Surat Rekomendasi Pasien Bansos Dinsos

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jln. Garuda No. 5 Sumbawa Besar, Telp. 0371-21929
e-mail: rsudkabsumbawa@gmail.com, website: rsud.sumbawakab.go.id
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/1085 /PEL-RSUD /X/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARDIANSYAH, A.Md. Kep
NIP : 197708022006041008
Pangkat/Golongan : Penata, (III/c)
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Medis
Dengan ini menyatakan bahwa:
Nama : MUHAMMAD UWAIS AL-QORNI (174645)
TTL : Sumbawa, 14-07-2021
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Sumer Payung RT.003 RW.005 Desa Karang Dima
Kecamatan Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa
No. KTP : 5204095111940002
Ruang Perawatan : Ruang Bersalin
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejak tangga l 30
September 2021 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan Nomor SKTM :
440/351/Kesra/X/2021 tanggal 02 Oktober 2021.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 04 Oktober2021

an. Direktur RSUD Sumbawa
Kasi Pelayanan Medis
HARDIANSYAH, A.Md. Kep

NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / 1446/PEL-RSUD/XII/2021

Nama : dr. H. YOGI PRATAMA MUSTARAM, MMR
NIP : 19890605 201704 1 001
Nama : HARTATI (043399)
TTL : Sumbawa, 09 April 1953
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT 001 RW 002 Dusun Tanjung Pengamas Desa Karang Dima
Kec. Labuhan Badas Kab. Sumbawa
No. KTP : 5204184904530003
Ruangan : ICU
Desember 2021 sampai dengan saat ini dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
461/720/LB/XII/2021 Tanggal 28 Desember 2021.
Sumbawa Besar, 29 Desember 2021

dr. H. YOGI PRATAMA MUSTARAM, MMR

NIP. 19890602 201704 1 004

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / 1443/PEL-RSUD/XII/2021

Nama : dr. H. YOGI PRATAMA MUSTARAM, MMR
NIP : 19890605 201704 1 001
Nama : HERLINA (178943)
TTL : Sumbawa, 25 April 1993
Pekerjaan : IRT
Alamat : RT 002 RW 004 BTN Karang Dima Indah Desa Karang Dima
Kec. Labuhan Badas Kab. Sumbawa
No. KTP : 5203016504930002
Ruangan : Nifas
Desember 2021 sampai dengan saat ini dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
461/719/LB/XII/2021 Tanggal 28 Desember 2021.

dr. H. YOGI PRATAMA MUSTARAM, MMR

NIP. 19890602 201704 1 004

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 /2752 /PEL-RSUD/XI/2022
Nama : ABDURRAKHMAN, S.Kep.Ns
NIP : 19800505 200501 1 016
Pangkat/Golongan : Penata TK.I (III/d)
Jabatan : Kepala Seksi Pelayanan Keperawatan
Nama : MUHAMMAD ZAINUDDIN (192729)
TTL : Banyuwangi, 01-02-1977
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : RT 001, RW 009, Dusun Pasir, Desa Labuhan Sumbawa Kec.
Labuhan Badas
No. KTP :-
Ruangan : ZAAL BEDAH
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejak tanggal 03
November 2022 dimana yang bersangkutan adalah Pasien Terlantar tidak memiliki KTP dan
KK.
Sumbawa Besar, 05 November 2022

ABDURRAKHMAN, S.Kep.Ns
NIP. 19800505 200501 1 016

Sumbawa Besar, 26 Maret 2020
Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2020 Kepada

Lamp : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa
Perihal : Permohonan Verifikasi Data di-
Tempat
Bismillaahirrahmaanirrrohiim
Assalamu’alaikumwarahmatullahiwabarakaatuh
Berkaitan dengan diterbitkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa /Kelurahan………………. Dengan nomor …………………….
Tanggal .mohon kiranya untuk verifikasi data dan dapat diterbitkan
Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa sebagai kelengkapan
administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial sesuai surat keterangan
terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullaahi wabarakatuh

Kepala Bidang Pelayanan
H. SARIP HIDAYAT, SKM, MPH

NIP. 19711114 199103 1 002

Sumbawa Besar,18 Mei 2021
Nomor : // RSUD / V/ 2021 Kepada

Lamp : 1 (satu) lembar Yth. Kepala Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa
Perihal : Permohonan Verifikasi Data di-
Tempat
Bismillaahirrahmaanirrrohiim
Assalamu’alaikumwarahmatullahiwabarakaatuh
Berkaitan dengan diterbitkan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari
Desa Brang Kolong Kecamatan Plampang Kabupaten Sumbawa dengan nomor
SKTM : 314.3/383/Ds,l/2021 tanggal 04 Maret 2021 atas nama BY. WIWIN
sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial
(Jampersal) sesuai surat keterangan terlampir.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum warahmatullaahi wabarakatuh


NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 /1141/PEL-RSUD /XI/2021

NIP : 19770802200 6041008
Nama : BY. MUHDARWIN (176004)
Pekerjaan : RT.004 RW.001 Dusun Tengah Desa Tengah
Kecamatan Utan Kabupaten Sumbawa
No. KTP : 5204084702630001
Ruangan : NICU
November 2021 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan Nomor SKTM : 462/058/X/2021
Tanggal 18 November 2021.
Sumbawa Besar, 18 Oktober 2021


NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/680 /PEL-RSUD /VII/2019

Nama : dr. DEDE HASAN BASRI
NIP : 19720601 200909 1 001
Pangkat/Golongan : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Direktur RSUD Sumbawa
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama : TAMRIN
TTL : Bima, 11-11-1981
Pekerjaan :-
Alamat : RT.002 RW.002 Kelurahan Brang Bara
Kecamatan Sumbawa Kabupaten Sumbawa
Adalah benar telah dirawat Jiwa Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa yang dirujuk ke RSJ
Mutiara Sukma tanggal 14 Juli 2019dan memiliki Kartu BPJS Kesehatan Nomor Kartu BPJS
(0001104962624) namun untuk rujukan menggunakan Ambulance tidak dijamin oleh BPJS
Kesehatan sehingga klaim ambulance dialihkan menggunakan Bantuan Sosial (Bansos).
Sumbawa Besar, 14 Juli 2019

Direktur RSUD Sumbawa
dr. DEDE HASAN BASRI

NIP. 19720601 200909 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ 1789 /PEL-RSUD /XII/2020

NIP : 19720601 200909 1 001
Nama : RUSMAN HARIADI (163679)
TTL : Sejari, 15-05-1987
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW.009 Dusun Sejari Desa Plampang
Kecamatan Plampang Kabupaten Sumbawa
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa yang dirujuk ke RSJ
Mutiara Sukma tanggal 10 Desember 2020dan memiliki Kartu BPJS Kesehatan Nomor Kartu
BPJS (0000842572552) namun untuk rujukan menggunakan Ambulance tidak dijamin oleh BPJS


NIP. 19720601 200909 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ 62 /PEL-RSUD /I/2020

NIP : 19720601 200909 1 001
Nama : HAMZAH AHMAD (147171)
TTL : Talwa, 10-01-1978
Pekerjaan :-
Alamat : RT.010 RW.003 Dusun Buin Sepit Desa Leseng
Kecamatan Moyo Hulu Kabupaten Sumbawa
Adalah benar Pasien Poli Jiwa Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa yang dirujuk ke RSJ
Mutiara Sukma tanggal 09 Januari 2021dan memiliki Kartu BPJS Kesehatan Nomor Kartu BPJS
(0000842176989) namun untuk rujukan menggunakan Ambulance tidak dijamin oleh BPJS
Sumbawa Besar, 09 Januari 2020


NIP. 19720601 200909 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ 645 /PEL-RSUD /III/2020

NIP : 19720601 200909 1 001
1. Nama : SURYANA (057044)
Pekerjaan :-
Alamat : Jalan Cendrawasih Gg. IX RT.003 RW.006 Kelurahan Brang Biji
2. Nama : JAMILAH (152159)

Pekerjaan :-
Alamat : RT.002 RW.002 Dusun Hijrah Desa Usar Mapin
Kecamatan Alas Barat Kabupaten Sumbawa
Adalah benar Pasien Poli Jiwa Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa yang dirujuk ke RSJ
Mutiara Sukma tanggal 16 Maret 2021 serta tanggal 19 Maret 2020, memiliki Kartu BPJS
Kesehatan Nomor Kartu BPJS (0001100510987 an. Suryana) dan Kartu BPJS (0001576947846 an.
Jamilah) namun untuk rujukan menggunakan Ambulance tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan
sehingga klaim ambulance dialihkan menggunakan Bantuan Sosial (Bansos).


NIP. 19720601 200909 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ 1372 /PEL-RSUD /VIII/2020

NIP : 19720601 200909 1 001
1. Nama : JUNAIDI (112779)
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 001 RW.017 Dusun Padak Desa Labuhan Sumbawa
2. Nama : EVA FEBRIYANTI (024833)

TTL : Bima, 22-02-1986
Pekerjaan :-
Alamat : RT.003 RW.001 Dusun Santri Desa Maronge
Kecamatan Maronge Kabupaten Sumbawa
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa yang akan dirujuk ke
RSJ Mutiara Sukma tanggal 06 Agustus 2021 serta tanggal 18 Agustus 2020, memiliki Kartu
BPJS Kesehatan Nomor Kartu BPJS (0001243567776 an. Junaidi) dan Kartu BPJS (0001977384194
an. Eva Febriyanti) namun untuk rujukan menggunakan Ambulance tidak dijamin oleh BPJS
Sumbawa Besar, 18 Agustus 2020


NIP. 19720601 200909 1 001

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 /680 /PEL-RSUD /VII/2019

NIP : 197708022006041008
Nama : TAMRIN
TTL : Bima, 11-11-1981
Pekerjaan :-
Alamat : RT.002 RW.002 Kelurahan Brang Bara
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejak tanggal 12 Juli
2019 dan akan dirujuk ke RSJ Mutiara Sukma, dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu (Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM:
446/1243/VII/2019tanggal 12 Juli 2019.
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 /725 /PEL-RSUD /V/2020

NIP : 197708022006041008
Nama : RIDWAN
TTL : Labuhan Sumbawa, 12-09-1995
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW.013 Dusun Kali Baru Desa Labuhan Sumbawa
Mei 2020 dan akan dirujuk ke RSJ Mutiara Sukma, dimana yang bersangkutan adalah pasien
tidak mampu (Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM:
461/136/LS/V/2020 tanggal 21 Mei 2020.
Sumbawa Besar, 21 Mei 2020

NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/420/PEL-RSUD /IV/2021

NIP : 197708022006041008
Jabatan : an. Direktur RSUD Sumbawa
Nama : DEA PUTRI ANANDA (168478)
TTL : Lombok, 08-09-2020
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 001 RW.006 Dusun Labuhan Bua Desa Pukat
Kecamatan Utan Kabupaten Sumbawa
April 2021 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM: 462/011/IV/2021
Tanggal 05 April 2021.
Sumbawa Besar,07 April 2021


NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / 47/PEL-RSUD /II/2021

NIP : 197708022006041008
Nama : BY. NY SUPIANI (166275)
TTL :Sumbawa, 10-02-2021
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW.005 Dusun Pungkit Loka A Desa Pungkit
Kecamatan Lopok Kabupaten Sumbawa
Februari 2021 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas namaSUPIANI Nomor Kartu
BPJS : 0001241770836, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi untuk mendapat
pertanggungan dari BPJSKesehatan selama di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa.
Demikiansurat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Sumbawa Besar, 15 Februari 2021


NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /II /2020

Nama : H. SARIP HIDAYAT, SKM, MPH
NIP : 19711114 199103 1 002
Pangkat/Golongan : Pembina (VI/a)
Nama : BY. NY. CIPANG (151334)
TTL : Sumbawa, 06 Maret 2020
Pekerjaan :-
Alamat : Pulau Sapuka RT.003 RW.002 Desa Sapuka
Kecamatan Liukang Tangaya Kab. Pangkajene dan Kepulauan
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejak tanggal
06 Maret 2020 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama CIPANG
Nomor Kartu BPJS : 0000931061441, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi untuk
mendapat pertanggungan dari BPJS Kesehatan selama di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah
Sumbawa.
Sumbawa, 07 Maret 2020


NIP. 19711114 199103 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD / XII /2020

NIP : 19711114 199103 1 002
Nama : RUSMAN HARIADI (163679)
TTL :Sejari, 15-05-1987
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW.009 Dusun Sejari Desa Plampang
Adalah benar telah berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejak tanggal 30
November 2020 dan akan dirujuk ke RSJ Mutiara Sukma, dimana yang bersangkutan adalah
pasien tidak mampu (Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor
SKTM: 460/129/XII/2020 tanggal 10 Desember 2020. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya
dapat diterbitkan rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut
di atas sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial.


NIP. 19711114 199103 1 002
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD / III /2020

NIP : 19711114 199103 1 002
Nama : ACHMAD (152106)
TTL : Labuhan Terata, 31-12-1953
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW.011 Dusun Labuhan Terata Desa Labuhan Kuris
Kecamatan Lape Kabupaten Sumbawa
Maret 2020 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM:
421.4/218/Ds.Lab.Kuris/III/2020 tanggal 11 Maret 2020. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya
di atas sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial .


NIP. 19711114 199103 1 002

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / 1225 /PEL-RSUD / XI /2021
NIP : 197708022006041008
Jabatan :Kepala Seksi Pelayanan Medis
Nama : MUHAMMAD RISYAD (176514)
Umur : Tangsel, 17-12-2009
Pekerjaan :-
Alamat : BTN Bukit Permai Blok L RT.003 RW.008 Kelurahan Seketeng
November 2021 sampai dengan 06 November 20211 dimana yang bersangkutan adalah Pasien
Terlantar.
Sumbawa Besar, 09 November 2021


NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /X /2020

NIP : 197708022006041008
Nama : NANA SUHARTI( 067444)

TTL :Serange, 08-08-1989
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW.004 Dusun Bekat Pungka Desa Poto
Kecamatan Moyo Hilir Kabupaten Sumbawa
Adalah benar telah berobat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejak tanggal
26September 2020 dan akan dirujuk ke RSJ Mutiara Sukma, dimana yang bersangkutan adalah
SKTM: 463.34/895/DS.PTX/2020 tanggal 06 Oktober 2020. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya
di atas sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial.
Sumbawa Besar,06 Oktober 2020


NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /IX/2020

NIP : 197708022006041008
Nama : APRILIA SUKMA PUTRI (160811)
TTL : Labangka, 11-04-2008
Pekerjaan :-
Alamat : RT 001 RW 001 Dusun Maju Jaya Desa Jaya Makmur
Kecamatan Labangka Kabupaten Sumbawa
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM: 401/968/SKTM.
JM/2020 tanggal 25 September 2020.Berkaitan dengan hal ini, Dinas Sosial Tidak Mengeluarkan
Surat Rekomendasi.
Sumbawa Besar,26 September 2020


NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ 735/PEL-RSUD /VI/2021

NIP : 197708022006041008
Nama : SYAHRIL (170761)
Pekerjaan :-
Alamat : RT.004 RW.001 Dusun Kaung Atas Desa Pulau Kaung
Kecamatan Buer Kabupaten Sumbawa
No. KTP : -5204206712150001
Juni 2021 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu (Surat
Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM: 463/577/VI/2021tanggal
22 Juni 2021.
Sumbawa Besar,23 Juni 2021


NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /IX/2020

NIP : 197708022006041008
Nama : ROSITA (147680)
Pekerjaan :-
Alamat : Karang Gudang RT 002 RW 010 Kelurahan Brang Biji
461/213/BBJ/IX/2020 tanggal 11 September 2020.Berkaitan dengan hal ini, Dinas Sosial Tidak
Mengeluarkan Surat Rekomendasi.


NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD / II /2020

Nama : DIDIK LUKMAN HAKIM, S.Farm.Apt
NIP : 19750521 1997031 006
Pangkat/Golongan : Penata Tk.I, (III/d)
Nama : HAERANI (149301)
TTL : Mapin Rea, 11-07-1980
Pekerjaan :-
Alamat : RT.009 RW.003 Desa Mapin Rea
Kecamatan Alas Barat Kabupaten Sumbawa.
Adalah benar telah dirawat di Rumah SakitUmumDaerahSumbawa sejak tanggal 5 Februari

2020 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu (Surat
Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan Nomor SKTM: 401/050/MR/II/2020
tanggal 5 Februari 2020. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi
dariDinas Sosial Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas sebagai kelengkapan
administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial .

Kasi. Penunjang Medis
DIDIK LUKMAN HAKIM, S.Farm.Apt

NIP. 197505211997031 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /VIII/2020

NIP : 197708022006041008
Nama : DARMINI (158187)
TTL : Kalampa, 03-12-1965
Pekerjaan :-
Alamat : RT.016 RW.008 Dusun Tiu Sangat Desa Labuhan Bontong
Kecamatan Tarano Kabupaten Sumbawa
Agustus 2020 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
461/012/VIII/02/2020 tanggal 03 Agustus 2020. Berkaitan dengan hal ini, Dinas Sosial Tidak
Mengeluarkan Surat Rekomendasi.
Sumbawa Besar,04 Agustus 2020


NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /IV/2020

NIP : 197708022006041008
Nama : SULIANTI (094025)

TTL : Alas, 07 November 1993
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW.003 Dusun Galung Desa Labuhan Alas
Kecamatan Alas Kabupaten Sumbawa
Maret 2020 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM: 474/40/V/2020
tanggal 28 Mei 2020.
Sumbawa Besar, 01 April 2020


NIP. 19770802 200604 1 008
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD / II /2020

NIP : 197505211997031 006
Pangkat/Golongan : Penata TK.I, (III/d)
Nama : BY. NY. JAMINA (149144)
TTL : Sumbawa, 19 Januari 2020
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 009 RW. 005 Dusun Labuhan Liang Desa Labuhan Jambu
Kecamatan Tarano Kabupaten Sumbawa.
17 Mei 2020 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama LENI MARLINA
Nomor: 0000842318919, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi untuk mendapat
pertanggungan dari BPJS Kesehatan selama di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa.


NIP. 197505211997031 006
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD / I /2020

NIP : 197505211997031 006
Pangkat/Golongan : PENATATK.I, (III/d)
Nama : BY. NY. NUR ASIAH (145956)
Pekerjaan :-
Alamat : RT.007 RW.003 Dusun Lekong Bawa Desa Lekong
03 Januari 2020 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama NUR ASIAH
Nomor BPJS: 0000842202371, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi untuk mendapat


NIP. 197505211997031 006
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUMBAWA

Jalan Garuda Nomor 5 Telp. 0371-21929 Fax. 0371-23974
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /VIII /2019

NIP : 19711114 199103 1 002
Nama : BY. NY. JULIANINGSIH (137247)
TTL :Sumbawa, 04 Agustus 2019
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 004 RW. 001 Dusun Parangka Desa Labuhan Bontong
Kecamatan Tarano Kabupaten Sumbawa
04 Agustus 2019 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBD atas Julianingsih Nomor:
0001241728784, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi untuk mendapat pertanggungan
dari BPJS Kesehatan selama di rawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa.
Demikiansurat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

NIP. 19711114 199103 1 002

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /VIII/2019

NIP : 19711114 199103 1 002
Nama : NURAINI (130773)
Umur :
Pekerjaan :-
Alamat : RT.003 RW.005 Kelurahan Seketeng
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawasejak tanggal
17 April 2019 sampai tanggal 22 April 2019dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu dan merupakan keluarga miskin di wilayah Seketeng yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu Suami dengan nomor SKTM: 474/44/IV/2019 tanggal 22 April
2019.
Sumbawa Besar, 22 April 2019


NIP. 19711114 199103 1 002

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD/ XI /2019

NIP : 197708022006041008
Nama : M. ANDIK IRWANSYAH (144560)
Pekerjaan : Kayawan Swasta
Alamat : Jl. Osap Sio RT. 003 RW. 011 Kelurahan Uma Sima
Kecamatan SumbAwa Kabupaten Sumbawa.
28 November 2019 sampai sekarangdimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
dan merupakan keluarga miskin di wilayah Seketeng yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan Tidak Mampu dengan nomor SKTM: 461/134/XI/2019 tanggal 30 November
2019.
Demikiansurat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya


NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ /PEL-RSUD /I/2020

NIP : 197708022006041008
Nama : YUNI SARA (146911)
TTL : Sumbawa, 14 Juni 1990
Pekerjaan :-
Alamat : RT.013 RW.006 Dusun Padak Desa Lekong
Januari 2020 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM: 401/979/LK/XII/
2019 tanggal 03 Januari 2020. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat diterbitkan
rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas sebagai
kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial .

NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ /PEL-RSUD /V/2020

NIP : 197708022006041008
Nama : BY. NY. FITRI FEBRIANY (154492)
TTL : Sumbawa, 17 Mei 2020
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. DR Cipto Gg Merpati RT.003 RW.001 Kelurahan Pekat
17 Mei 2020 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama FITRI FEBRIANY
Nomor: 0001057506211, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi untuk mendapat
Sumbawa Besar, 18 Mei 2020

NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009/ /PEL-RSUD /III/2019

NIP : 197708022006041008
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA TK.I, (III/b)
Nama : By. DELA MARLIANA (141834)
TTL : Sumbawa, 23 Agustus 2019
Pekerjaan :-
Alamat : RT.005 RW.002 Dusun Uma Buntar Desa Pelat
Kecamatan Unter Iwes Kabupaten Sumbawa
16 Oktober 2019 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM: 440.51/797/X/2019
tanggal 16 Oktober 2019. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi
dari Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas sebagai kelengkapan
Sumbawa Besar, 18 Oktober 2019

NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /XI/2019

NIP : 197708022006041008
Pangkat/Golongan : PENATA, (III/c)
Nama : EDI FAHRUDDIN (143654)
TTL : Lunyuk Ode, 15 Agustus 1972
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 002 RW. 003 Dusun Pelitamasa Desa Kelawis
Kecamatan Orong Telu Kabupaten Sumbawa
November 2019 sampai dengan saat ini, dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu (Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM:
474/130/PEM/xI/2019 tanggal 08 November 2019. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat
diterbitkan rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut di
atas sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial.
Sumbawa Besar, 15 Nopember 2019


NIP. 19770802 200604 1 008

SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /VIII /2019

NIP : 19711114 199103 1 002
Nama : ABDUL MUIS (135164)
TTL : Labuhan Sumbawa, 31 Desember 1983
Pekerjaan- :-
Alamat : RT. 001 RW. 002 Dusun Kauman Desa Labuhan Sumbawa
Agustus 2019 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
461/435/LS/VIII/2019 tanggal 30 Juli 2019. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat
atas sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial .


Pembina, IV/a
NIP. 19711114 199103 1 002

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / / PEL-RSUD/VI/2019

Nama : HARDIANSYAH, Amd. Kep
NIP : 197708022006041008
Pangkat/Golongan : PENATA MUDA TK.I, (III/b)
Nama : INDRA MAULANA (036808)
TTL : Sumbawa, 10 September 2008
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 003 RW. 001 Dusun Labuhan Aji Desa Labuhan Aji
Juni 2019 dan akan dirujuk ke RSJ Mutiara Sukma, dimana yang bersangkutan adalah pasien
tidak mampu (Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM:
461/209/LA/VI/2019 tanggal 13 Juni 2019. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat
atas sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial.
Sumbawa Besar, 14 Juni 2019


NIP. 19770802 200604 1 008

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /VIII/2019

NIP : 197708022006041008
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I, (III/b)
Nama : ARDI SUKSESI LESTIAN (140147)
TTL : Loteng, 08 Juli 1991
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 002 RW. 002 Dusun Tarusa Atas Desa Tarusa
Kecamatan Buer Kabupaten Sumbawa
September 2019 dan akan dirujuk ke RSJ Mutiara Sukma, dimana yang bersangkutan adalah
SKTM: 14.2/44/VIII/2019. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi
administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial.

NIP. 19770802 200604 1 008

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / 320 /PEL-RSUD /II /2019

NIP : 19711114 199103 1 002
Nama : AHMAD DJAMBE (126780)
TTL : Jompong, 12-11-1959
Pekerjaan :-
Alamat : RT.001 RW.009 Dusun Jompong Desa Muer
Februari 2019 sampai dengan saat inidimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Dengan nomor SKTM: 441./1710/II/2019
tanggal 15 Februari 2019. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi


Pembina, IV/a
NIP. 19711114 199103 1 002
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /V/2018

Nama : JONI SARJAN,SST
NIP : 19760730 199803 1 002
Pangkat/Golongan : Penata TK. I (III/d)
Nama :HADIJAH
TTL : Malili, 05 Agustus 1958
Pekerjaan : -
Alamat :RT.001 RW.002 Desa Berare Kec. Moyo Hilir Kab. Sumbawa
25April 2018 sampai sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu (Surat
Keterangan perawatan dan SKTM terlampir). Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat
diterbitkan rekomendasi dariDinas Sosial Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas
sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial .
Sumbawa Besar,11 Mei 2018

An. Kepala Bidang Pelayanan
JONI SARJAN, SST

Penata Tk.I, III/d
NIP. 19760730 199803 1 002
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /II/2019

NIP : 19711114 199103 1 002
Pangkat/Golongan : PEMBINA (VI/a)
Jabatan : Kepala Bidang Pelayanan
Nama : BY.Ny. ROSTIANA (126740)
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 001 RW.001 Dusun Sampar Kuang Rea Desa Batu Rotok
Kecamaan Batulanteh Kabupaten Sumbawa
Juni 2018 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama ROSTIANA Nomor


NIP. 19711114 199103 1 002
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /X/2017

Nama : JANNATULFALA, S.AP
NIP : 19640719 198503 2 003
Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha
Dengan ini menyatakan bahwa: `
Nama : SISKA OKTA DWI VIANA
TTL : Plampang, 18 Oktober 2001
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 003 Rw. 006 Dusun Karya Mulya Desa Plampang Kecamatan
Plampang
Oktober 2017 sampai dengan saat ini, dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir).Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat
atas.
Demikian surat ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

An. Direktur RSUD Sumbawa
Kepala Bagian Tata Usaha
JANNATULFALA, S.AP
NIP. 19640719 198503 2 003
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD / I / 2020

Nama : HARDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP : 19770802 200604 1 008
Pangkat/Golongan : Penata TK. III/b
Nama : BY. NY. BAIQ RUSMIN (146797)
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 002 RW. 003 Dusun Maris Gama Desa Jaya Makmur
Kecamatan Labangka Kabupaten Sumbawa
Januari 2020 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama BAIQ RUSMIN Nomor

Kepala Seksi Pelayanan Medis
HARDIANSYAH, A.Md
NIP. 19770802 200604 1 008
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /VII/2018

Nama : HARDIANSYAH, A.Md.Kep
NIP : 19770802 200604 1 008
Pangkat/Golongan : Penata TK. III/b
Nama : A.AZIZ TAHAMI/114386
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 001RW.004Dusun Mama Desa Mama
Kecamatan Lopok Kabupaten Sumbawa
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejak tanggal 22Juli
2018 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu (Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir) dengan nomor :
478.1/482/VII/2018 tanggal 23 Juli 2018 Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat diterbitkan
rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas sebagai
kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial.

Sumbawa Besar,23 Juli 2018
An. Direktur Rumah Sakit
HARDIANSYAH, A.Md
NIP. 19770802 200604 1 008

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /RSUD / I/2018

Nama : H. MANSUR. SKM
NIP : 19620712 1986031 033
Pangkat/Golongan : Pembina IV/a
Nama : SUMIATI
Ttl : Utan, 15 Juni 1983
Pekerjaan : -
Alamat :RT. 001 RW.010 Dusun Perung Desa Motong Kec.Utan Kab.
Sumbawa
26Januari 2018 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien terlantar
(tidak memiliki identitas dan keluarga) . Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat diterbitkan
rekomendasi dari Dinas Kesehatan untuk dilanjutkan ke Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa
terhadap pasien tersebut di atas.
Sumbawa Besar,28 Januari2018

H. MANSUR. SKM
NIP. 19620712 198603 1 033

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /RSUD/II /2018

Nama : JONI SARJAN, SST
NIP : 19760730 199803 1 002
Pangkat/Golongan : Penata TK. I, III/d
Nama : BY. DINI PUTRI WAHYUNI
TTL : Sumbawa, 05 Februari 2018
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 001RW.004 Desa Samapuin Kec.Sumbawa Kab. Sumbawa
Februari2018 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama SRI WAHYUNINomor
Sumbawa Besar,07 Februari2018

JONI SARJAN, S.ST

NIP. 19760730 199803 1 002
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /RSUD /IV/ 2017

Nama : JONI SARJAN, S.ST
NIP : 19760730 199803 1 002
Nama : BY. MUHAMMAD AARON RAJAK
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 002RW.002Desa Penyaring Kec.Moyo Utara Kab. Sumbawa
Januari 2018 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama Nurul Handayani
Nomor 0000843298975, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi akan dimasukkan dalam
kuota penerima Kartu Indonesia SehatAPBN dari Dinas Kesehatan dan Dinas Sosial
Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut diatas sebagai kelengkapan administrasi untuk
Sumbawa.

JONI SARJAN, S.ST

NIP. 19760730 199803 1 002
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /RSUD /X/ 2017

NIP : 19760730 199803 1 002
Nama : BY. YUNI ANINGRUM
TTL : Banyuwangi, 04 Juni 1982
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 001 RW.004 Jalan Bay Pas Temere Desa Pungka Kecamatan
Unter Iwes
Oktober 2017 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama YUNI ANINGRUM
Sumbawa.

JONI SARJAN, S.ST

NIP. 19760730 199803 1 002
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /RSUD /II/ 2017

NIP : 19760730 199803 1 002
Nama : BY. FATMAH
Umur : 1 Hari
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 002 RW. 012 Dusun Kali Baru Desa Labuhan Sumbawa
Kecamatan Labuhan Badas
Februari 2017 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu JAMKESMAS APBN atas nama MIRNAWATI
Sumbawa.

JONI SARJAN, S.ST

NIP. 19760730 199803 1 002
KABUPATEN SUMBAWA
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /III/ 2017

Nama : M. AGOES WITJAKSONO, SKM
NIP : 19650825 199001 1 003
Nama : I KETUT INTARAN
Umur : 01-10-1954
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 001 RW. 003 Dusun Empan Desa Labuhan Badas Kecamatan
Labuhan Badas Kabupaten Sumbawa
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejakPada tanggal
09April2017 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan Perawatan dan SKTM terlampir). Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat
atas sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapatkan dana bantuan sosial.Berkaitan
dengan hal tersebut mohon agar pasien tersebut diatas dapat dimasukan dalam kuota
penerima Kartu Indonesia Sehat APBD.
Sumbawa Besar,10April2017
M. AGOES WITJAKSONO, SKM

NIP. 19650825 199001 1 003
KABUPATEN SUMBAWA
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /IX/ 2017

Nama : M. AGOES WITJAKSONO, SKM
NIP : 19650825 199001 1 003
Nama : BY. SETIAWAN (NY. SALMIATI)
TTL : Sumbawa, 03 September 2017
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 003 RW.002 Dusun Banda Desa Banda Kecamatan Tarano
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejakPada tanggal
03 September 2017 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu (Surat Keterangan Perawatan dan SKTM terlampir). Berkaitan hal tersebut, maka
kiranya dapat diterbitkan rekomendasi dari Dinas Kesehatan dan Dinas Sosial Kabupaten
Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas sebagai kelengkapan administrasi untuk
mendapatkan dana bantuan sosial.Berkaitan dengan hal tersebut mohon agar pasien tersebut
diatas dapat dimasukan dalam kuota penerima Kartu Indonesia Sehat APBD.

M. AGOES WITJAKSONO, SKM

NIP. 19650825 199001 1 003

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /RSUD /VI/ 2017
Nama : MULAWARMAN, S.IP
NIP : 19650610 198803 1 025
Pangkat/Golongan : Penata III/c
Jabatan : Kepala Seksi Penunjang Medis
Nama : BY. YANDI SAPUTRA
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 002 RW. 003 Dusun Maman Kecamatan moyo Hulu
Mei 2017 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
karena orang tua pasien tersebut memiliki kartu KIS APBN atas nama HARIANTI Nomor
000105758127, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi akan dimasukkan dalam kuota
penerima Kartu Indonesia SehatAPBN dari Dinas Kesehatan dan Dinas Sosial Kabupaten
Sumbawa terhadap pasien tersebut diatas sebagai kelengkapan administrasi untuk mendapat
Sumbawa Besar, 19 Juni 2017

Kepala Seksi Penunjang Medis
MULAWARMAN, S.IP
NIP. 19650610 198803 1 025
KABUPATEN SUMBAWA
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /RSUD /VIII/ 2017

NIP : 19650610 198803 1 025
Nama : JUSMAWATI
TTL : Musuk, 02 Juni 1986
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 002 Rw. 002 Dusun Musuk Desa Tangkampulit Kecamatan
Batulanteh
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa sejak tanggal08
Agustus 2017 sampai dengan saat ini, dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu
(Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir).Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat
atas.
Sumbawa Besar,09 Agustus 2017

MULAWARMAN, S.IP
NIP. 19650610 198803 1 025
KABUPATEN SUMBAWA
Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /IX/2017

NIP : 19650610 198803 1 025
Nama : DAHNI RAHMATULLAH
TTL : Alas, 14 Januari 2000
Pekerjaan :-
Alamat : RT. 002 RW.004 Desa Luar Kecamatan Alas
September 2017 sampai dengan sekarang dimana yang bersangkutan adalah pasien tidak
mampu (Surat Keterangan perawatan dan SKTM terlampir).Berkaitan hal tersebut, maka
kiranya dapat diterbitkan rekomendasi dari Dinas Kesehatan dan dilanjutkan ke Dinas Sosial
Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas. Berkaitan dengan hal tersebut mohon
agar pasien tersebut diatas dapat dimasukan dalam kuota penerima Kartu Indonesia Sehat
APBD.

A. Kepala Bidang Pelayanan
MULAWARMAN, S.IP
NIP. 19650610 198803 1 025

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 //PEL-RSUD /I/ 2017

Nama : dr. SELVI
NIP : 19762210 200312 2 007
Pangkat/Golongan : Pembina IV/b
Nama : AMIRAH
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Dusun Rinding Desa Ranan Kecamatan Ropang
Desember 2016 sampai dengan tanggal21 Desember 2016, dimana yang bersangkutan adalah
pasien tidak mampu dan terlantar karena tidak memiliki Nomor Induk Kependudukan (NIK).
Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat diterbitkan rekomendasi dari Dinas Kesehatan
untuk dilanjutkan ke Dinas Sosial Kabupaten Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas.
Sumbawa Besar, 03Januari 2017

dr. S E L V I
NIP. 19762210 200312 2 007

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN
Nomor : 009 / /PEL-RSUD /VII/ 2016

Nama : dr. PUTU PURNAMA SUARDJAYA
NIP : 19730218 200212 1 006
Pangkat/Golongan : Penata TK. I (III/d)
Nama : SUPIATI
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : RT. 001 RW. 003 Dusun Pengadang B Desa Sepukur Kecamatan
Lantung
Adalah benar telah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah Sumbawa tanggal 11 Juli
2016 pada jam 01.30 wita dan meninggal dunia pada jam 05.00 wita pada tanggal 11 Juli 2016
yang bersangkutan adalah pasien tidak mampu. Berkaitan hal tersebut, maka kiranya dapat
diterbitkan rekomendasi dari Dinas Kesehatan untuk dilanjutkan ke Dinas Sosial Kabupaten
Sumbawa terhadap pasien tersebut di atas.

dr. PUTU PURNAMA SUARDJAYA

Penata Tk.I, III/d
NIP. 19730218 200212 1 006

Sumbawa Besar
SURAT KETERANGAN FORMALIN JENAZAH

Nomor : 821/ / /RSUD/20
Kami meneragkan bawah :
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
3. Umur : Tahun
4. Alamat Tempat Tinggal :
5. Kelurahan/Desa :
6. Kecamatan :
7. Kabupaten/Kodya :
8. Nomor Kartu Penduduk :
9. Waktu Meninggal : Wita
10. Tempat Meninggal : Rumah Sakit Umum Sumbawa
11. Tanggal Meninggal :

12. Sebab Kematian :
Bahwa telah dilakukan pemberian formalin kepada jenazah sebanyak ………………

Liter
Sumbawa Besar, 20
Dokter Yang Memeriksa
________________________
NIP. Eskfhsfhsefeafgsajigfusagfu
sgfs

Surat Rekomendasi Pasien Bansos Dinsos

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Rekomendasi Pasien Bansos Dinsos

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 04 Oktober2021

HARDIANSYAH, A.Md. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 29 Desember 2021

dr. H. YOGI PRATAMA MUSTARAM, MMR

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 28 Desember 2021

dr. H. YOGI PRATAMA MUSTARAM, MMR

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Sumbawa Besar, 05 November 2022

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Sumbawa Besar, 26 Maret 2020

Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2020 Kepada

an. Direktur RSUD Sumbawa

H. SARIP HIDAYAT, SKM, MPH

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Sumbawa Besar,18 Mei 2021

Nomor : // RSUD / V/ 2021 Kepada

an. Direktur RSUD Sumbawa

HARDIANSYAH, A.Md. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 18 Oktober 2021

HARDIANSYAH, A.Md. Kep

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 14 Juli 2019

dr. DEDE HASAN BASRI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 10 Desember 2020

dr. DEDE HASAN BASRI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 09 Januari 2020

dr. DEDE HASAN BASRI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Nama : JAMILAH (152159)

Sumbawa Besar, 19 Maret 2020

dr. DEDE HASAN BASRI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

2. Nama : EVA FEBRIYANTI (024833)

Sumbawa Besar, 18 Agustus 2020

dr. DEDE HASAN BASRI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

HARDIANSYAH, A.Md. Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

HARDIANSYAH, A.Md. Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar,07 April 2021

HARDIANSYAH, A.Md. Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Sumbawa Besar, 15 Februari 2021

HARDIANSYAH, A.Md. Kep

Yang bertanda tangan di bawah ini :