PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BLUD UPTD PUSKESMAS POMALAA

Jl. Protokol No. 01 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Nomor : 445 / 730

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah
NIP : 19820102 201001 2 022
Jabatan : Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Pomalaa
Nama Instansi : BLUD UPTD Puskesmas Pomalaa

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : Nur Hikma Febriandari, A.Md. Keb
Tempat / Tamggal Lahir : Kendari, 07 Februari 1996
Alamat : Dusun II Pioner, Desa Watalara, Kec. Baula, Kab.Kolaka
Nomor STR : 29 02 5 2 2 23-4773384
STR berlaku sampai dengan : 07 Februari 2028

Untuk Bekerja Sebagai Tenaga Bidan Pada :

Nama Sarana : RSIA Budi Medika
Alamat Sarana : Jl. Pramuka No. 113 Kel. Lamokato, Kab.Kolaka
Hari : Senin – Minggu
- Jam : Sift I : 08.00 - 14.00 WITA
Sift II : 15.00 - 21.00 WITA
Sift III : 22.00 - 08.00 WITA

Demikian surat persetujuan ini dibuat sebenarnya dengan ketentuan bahwa yang
bersangkutan tidak mengabaikan tugas pokok sebagai Bidan Honorer pada : BLUD UPTD
Puskesmas Pomalaa.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP Bidan.
Pomalaa, 21 Agustus 2023
Yang Membuat Persetujuan,

dr. Alriyani Hamzah

NIP. 19820102 201001 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah
NIP : 19820102 201001 2 022
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Selvi, S.Tr.Keb
NIP : 19900120 201705 2 003
TTL : Buangin, 20 Januari 1990
Pendidikan : D-IV Kebidanan
Alamat : Komp. Pasar, Dawi-Dawi

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan Keputusan

Bupati Kolaka No. 824.3/122/5-02/VII/2022 mulai tanggal 01 Juni 2022 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 22 November 2022

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr.Alriyani Hamzah
NIP. 19820102 201001 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah
NIP : 19820102 201001 2 022
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sani, S.Tr.Keb
NIP : 19710126 198912 2 001
TTL : Pomalaa, 26 Januari 1971
Pendidikan : D-IV Kebidanan
Alamat : Jl. Kapten Tendean No. 03

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan Keputusan

Bupati Kolaka No. 820/121/III/1998 mulai tanggal 02 Maret 1998 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 02 Maret 2023

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr.Alriyani Hamzah
NIP. 19820102 201001 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT KETERANGAN BEBAS ASET

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H.Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Pangkat/Gol : Pembina Gol.IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ety Tangke Datu,S.Si
NIP : 19830330 200903 2 010
Pangkat/Gol : Penata Gol.III/c
Jabatan : Pengelola Kefarmasian

Bahwa yang bersangkutan tidak ada keterkaitan dengan pemilikan aset-aset Dinas
Kesehatan Kabupaten Kolaka.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .

Pomalaa, 26 Juli 2021

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr.H.Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah
NIP : 19820102 201001 2 022
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Khairul Ana,AMKL
NIP : 19790925 200903 2 001
TTL : Pidie,25 September 1979
Pendidikan : D-III Kesling
Alamat : Btn huko-huko indah no 16C,Desa Huko-huko

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan Keputusan

Bupati Kolaka No. 824.2/547/5-02/VIII/2021 mulai tanggal 23 Agustus 2021 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 10 November 2021

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr.Alriyani Hamzah
NIP. 19820102 201001 2 022
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Kel.Dawi-Dawi Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / 798

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurwahida,AMK
TTL : Majene,10 Januari 1982
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : Desa Baula Kecamatan Baula Kab.Kolaka

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka mulai tanggal 16 November 2005
sampai dengan 16 Desember 2015.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 17 Desember 2015

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr.Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Kel.Dawi-Dawi Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 445 / 799

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Nurwahida,AMK
TTL : Majene,10 Januari 1982
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : Desa Baula Kecamatan Baula Kab.Kolaka

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka mulai tanggal 16 November 2005
sampai dengan 16 Desember 2015 dan dialih tugaskan ke Puskesmas Baula sesuai permintaan
yang bersangkutan dengan alasan mengikuti suami.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 17 Desember 2015

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr.Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Dawi-Dawi Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sumiati. A.Md.Keb
TTL : Pomalaa, 21 Mei 1989
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Jl. Veteran No. 26, Dawi-Dawi

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 188.45/174/2017 mulai tanggal
29 Mei 2017 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 08 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA
PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Dawi-Dawi Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sumiati. A.Md.Keb
TTL : Pomalaa, 21 Mei 1989
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Jl. Veteran No. 26, Dawi-Dawi

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 188.45/174/2017 mulai tanggal
29 Mei 2017 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 08 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Dawi-Dawi Kec. Pomalaa
 SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Asriany N, A.Md.Keb
TTL : Pomalaa, 11 April 1989
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Jl. Ekonomi No.81, Dawi-Dawi

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan Nota

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 800/639 mulai tanggal 06 Maret
2014 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 08 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Dawi-Dawi Kec. Pomalaa
 SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mayang Mega Sari, A.Md.Keb
TTL : Pelambua, 25 Februari 1990
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Jl. Poros Kolaka-Pomalaa, Desa Pesouha

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan Nota

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 800/1314 mulai tanggal 04
Oktober 2013 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 08 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Dawi-Dawi Kec. Pomalaa
 SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 445 /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Anggry Dian Permatasari, A.Md.Keb
TTL : Ternate, 05 Agustus 1990
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Kel. Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 188.45/174/2017 mulai tanggal
29 Mei 2017 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 08 Agustus 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Dawi-Dawi Kec. Pomalaa
 SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS
Nomor : 445 / 190

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Trisna, A.Md.Kep
TTL : Sopura, 25 Januari 1990
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : Desa Sopura, Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 800/539 mulai tanggal 01 April
2015 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 30 Oktober 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA
JLN. PROTOKOL NO. 24 Dawi-Dawi Kec. Pomalaa

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 270

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Intan, A.Md.Keb
TTL : Pomalaa, 08 Maret 1992
Pendidikan : D-III Kebidanan
Alamat : Jl. Pulau Kukusan No. 31, Kel. Pomalaa, Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 445/204 mulai tanggal 01
Oktober 2016 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 14 Desember 2017

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 173

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rasniawati, AMKG
TTL : Kendari, 22 Maret 1979
Pendidikan : D-III Keperawatan Gigi
Alamat : Jl. Pahlawan, Kolaka

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 821.12/613 mulai tanggal 01
Oktober 2012 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, Agustus 2018

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 057
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sulfiani Kahar, S.Si
TTL : Leworeng, 07 Mei 1985
Pendidikan : S1 Analis
Alamat : Jl. Mangga No. 9

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 821.12/613 mulai tanggal 01
Februari 2005 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 23 Januari 2019

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 650

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Asriani
TTL : Towua, 01 Februari 1989
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Dusun 1 Towua,Desa Towua Kec wundulako

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 800/1273 mulai tanggal 14 Juni
2012 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 11 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 648

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ni Made Puteri Sriwidari, AMK
TTL : Pomalaa, 01 Februari 1979
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Jl. Bauksit No. 39 Kel. Kumoro Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 820/451/IV/2006 mulai tanggal
11 April 2006 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 11 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 660

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Masrina, AMK
TTL : Pomalaa, 6 September 1988
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Dusun 1 Desa Huko-Huko, Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 820/860//2010 mulai tanggal 18
Februari 2010 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 11 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 668

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Desriany, AMK
TTL : Huko-Huko, 09 Mei 1987
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Dusun 1 Desa Huko-Huko, Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 820/248/1/2009 mulai tanggal
03 Januari 2009 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 12 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 669

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yeni, A.Md.Keb
TTL : Pomalaa, 13 Mei 1990
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Dusun III Kayu Angin Desa Oneeha, Kec, Tanggetada

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 800/1308 mulai tanggal 04
Oktober 2013 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 12 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 670

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Irawati Asdar, AMK
TTL : Pulo Maniang, 16 Maret 1984
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Pintu Selatan Lrong Akper Kel. Tahoa Kec. Kolaka

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 820/1223/VII/2007 mulai
tanggal 10 Juli 2007 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 12 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 673

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : yulianti,Amd.keb
TTL : Dawi-Dawi, 07 agustus 1991
Pendidikan : DIII Kebidanan
Alamat : Jl. Pelabuhan no 29,kel dawi-dawi kec.pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 800/61 mulai tanggal 15
Oktober 2013 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 14 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 675

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Andriani, S.Tr.Keb
TTL : Pomalaa,23 Juni 1980
Pendidikan : DIV kebidanan
Alamat : Jl. Ekonomi Desa Pesouha Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kolaka No. 820/131/X/2007 mulai tanggal
10 Oktober 2007 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 14 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 676

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Saptiyanti Sampetua, S.Tr.Keb
TTL : Lapajung - Soppeng, 05 April 1980
Pendidikan : DIV kebidanan
Alamat : Jl. Pulau Kukusan No. 21 Kompleks antam Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Bupati Kolaka No. 824.3/55/2019 mulai tanggal 04 Maret 2019 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 14 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 676

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Saptiyanti Sampetua, S.Tr.Keb
TTL : Lapajung - Soppeng, 05 April 1980
Pendidikan : DIV kebidanan
Alamat : Jl. Pulau Kukusan No. 21 Kompleks antam Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Bupati Kolaka No. 824.3/55/2019 mulai tanggal 04 Maret 2019 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 14 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 679

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rosmiati P, S.Tr.Keb
TTL : Pomalaa, 25 Maret 1978
Pendidikan : DIV kebidanan
Alamat : Jl. Mayjend Sutoyo No.17 Kel. Pomalaa. Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Bupati Kolaka No. 824/160 mulai tanggal 01 Mei 2013 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 14 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 681

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Yuni Lestari Rigasa, A.Md.Keb
TTL : Huko-Huko, 14 Juni 1999
Pendidikan : DIII kebidanan
Alamat : Desa Huko-Huko Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa Mulai tanggal 13

Januari 2020 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 14 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 037

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Salma.P, A.Md.Keb
TTL : Pomalaa, 14 Februari 1991
Pendidikan : DIII kebidanan
Alamat : Jl. Pelabuhan Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Kepala Dinas Kab. Kolaka No. 800/1312 mulai tanggal 04 Oktober 2013 sampai
dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 26 Januari 2021

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

 Nomor : 445 / 038

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Pangkat/Golongan : Pembina Gol. IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menyatakan bahwa :

Tempat
No Nama Pendidikan Kriteria
Tugas/Desa/Kel.

1 Yeni, A.Md.Keb DIII Kebidanan Oko-Oko Biasa

2 Salma. P, A.Md.Keb DIII Kebidanan Sopura Biasa
3 Yunita Sari, AMK DIII Perawat Oko-Oko Biasa
4 Mayang Megasari, A.Md.Keb DIII Kebidanan Pesouha Biasa
5 Desriani, AMK DIII Perawat Tambea Biasa
6 Irawati Asdar, AMK DIII Perawat Huko-Huko Biasa
7 Ni Made Puteri Sriwidari, AMK DIII Perawat Sopura Biasa

Nama-Nama yang disebutkan dalam daftar di atas benar-benar masih aktif melaksanakan
tugas sebagai tenaga pendayagunaan kesehatan pada desa/kel. dan puskesmas di wilayah
kecamatan pomalaa sampai dengan sekarang.
Demikian surat pernyataan aktif melaksanakan tugas ini dibuat dengan sesungguhnya
untuk dapat dipergunakan semestinya.

Pomalaa, 26 Januari 2021

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. H. Kamrullah
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / 107
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Pangkat/Golongan : Pembina Go. IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Fransiska Bare, S.Kep. Ns
TTL : Pomalaa, 2 Februari 1971
Pendidikan : S1 Ners
Alamat : Dusun III Desa Huko-Huko Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Bupati Kolaka No. 824.3/55/2019 mulai tanggal 04 Maret 2019 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 27 Februari 2021

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Pembina Gol.IV/a
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / 108
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Pangkat/Golongan : Pembina Gol. IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kritina Komma, AMK
TTL : Makale, 12 Desember 1985
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Jl. Bauksit No. 36 Kel. Kumoro Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Bupati Kolaka No. 824.3/55/2019 mulai tanggal 04 Maret 2019 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 27 Februari 2021

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Pembina Gol.IV/a
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / 109
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Pangkat/Golongan : Pembina Gol. IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Suriani, AMK
TTL : Olo-Oloho, 13 April 1976
Pendidikan : DIII Keperawatan
Alamat : Jl. Protokol Kel. Tonggoni Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan SK

Penugasan dari Bupati Kolaka No. 824.3/55/2019 mulai tanggal 04 Maret 2019 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 27 Februari 2021

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Pembina Gol.IV/a
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 94562

Pomalaa,10 November 2021

No : 445/610
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Balasan Surat Permohonana Kesediaan Sebagai Tempat Praktik
Kerja Profesi Apoteker (PKPA)

Kepada Yth,
FAKUILTAS FARMASI USD
Cq,Dekan Fakultas Farmasi USD
Kampus III Paingan Maguwoharjo,Sleman Yogyakarta

Dengan Hormat
Menindak lanjuti surat yang masuk ke Puskesmas Pomalaa Tanggal 01 November 2021
Nomor :440/2802,Perihal: Izin Praktek Kerja Profesi Apoteker (PKPA),maka dengan ini kami
memberikan persyaratan yang harus di penuhi serta jumlah biaya untuk pelaksanaan PKPA
tersebut.Adapun Persyaratan Yang dimaksud:
1.Surat Pengantar dari Dinas Kesehatan Kab,Kolaka Nomor:440/2802,Perihal:Izin
Praktik Kerja Profesi Apoteker (PKPA) atas nama Ignasensia Vikratania Sado
2.Format Absensi
3.Format Penilaian mahasiswa PKPA di saran UPTD Puskesmas Pomalaa
4.Berkas Lain yang diperlukan mahasiswa PKPA

Adapun jumlah besaran biaya yang di maksud untuk pelaksanaan PKPA tersebut di sesuaikan
dengan jumlah besaran biaya di sarana milik Pemerintah sesuai Perda
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Alriyani Hamzah

NIP. 19820102 201001 2 022

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / 775
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Kamrullah
NIP : 19750703 200604 1 020
Pangkat/Golongan : Pembina Gol. IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Mery Andriani Emping, S.Kep., Ns
TTL : Pomalaa, 30 Maret 1994
Pendidikan : S1 + Profesi Keperawatan
Alamat : Desa Pesouha Kec. Pomalaa

Benar yang bersangkutan telah mengabdi di Puskesmas Pomalaa berdasarkan Nota

Penugasan dari Kepala Puskesmas No. 445/092 mulai tanggal 25 Mei 2018 sampai dengan
sekarang.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pomalaa, 31 Desember 2020

Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Pembina Gol.IV/a
NIP. 19750703 200604 1 020

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BLUD PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT PERSETUJUAN PEMIMPIN

Nomor : 445 / 727

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah
NIP : 19820102 201001 2 022
Jabatan : Kepala BLUD Puskesmas Pomalaa
 Nama Instansi : BLUD Puskesmas Pomalaa

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : Sugianti Mansur, A.Md. Keb
Tempat / Tgl Lahir : Pomalaa, 05 November 1995
Alamat : Jl. Mangga, Kel. Tonggoni, Kec.Pomalaa, Kab.Kolaka
Nomor STR : 29 02 5 2 2 23-4608528
STR berlaku sampai dengan : 5 November 2028

Untuk Bekerja Sebagai Tenaga Bidan Pada :

Nama Sarana : Klinik Robusta Farma
Alamat Sarana : Jl. Protokol, Kel.Dawi-Dawi, Kec.Pomalaa, Kab.Kolaka
Jam s/d Hari : Senin – Sabtu / 15.00 – 21.30 WITA

Demikian surat persetujuan ini dibuat sebenarnya dengan ketentuan bahwa yang
bersangkutan tidak mengabaikan tugas pokok sebagai Bidan Honorer pada : BLUD Puskesmas
Pomalaa.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan
SIP Bidan.

Pomalaa, 16 Agustus 2023

Yang Membuat Persetujuan,

dr. Alriyani Hamzah

NIP. 19820102 201001 2 022

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

BLUD UPTD PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No. 01 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Nomor : 445 / 735

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Alriyani Hamzah
NIP : 19820102 201001 2 022
Jabatan : Pimpinan BLUD UPTD Puskesmas Pomalaa
Nama Instansi : BLUD UPTD Puskesmas Pomalaa

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama : Silna Devianty, A.Md. Keb
Tempat / Tamggal Lahir : Pomalaa, 31 Agustus 1995
Alamat : Jl. Jend. Sudirman No. 45 Kel. Pomalaa, Kec. Pomalaa
Kab.Kolaka
Nomor STR : 29 02 5 2 2 23-4773390
STR berlaku sampai dengan : 31 Agustus 2028

Untuk Bekerja Sebagai Tenaga Bidan Pada :

Nama Sarana : RSIA Budi Medika
Alamat Sarana : Jl. Pramuka No. 113 Kel. Lamokato, Kab.Kolaka
Hari : Senin – Minggu
- Jam : Sift I : 08.00 - 14.00 WITA
Sift II : 15.00 - 21.00 WITA
Sift III : 22.00 - 08.00 WITA

Demikian surat persetujuan ini dibuat sebenarnya dengan ketentuan bahwa yang
bersangkutan tidak mengabaikan tugas pokok sebagai Bidan Honorer pada : BLUD UPTD
Puskesmas Pomalaa.
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan SIP Bidan.
Pomalaa, 22 Agustus 2023
Yang Membuat Persetujuan,

dr. Alriyani Hamzah

NIP. 19820102 201001 2 022