PUSKESMAS DASAN RM..

LEKONG
Jalan Raya Dasan Lekong - Masbagik, Kode Pos :83652,
telp.: (0376)23861

PERSETUJUAN UMUM No. RM :

RAWAT INAP ( KIA ) Nama :

JenisKelamin : …………………………………………………………….…
Tgl. Lahir / Umur : …………………………………………………/………..… bln/thn
No BPJS : …………………………………………………………..….
Pekerjaan : ………………………………………………………….….…
Alamat : …………………………………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

(Penanggung Jawab / Pasien *)
Nama :………………………………………………………………………………………Telpon : ………………......………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
No. KTP/SIM : …………………………………………………………………………………………………………………..…………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan Rawat Inap di Puskesmas
Dasan Lekong. Terhadap Diri Saya / Sendiri / Istri / Suami / Anak / Ibu / Bapak / Saudara/
…………………………………………………………
Demi kelancaran pelayanan perawatan, pengobatan dan administrasi, dengan ini juga menyatakan :
a. Setuju dan member ijin kepada dokter yang bersangkutan untuk merawat saya/pasien tersebut di
atas.
b. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa seluruh pembiayaan pelayanan di Puskesmas
Dasan Lekong akan saya bayarkan secara UMUM/BPJS*), dan bersedia untuk melengkapi berkas
kelengkapannya. Apabila dalam waktu 3 x 24 Jam tidak dapat menunjukkan kartu/kelengkapan
lainnya, maka saya siap untuk membayarkan semua pelayanan dan tindakan di Puskesmas Dasan
Lekong.
c. Telah menyetujui dan bersedia mentaati segala peraturan yang berlaku di Puskesmas Dasan Lekong.
d. Memberi kuasa kepada Dokter untuk memberikan keterangan yang diperlukan oleh pihak penanggung
biaya perawatan saya/pasien tersebut di atas.

Dasan Lekong, .......................................................

Petugas Yang Membuat Pernyataan

(..............................................................) (............................................................)
Nama Jelas Nama Jelas