PEMERINTAHAN KABUPATEN BARITO TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS AMPAH
KECAMATAN DUSUN TENGAH
Jl. Veteran No. 03 Ampah Kode Pos: 73652 Kalimantan Tengah
Telp: (0522) 31529, 31030, Hp. 0821 5383 6441, E-mail. uptdpuskesmasampah@gmail.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 480/3066.3/PKM-AMP/11.2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah yang bekerja pada Puskesmas Ampah
Kecamatan Dusun Tengah Kabupaten Barito Timur :

Nama : dr. CHRISTIANITY

SIP : 503/102/442/PSDK/SIP.DU/DPM-PTSP/II.2022

Pekerjaan : Dokter UPTD Puskesmas Ampah

Alamat : Ampah Kota Kec. Dusun Tengah

Menerangkan bahwa :

Nama : SYARIF WAHYU FIRDAUS

Umur/TTL : 25 Tahun

Jenis kelamin : Laki - laki

Pekerjaan : Karyawan PT. Sentosa Laju Sejahtera

Alamat : Kampung Karamah RT. 010/RW. 004, Kel. Ampah

Kota, Kec. Dusun Tengah, Kab. Barito Timur

Memang benar nama tersebut di atas dalam Keadaan SAKIT dan berobat di Ruang Poli Umum
UPTD Puskesmas Ampah pada tanggal 14 November 2022, dan perlu untuk beristirahat selama
2 (dua) hari, terhitung dari tanggal 14-15 November 2022.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

Ampah, 14 November 2022