PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU
Alamat : Br. Dinas Labuan Sari Tianyar Kode Pos (80853) Telf (0363)....

SURAT PERMOHONAN
Nomor : Kepada :
Perihal : Permohonan pemindahan Kapitasi Peserta Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
JKN PBI Pusat/Daerah Karangasem
Lampiran : 1. Peta Usulan Wilayah Kapitasi JKN PBI Di,
Tempat

Dengan Hormat
Berdasarkan hasil pertemuan Sosialisasi pemindahan Kapitasi Peserta JKN PBI Pusat/Daerah yang
dilangsungkan pada tanggal 31 Agustus 2017 dengan dihadiri oleh pihak kami/ RS Pratama, wakil dari
Puskesmas Kubu II, Klian Br.Dinas Labuan Sari Desa Tianyar Barat, Sekretaris Desa Tianyar Barat, Wakil
dari Kecamatan Kubu, Kabid Pelayanan Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem serta Kepala KALOK
BPJS Kabupaten Karangasem.

Bersama ini kami mengajukan / mengusulkan Peserta Kapitasi JKN PBI di wilayah sebagai berikut:
1. Bd. Tegal Sari 8. Bd. Samuh
2. Bd. Batu Meyeh 9. Bd. Kerta Buana
3. Bd. Bengklok 10.Bd. Pekurenan
4. Bd.Tirta Sari 11.Bd. Munti Gunung
5. Bd. Taman Sari 12. Bd. Munti Gunung Tengah
6. Bd. Buana Pule 13. Bd. Munti Gunung Kangin
7. Bd. Labuan Sari 14. Bd. Munti Gunung Kauh

Mengenai jumlah Kapitasi JKN PBI di masing-masing wilayah tersebut kami serahkan sepenuhnya kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem dan KALOK BPJS Kabupaten Karangasem untuk mengatur sesuai
dengan Peraturan yang berlaku.

Demikian surat kami, atas perhatian dan tindak lanjutnya kami ucapkan terima kasih

Kepala Rumah Sakit Pratama Kubu

dr. I Putu Suagama

NIP.19620908 198911 1 001

Tembusan:
1. KALOK BPJS Kabupaten Karangasem
2. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU
Alamat : Br. Dinas Labuan Sari Tianyar Kode Pos (80853) Telf (0363)....

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / / RS Pratama Kubu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkat dengan sebenarnya bahwa :
Nama : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Pada yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dan dinyatakan SEHAT. Surat keterangan
ini dipergunakan untuk...................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan dengan semestinya.

Tianyar , ....................................................
Dokter yang memeriksa
Tinggi badan : ............... cm
Berat badan : ............... kg
Tekanan darah : ............... mmHg
Mata : buta/tidak buta warna
( )

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU
Alamat : Br. Dinas Labuan Sari Tianyar Kode Pos (80853) Telf (0363)....

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : / / RS Pratama Kubu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkat dengan sebenarnya bahwa :
Nama : .......................................................................................
Jenis Kelamin : .......................................................................................
Umur : .......................................................................................
Pekerjaan : .......................................................................................
Alamat : .......................................................................................

Pada yang bersangkutan telah dilakukan pemeriksaan kesehatan, dan dinyatakan SEHAT. Surat keterangan
ini dipergunakan untuk...................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dipergunakan dengan semestinya.

Tianyar , ....................................................
Dokter yang memeriksa
Tinggi badan : ............... cm
Berat badan : ............... kg
Tekanan darah : ............... mmHg
Mata : buta/tidak buta warna
( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU
Alamat : Br. Dinas Labuan Sari Tianyar Kode Pos (80853) Telf (0363)....

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Umur/Jenis kelamin : ............................... tahun / L/P
Alamat : ..........................................................................................................

Dengan ini meyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN/PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa* ................................................................................
Yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri** / istri/ suami/ ayah/ ibu / anak saya dengan :
Nama : ..........................................................................................................
Umur/ Jenis kelamin : ............................... tahun/ L/P
Alamat : ..........................................................................................................
Bukti diri/ KTP : ..........................................................................................................
No. Rekam medis : ..........................................................................................................

Yang telah saya mengerti segala yang berhubungan dengan penyakit tersebut, serta tindakan medis yang akan dilakukan
dan kemungkinan pasca tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.
Demikian pernyataan/ persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Tianyar , ...............................
Saksi-saksi Dokter yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan/persetujuan

1
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2
Nama jelas

Catatan:
*isi dengan tindakan yang akan diberikan
**coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU
Alamat : Br. Dinas Labuan Sari Tianyar Kode Pos (80853) Telf (0363)....

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur / Jenis kelamin : tahun / laki/perempuan
Alamat :
Bukti diri / KTP :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan “PENOLAKAN” : terhadap diri saya sendiri*
/istri/ suami/ anak/ ayah dan ibu saya dengan :

Nama :
Umur / Jenis kelamin : tahun / laki/perempuan
Alamat :
Bukti diri / KTP :
No. Rekam Medis :

Saya juga telah menyatakan dengan sesungguhnyya dengan tanpa paksaan bahwa saya :
1. Telah diberikan informasi dan penjelassan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-
kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa
**

2. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang di berikan dokter
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjurkan dokter.

Demikian pernyataan penolakan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
Tianyar , ...............................
Saksi-saksi Dokter yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan/persetujuan

1
Nama jelas Nama jelas Nama jelas

2
Nama jelas

Catatan:
*isi dengan tindakan yang akan diberikan
**coret yang tidak perlu

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU
Alamat : Br. Dinas Labuan Sari Tianyar Kode Pos (80853) Telf (0363)....

PERSETUJUAN PEMBERIAN TINDAKAN MEDIS UMUM

RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti Diri/KTP/ SIM :
Adapun tindakan medik umum yang dijelasskan meliputi :

1. Mengobservasi Vital Sign

2. Melakukan pemeriksaan fisik

3. Memasang infus dan menggantikan cairan

4. Melakukan skin tes

5. Melakukan tindakan injeksi (IM,IV,SC,IC)

6. Pemasangan dan melepas Kateter

7. Pemberian O2

8. Pemberian Nebuleser

9. Perawatan Luka (WT/HT)

10. Melakukan pencukuran area operasi

11. Mengambil bahan Laboratorium

12. Melakukan Tindakan pengisapan lendir (suction)

13. Merekam Denyut Jantung (EKG)

14. Memberikan obat oral dan obat suppositoria

15. Pemaangan NGT

16. ..............................................................................................................

17. ..............................................................................................................
Saya sudah mendapatkan kesempatan bertanya dan saya sudah mengerti dan puas dengan penjelasan yang diberikan
sehubungan dengan pertanyaan-pertanyaan saya.

Terhadap diri saya/anak/Istri/Suami/Ayah/Ibu ........................................ saya dengan :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Dirawat di Ruang :
No. RM :

Pasien/Wali/Keluarga Pemberi Informasi

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT PRATAMA KUBU
Alamat : Br. Dinas Labuan Sari Tianyar Kode Pos (80853) Telf (0363)....

LABORATORIUM RSU PRATAMA KUBU

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur/Jenis Kelamin : Ruangan/Poliklinik :
Alamat : Diagnosis :

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
LED
Blood smear
(apusan darah tepi)
LE cell
Golongan darah ABO +
Rhesus (Rh)

HEMOSTASIS
Waktu perdarahan (BT)
Waktu pembekuan (CT)
PT
aPTT

ANEMIA
Jumlah Retikulosit
Ferritin
Serum Iron (Fe)
UIBC (unsaturated iron
binding capacity)

KIMIA KLINIK
Diabetes
Glukosa sewaktu (GDS)
Glukosa puasa
Glukosa 2 jam PP
Tes tolerasnsi glukosa
HbAlc

Profil Lipid
Kolesterol
Kolesterol HDL
Kolesterol LDL
Trigliserida

Fungsi Hati MIKROBIOLOGI &

Albumin PERASITOLOGI
Protein Total Preparat Gram
Bilirubin Total Mycobacterium
Bilirubin direk tuberculosis (TBC)/BTA
SGOT Mycobacterium leprae/BTA
SGPT Swab/sekret vagina
Preparat jamur
Preparat Malaria
 Gamma GT
Alkali fosfatase

Fungi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Asam Urat

Hormon
T4
TSH
FT4

SEROLOGI
Widal
Dengue Blot (DHF),
IgM + IgG
HbsAg (rapid test)
Anti HBs
Anti HAV
HIV
Anti HCV
Anti streptolysin
(ASTO)
Rheumatoid factor (RF)
TPHA
VDRL

Tianyar, ...........................
Dokter Pengirim,

( )