PEMERINTAH KABUPATEN NGADA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIUNG
Jl. Trans Riung-Bajawa Kodepos : 86471
Call centre : 0822 3603 9484
e-mail : puskesmasriung@gmail.com
RIUNG

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 870/UP/RNG/17/01/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Syahrudin Kola, SKM
NIK : 5309090101810001
Nip : 19810101 200604 1 042
Pekerjaan : PNS
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Riung
Alamat Kantor : Kelurahan Benteng Tengah, Kec. Riung
Nomor Telpon : 082139328970
Telah memberikan izin kepada :
Nama : Remigius Riwu
NIK : 5316011711880001
Pekerjaan : Perawat
Jabatan : Staf Puskesmas Riung
Alamat Kantor : Kelurahan Benteng Tengah, Kec. Riung
Alamat Rumah : Bhaubhelek, Desa Lengkosambi Timur, Kec. Riung
Nomor Telpon : 081339205788

Untuk mengikuti seleksi dan bekerja penuh waktu apabila terpilih menjadi Anggota Panwaslu
Kelurahan/Desa Tadho Timur dalam rangka pelaksanaan Pemilu Serentak Tahun 2024, demikian
surat izin dari atasan langsung ini kami buat dengan sesungguhnya dan agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Riung
Pada Tanggal : 18 Januari 2023

Atasan yang memberikan izin

Syahrudin Kola, SKM

NIP. 19810101 200604 1 042
 PEMERINTAH KABUPATEN NGADA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RIUNG
Jln. Trans Riung – Bajawa Kode Pos : 86471
Call Centre : 082236039484
e-mail: puskesmasriung@gmail.com
RIUNG

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor: 870/UM/RNG/57/08/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hillary Meita Audrey
NIP :-
SIPD : 503/DPMPTSP/SIPD/15/IV/2022
Jabatan : Dokter Umum UPTD Puskesmas Riung

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Herman Yono
Umur : 43 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Bajawa, Kec. Bajawa, Kab. Ngada

Dengan Hasil Pemeriksaan :

TB : 160 Cm
BB : 59 Kg
Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Yang bersangkutan benar – benar dinyatakan: SEHAT

Untuk : Persyaratan mengurus SIPP (Surat Izin Praktek Perawat)

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Riung, 13 Mei 2020

Yang menerangkan

dr. Hillary Meita Audrey

SIPD. 503/DPMPTSP/SIPD/15/IV/2022