A.

DATA PUSKESMAS
Nama Puskesmas UPT PUSKESMAS PAGELARAN

Alamat lengkap Jln. Raya Patoman No. 46 Pekon Patoman Kec.Pagelaran Kab.Pringsewu

No telepon (0729) 7374166

langsung
No faksimil -

E-mail PKMPGL@gmail.com

Alamat web -
Jumlah TT (untuk
Puskesmas dengan 11 TT
perawatan)
Dinas Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Pringsewu
Kabupaten/Kota
Alamat Kompleks Perkantoran Pemda Kab. Pringsewu

No telpon
langsung
No faksimil

E-mail

Alamat web

B. PEMANGKU JABATAN
 Nama SUBARDI, SKM
Alamat Pringombo IV RT/RW: 009/004 Pringsewu Timur,
Kec.Pringsewu Kab. Pringsewu
No Telepon
Faksimil -
Kepala
Handphone 085269781718
Email subardi_haris@yahoo.co.id
Surat Keputusan Bupati Pringsewu
Nomor 821.2/446/LT.03/2015
Tanggal 31 Desember 2015
Nama Herlambang Sunendar, SKM
Alamat Jl. A. Yani No.252 Sidoharjo Pringsewu
No Telepon -
Faksimil -
Ka.Sub.Bag.TU Handphone 08127249889
Email -
Surat Perintah Tugas Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/45.a/I/2016
Tanggal 4 Januari 2016
Nama dr. Budi Iswanto
Alamat Jl. Asmo Suwito, Sriwungu, Kec.Banyumas, Pringsewu
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab Upaya
Handphone 08224848666
Kesehatan Perorangan
Email bedewan16@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/ /SK/2016
Tanggal April 2016
Nama Ida Sundari Said, S.ST
Alamat Patoman RT/RW :001/003 No.424 Kec. Pagelaran
No Telepon
Faksimil
Penanggung jawab Upaya
Handphone 085279731662
Kesehatan Masyarakat
Email idasundarisaid@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/ /SK/2015
Tanggal Maret 2016
Nama Marini Sumita, A.Md, Keb
Alamat Jl. Kebasen RT/RW: 003/001, Patoman Kec. Pagelaran
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab Upaya
Handphone 085269146924
Kesehatan Ibu dan Anak
Email sumitamarini@yahoo.co.id
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/ 07.2 /SK/2016
Tanggal 04 Januari 2016
Penanggung jawab upaya Nama Neni Febriarini, S.ST
Kesehatan Promosi Alamat Pagelaran I, Kec. Pagelaran
Kesehatan No Telepon -
Faksimil -
Handphone 085269534164
 Email nenifebriarini@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/ 07/SK/2016
Tanggal 04 Januari 2016
Nama Ruswati, AMG
Alamat Gemah Ripah RT/RW : 002/02 Kec. Pagelaran
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab upaya
Handphone 081379062735
kesehatan Gizi
Email ruswati267@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/ 07.3 /SK/2016
Tanggal 04 Januari 2016
Nama Tri Priyo Wismanto, Amd.KL
Alamat Jl.Samratulangi No 27 Kel.Penengahan Raya Bandar
Lampung
No Telepon
Penanggung jawab upaya Faksimil
kesehatan Lingkungan Handphone 085367259381
Email tripriyo75@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/ 07.1 /SK/2016
Tanggal 04 Januari 2016
Nama Wahyudin,SKM, M.Kes
Alamat Pasir Ukir RT/RW 001/002 Kec. Pagelaran
No Telepon
Faksimil
Penanggung jawab upaya
Handphone 082375724765
kesehatan P2
Email wahyudinmkes@ymail.com
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/ 2189/ SK/2016
Tanggal 03 Oktober 2016
Nama dr. Vikri Andriansyah
Alamat Jl.Sinar Betung No.30 Kali Bening Kec. Talang Padang
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab Mutu Handphone 082281065987
Email -
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran
Nomor 800/ 84 /SK/2016
Tanggal 22 Juni 2016
Nama Asri Dwijayanti, S.Kep
Alamat Jl.Pelita No.244 Patoman 2 Kec. Pagelaran
No Telepon -
Kontak Person
Faksimil -
Handphone 085279795502
Email asri.dwijayanti@yahoo.com

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh
pihak manapun dengan member tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Belum pernah dilakukan penilaian Akreditasi

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Belum pernah dilakukan penilaian Mutu

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

 Izin, lembaga penerbit izin,
No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Izin Mendirikan Bangunan (IMB), Diterbitkan
oleh Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
503/075/LL.03/IMB/X/2015 26 Oktober 2015 Pintu dan Penanaman Modal Kabupaten
Pringsewu, Masa berlaku selama masih
menjalankan kegiatan Puskesmas.
Izin Operasional, Diterbitkan oleh Bupati
B/421/KPTS/D.02/2016 24 Agustus 2016
Pringsewu.
Izin UKL-UPL, Diterbitkan oleh Kantor
Lingkungan Hidup Kabupaten Pringsewu, Masa
100/359.B/LT.06/2015 10 Desember 2015
berlaku sama dengan masa berlakunya masa ijin
usaha dan / atau kegiatan.

VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

 Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah
1. Pelayanan umum dan
27.583 1. Dokter umum 2
tindakan
2. Pelayanan gigi dan mulut 1.958 2. Dokter gigi 1
3. Pelayanan Kesehatan Ibu 3. Kesehatan
2.081 3
dan Anak Masyarakat
4. Pelayanan laboratorium 618 4. Ass. Apoteker 2
5. Pelayanan obat 32.400 5. Kebidanan D-4 8
6. Pelayanan konsultasi 47 6. Kebidanan D-3 11
7. pelayanan ambulance 132 7. Perawat D-3 10
8. Pelayanan upaya luar
984 8. Perawat Gigi 3
gedung
9. Unit Gawat Darurat 150 9. Nutrisionis 2
10. Rawat Inap 778 10. Promkes 0
11. Analis
11. KB 2.956 1
Laboratorium
12. Kesehatan
12. Gizi 778 1
Lingkungan
13. Tenaga pekarya
4
kes.
Jumlah pegawai tetap 48
Staf Kebersihan 1
Pengemudi 1
Juru Masak 1
Juru Cuci 1
Penjaga Malam 1
Pegawai Kontrak Perawat 9
Pegawai Kontrak Bidan 10
Jumlah seluruh SDM 72

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian

Kesehatan %
Masyarakat
KIA/KB 1. Pendampingan ibu hamil 1. Kunjungan ibu hamil K1 100 98,4
oleh kader
 2. Pemantauan ibu hamil 2. Kunjungan ibu hamil K4 95 99,8
resiko tinggi
3. Promosi Asi Eksklusif dan 3. Cakupan ibu hamil 100 100
Inisiasi Menyusui dini beresiko, ditangani,
dirujuk
4. Kelas Ibu hamil 4. Persalinan oleh tenaga 90 96
kesehatan
5. Kelas Ibu balita 5. Cakupan BBLR 0 25,9
6. Skrening Hipotiroid 6. Jumlah lahir mati 0 0,9
Kongenital
7. Pemantauan bayi resiko 7. Jumlah kunjungan 100 99,3
tinggi neonates
8. SIDDTK 10 PAUD 8. Jumlah neonatus resiko 0 79,7
tinggi
9. SIDDTK 7 TK 9. Jumlah kematian 0 1,3
neonatus (0-28 hari )
10. Pertemuan peningkatan 10. Jumlah kematian 0 0,3
pengetahuan orangtua maternal
tentang gizi dan SIDDTK di
paud
11. Penyuluhan KB dan 11. Jumlah DDTK anak 90 64,4
Kesehatan Reproduksi balita
12. Penyeliaan fasilitatif 12. Jumlah DDTK anak 90 100
kesehatan ibu dan anak prasekolah
Penyeliaan fasilitatif asuhan
persalianan di Poskeskel,
Pustu, Klinik dan Bidan
Praktek Mandiri
13. Autopsi verbal kematian 13. Akseptor KB aktif 75 77,03
bayi, balita dan ibu
14. Akseptor KB aktif 0 0,03
dengan komplikasi

15. Akseptor KB aktif MKET 0 0

kegagalan

16. Kunjungan Nifas KF1 100 90

17. Kunjungan Nifas KF2 100 95,6

18. Kunjungan Nifas KF3 100 95,6

Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian

Kesehatan %
Masyarakat

Promosi - Pembinaan UKS (dokcil) Pembinaan / pembentukan 100 52,6

Kesehatan - Penyuluhan kesehatan UKS (dokcil) TK dan SD
sekolah
- SBH
 - Refreshing kader / Cakupan pembinaan 80 100
pertemuan kader UKBM dilihat melalui
- Pembinaan posyandu persentase (%) posyandu
purnama dan mandiri

Pendataan PHBS dirumah Pendataan dan 21 83,9

tangga penyuluhanPHBS pada :

Pendataan PHBS di 4 tatanan : 1. Rumah tangga 21 83,9

- Rumah Tangga 2. Instansi pendidikan 70 100

- Instansi pendidikan
- Sarana Kesehatan
- Tempat Ibadah
3. Instansi kesehatan 70 100

4. Tempat ibadah 70 79,3

Penyuluhan kelompok

Promkes PHBS Cakupan pemberdayaan 24,5 20

masyarakat melalui
Promkes TB penyuluhan kelompok oleh (54 x)
petugas di masyarakat
Promkes DBD dan promosi
kesehatan keliling DBD
(posting)

Pertemuan forum poskesdes Cakupan pembinaan 80 83,3

pemberdayaan masyarakat
dilihat melalui persentase
(%) desa siaga aktif (untuk
kabupaten ) Rw siaga aktif
(untuk kota)
Pernyebarluasan informasi Cakupan penyuluhan 100 (36 x/ 83,3 (30
melalui media (spanduk) kelompok oleh petugas di tahun) x/tahun)
dalam gedung
Penyuluhan dalam gedung Cakupan komunikasi 100 80
interpersonal dan konseling (2956) (2364)
(kip/k) gizi, laksi, oralit

Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian

Kesehatan %
Masyarakat

- Cakupan pemberdayaan 80 % 22,6

individu atau keluarga keluarga
melalui kunjungan rumah Rawan
(2709
jiwa)

GIZI - Konseling ASI Meningkatkan cakupan ASI 70 80,8

- Penyuluhan / promosi ASI Eksklusif
Ekslusif
 - Validasi data balita gizi Cakupan Balita BGM <8 9,6
kurang
- PMT Penyuluhan Meningkatkan cakupan D/S 75 79,24

- Distribusi vitamin A Balita Cakupan vitamin A 95 91,73

- Pemeriksaan garam Cakupan garam beryodium 100 100

beryodium
- Kunjungan ibu hamil KEK Cakupan BBLR <8 3,1
- Penyuluhan kesehatan (menurunkan )
(dikelas ibu )
- PMT Pemulihan balita Balita Kurus mendapat 35 40,8
BGM makanan tambahan
- Pemberian MPASI
Upaya Penjaringan di 19 sekolah : Cakupan Sekolah 100 100
Kesehatan SD, SMP dan SMA seluruh (SD/MI/Sederajat) yang
Sekolah dan wilayah kerja puskesmas melaksanakan Penjaringan
Remaja Pagelaran Kesehatan
Tahun 2015
Pembentukan Dokcil di 10 SD Pembentukan Dokter Kecil 100 52,6
(dari 19 SD di wilayah kerja tingkat SD
UPT Puskesmas Pagelaran )

Penyuluhan Kesehatan Cakupan Pelayanan 100 100

Reproduksi pada anak sekolah Kesehatan Remaja
(11 sekolah)
SMP dan SMA ( Penyuluhan
disekolah dan luar sekolah).
Pelayanan Kesehatan pada Cakupan Pelayanan 80 66,4
anak sekolah SD, SMP, SMA Kesehatan Remaja
dan Remaja di Puskesmas

Upaya Kegiatan Indikator kinerja Target % Pencapaian

Kesehatan %
Masyarakat
P2 1. Pelayanan imunisasi luar 1. Cakupan imunisasi 95 95,3
(Imunisasi) gedung (posyandu) BCG
2. Sweeping imunisasi rutin 2. Cakupan Imunisasi 95 100,2
DPT-HB-HB I
3. Pelacakan kasus KIPI 3. Cakupan Imunisasi 95 107
imunisasi rutin DPT-HB-HB 3
4. Pendataan sasaran BIAS 4. Cakupan Imunisasi 95 107
campak dan td/dt polio 4
5. BIAS Campak 5. Cakupan Imunisasi 95 104,3
Campak
6. Sweping BIAS campak 6. Cakupan BIAS DT 100 97,8

7. Pelacakan kasus KIPI 7. Cakupan BIAS TD 100 0

BIAS campak
8. BIAS DT/TD 8. Cakupan BIAS Campak 100 98,8

9. Screening TT 9. Cakupan pelayanan ibu 95 93,5

hamil TT boster
10. Imunisasi dasar lengkap 10. Desa / Kelurahan UCI 100 83,4
pada bayi (universal child
imunization)
 VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Denah Puskesmas dan keterangan penggunaan bagian-bagian bangunan dengan nama ruang
masing-masing;

2. Denah dan Jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan Puskesmas

 IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT PUSKESMAS PAGELARAN

1. Membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien

2. Melakukan pertemuan pembahasan untuk menetapkan indikator mutu pelayanan
klinis, dan panduan penilaian kinerja klinis
3. Melaksanakan penilaian kinerja klinis per unit dengan menggunakan daftar tilik
4. Melaksanakan analisis dan tindak lanjut kinerja pelayanan klinis melalui pertemuan
tim PMKP
5. Melaksanakan pertemuan untuk menetapkan indikator sasaran keselamatan pasien
dan panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
6. Melaksanakan pertemuan untuk pembahasan capaian indikator keselamatan pasien
7. Melaksanakan pencatatan KTD, KPC dan KNC serta melakukan tindak lanjutnya
8. Mengajukan pendidikan dan pelatihan PMKP ke Dinas Kesehatan
9. Melakukan identifikasi, analisis resiko pelayanan dan rencana tindak lanjutnya
10. Mengajukan pendidikan dan pelatihan PPI ke Dinas Kesehatan
11. Pembinaan dan pengawasan peralatan keselamatan dengan membuat tanda
keselamatan, penyediaan APD dan pembinaan kepatuhan APD
12. Melakukan pengawasan sistem pencegahan penanggulangan kebakaran dengan
pelatihan penanggulangan jika terjadi kebakaran dan kalibrasi APAR pertahun.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT
PUSKESMAS PAGELARAN

1. Telah terbentuknya tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan
melalui SK Kepala Puskesmas No 800/ 84 /SK/2016 tentang Pembentukan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Telah ditetapkan indikator mutu pelayanan klinis dan indikator sasaran keselamatan
pasien
3. Telah dilakukan penilaian kinerja klinis
4. Telah dilakukan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KPC,
KNC)
5. Telah dilakukan analisis penilaian kinerja klinis serta tindak lanjutnya
6. Telah dilakukan tindak lanjut dari hasil identifikasi dari analisis resiko pelayanan
7. Telah diterapkannya kegiatan PPI yaitu dengan hand hygiene dan penggunaan APD
8. Telah dilakukan pelatihan penanggulangan jika terjadi kebakaran yang dapat dilihat
dari adanya dokumentasi dan sertifikat pelatihan.

X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

 Nama
SUBARDI, SKM
lengkap

Jabatan Kepala UPT Puskesmas Pagelaran

Pringombo IV RT/RW: 009/004 Pringsewu Timur, Kec.Pringsewu Kab.

Alamat Pringsewu

No.telepon -

No.HP 085269781718

E-mail subardi_haris@yahoo.co.id

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 43 km, (perjalanan mobil 90 menit)
Jarak Puskesmas ke hotel : 15 km, (perjalanan mobil 30 menit)

Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan transportasi
penerbangan).
[ ] ada, [ Ѵ ] tidak ada

Diperlukan perjalanan darat 70 km ( 120 menit)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama Regency Hotel

Alamat Jln .Ahmad Yani, Kec. Gading Rejo, Pringsewu 35372
No.telepon
No.Fax -
E-mail
Wifi /
[ Ѵ ] ada [ ] tidak ada
hotspot