PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

PUSKESMAS POMALAA DINAS KESEHATAN
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
PUSKESMAS POMALAA
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562
SURAT KETERANGAN SAKIT
No. / SKS / PKMP / / 20 SURAT KETERANGAN SAKIT
No. / SKS / PKMP / / 20
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Pomalaa,
Kec.Pomalaa menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Pomalaa,
Nama : ................................................................................. Kec.Pomalaa menerangkan bahwa :
Umur : ................................................................................. Nama : .................................................................................
Alamat : ................................................................................. Umur : .................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................. Alamat : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Telah saya periksa kesehatannya dan ternyata yang bersangkutan perlu istirahat
selama .............................(...................) hari terhitung mulai Telah saya periksa kesehatannya dan ternyata yang bersangkutan perlu istirahat selama
tanggal........................................... sampai .............................(...................) hari terhitung mulai tanggal...........................................
dengan ................................................................................................................... sampai dengan ...................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,

Pomalaa, ....................2023 Pomalaa, .....................2023

Dokter Yang Memeriksa, Dokter Yang Memeriksa,
 PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562 Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT KETERANGAN RAWAT INAP SURAT KETERANGAN RAWAT INAP

No. / SKR / PKMP / / 20 No. / SKR / PKMP / / 20

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Pomalaa, Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Pomalaa,
Kec.Pomalaa menerangkan bahwa : Kec.Pomalaa menerangkan bahwa :
Nama : ................................................................................. Nama : .................................................................................
Umur : ................................................................................. Umur : .................................................................................
Alamat : ................................................................................. Alamat : .................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................. Pekerjaan : .................................................................................
Yang bersangkutan di atas telah di rawat inap di puskesmas Pomalaa pada
tanggal ........................... sampai dengan ......................Dengan Yang bersangkutan di atas telah di rawat inap di puskesmas Pomalaa pada
Diagnosa ........................... tanggal ........................... sampai dengan ......................Dengan
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, Diagnosa ...........................
Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya,
Pomalaa, ....................2022
Dokter Yang Memeriksa, Pomalaa, ....................2022
Dokter Yang Memeriksa,