakupan balita 2T Jumlah balita 2 T 4 18,7

16. Cakupan balita yang Jumlah balita yang naik 74 73,6

naik berat badannya berat badannya (N/D)
(N/D)
17. Cakupan balita di Jumlah balita di bawah - 0,09
bawah garis merah garis merah (BGM/D)
(BGM/D)
Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian %
Kesehatan
Masyarakat

P2 1. Pelayanan imunisasi 1. Cakupan imunisasi 95 91,4

(Imunisasi) luar gedung (posyandu) HB0
2. Sweeping imunisasi 2. Cakupan Imunisasi 95 95,1
rutin BCG
3. Pelacakan kasus KIPI 3. Cakupan Imunisasi 95 95
imunisasi rutin DPT3
4. Pendataan sasaran 4. Cakupan Imunisasi 95 95
BIAS campak dan td/dt polio 4
5. BIAS Campak 5. Cakupan Imunisasi 95 95,2
Campak
6. Sweping BIAS campak 6. Cakupan BIAS DT 95 89,46

7. Pelacakan kasus KIPI 7. Cakupan BIAS TD 95 96,56

BIAS campak
8. BIAS DT/TD 8. Cakupan BIAS 95 98
Campak
9. Sweping BIAS DT/TD 9. Cakupan pelayanan 80 98
ibu hamil TT 2 kali
10. Pelacakan kasus KIPI 10. Desa / Kelurahan UCI 100 95
BIAS DT/TD (universal child
 imunization)
Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian %
Kesehatan
Masyarakat

Kesling 1. Cakupan IKL air bersih Jumlah rumah yang 100 77,3
memiliki air bersih
2. Cakupan pengawasan Jumlah rumah yang 100 87
jamban mempunyai jamban
sehat
3. Cakupan pengawasan Jumlah tempat- tempat 100 95,5
Tempat- Tempat umum yang memenuhi
Umum (TTU) syarat
4. Cakupan pengawasan Jumlah rumah yang 100 53,8
rumah sehat sudah memenuhi syarat
5. Cakupan Tempat Jumlah tempat 100 73,3
Pengolahan Makanan pengolahan makanan
(TPM) yang memenuhi syarat
 VIII. SARANA PUSKESMAS

A. DENAH RUANGAN

I J
H

E
D

KETERANGAN :
A. GEDUNG RAWAT JALAN DAN UGD G. RUMAH DINAS PARAMEDIS
B. GEDUNG ADMINISTRASI H. RUMAH GENSET
C. GEDUNG RAWAT INAP I. RUMAH DINAS PARAMEDIS
D. MUSHOLA I. RUANG INCENERATOR
E. RUMAH DINAS DOKTER DAN LABORATORIUM K. HALAMAN PUSKESMAS
F. RUMAH DINAS PARAMEDIS DI FUNGSIKAN SEBAGAI GUDANG ALKES
 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS FAJAR BULAN

1. Membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Melakukan pertemuan pembahasan untuk menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
dan panduan penilaian kinerja klinis
3. Melaksanakan penilaian kinerja klinis per unit dengan menggunakan daftar tilik
4. Melaksanakan analisis dan tindak lanjut kinerja pelayanan klinis melalui pertemuan tim
PMKP
5. Melaksanakan pertemuan untuk menetapkan indikator sasaran keselamatan pasien dan
panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
6. Melaksanakan pertemuan untuk pembahasan capaian indikator keselamatan pasien
7. Melaksanakan pencatatan KTD, KPC dan KNC serta melakukan tindak lanjutnya
8. Mengikuti workshop tentang mutu klinis dan keselamatan pasien di Dinas Kesehatan
9. Melakukan identifikasi, analisis resiko pelayanan dan rencana tindak lanjutnya
10. Melaksanakan sosialisasi serta pelaksanaan kegiatan PPI yaitu hand hygiene dan
penggunaan APD dan prosedur sterilisasi alat.
11. Pembinaan dan pengawasan peralatan keselamatan dengan membuat tanda
keselamatan, penyediaan APD dan pembinaan kepatuhan APD
12. Melakukan pengawasan sistem pencegahan penanggulangan kebakaran dengan
pelatihan penanggulangan jika terjadi kebakaran dan kalibrasi APAR pertahun.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT
PUSKESMAS FAJAR BULAN

1. Telah terbentuknya tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan
melalui SK Kepala Puskesmas No 440/002/KPTS/6002/2019 tentang Pembentukan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Telah ditetapkan indikator mutu pelayanan klinis dan indikator sasaran keselamatan
pasien
3. Telah dilakukan penilaian kinerja klinis
4. Telah dilakukan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KPC, KNC)
5. Telah dilakukan analisis penilaian kinerja klinis serta tindak lanjutnya
6. Telah dilakukan tindak lanjut dari hasil identifikasi dari analisis resiko pelayanan
7. Telah diterapkannya kegiatan PPI yaitu dengan hand hygiene dan penggunaan APD
8. Telah dilakukan pelatihan penanggulangan jika terjadi kebakaran yang dapat dilihat dari
adanya dokumentasi dan sertifikat pelatihan.
 X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
Yetty Susanti, S.ST.,M.Kes
lengkap

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Fajar Bulan

Alamat Jl. Raya Lintas Liwa Pekon Karang Agung Kecamatan Way Tenong

No.telepon

No.HP 085783731963

E-mail

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota Kabupaten :

Jarak ibukota provinsi ke faskes : 187,1 km (Perjalanan mobil 3 jam 55 menit)
Jarak Puskesmas ke hotel : 13,6 km, (perjalanan mobil 19 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan transportasi
penerbangan).
[ ] ada, [ V ] tidak ada

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama Hotel Sumber Asih

Jln. Lintas Liwa, Sekincau, Kabupaten Lampung Barat, Lampung
Alamat
34885
No.telepon 085279922210

No.Fax -

E-mail
Wifi /
[ Ѵ ] ada [ ] tidak ada
hotspot