BUKU LOG KUMPULAN BORANG, MINI PROJECT DAN PRESENTASI KASUS

DOKTER INTERNSHIP PUSKESMAS NGRONGGOT

Nama Peserta : dr. Frizal Musyafar

Dokter Pendamping : dr. Danang Zulkifli

PUSKESMAS NGRONGGOT

KOMITE INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

2017
 BUKU DAN KUMPULAN BORANG

INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

Data Peserta :

Nama Peserta dr.

: Frizal Musyafar
Nama Pembimbing dr.Danang
: Zulkifli dr. Rina Wahyu L.
dr. Kristin Sulistyowati
RSUD Kertosono Kab.Nganjuk
Puskesmas Ngronggot Kec.Ngronggot Kab.Nganjuk
Nama Wahana : Jawa Timur
: 10 Oktober 2016
KIDI Provinsi : 10 Oktober 2017
:
Mulai Tanggal Selesai Tanggal
Tanda Tangan Peserta

Identitas :

Nama Dokter dr. Frizal Musyafar

No.Sertifikat Kompetensi No.STR Internship No.SIP Internship Alumnus
Alamat Rumah 3511100 16173958

FK UHT Tahun Lulus : 2016

Ds. Bunder RT 02/ RW 02 kec. pademawu kab. Pamekasan
Telp : 081259267550Fax : -Email :
SURAT PERNYATAAN PENGISIAN BUKU LOG

2
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Frizal Musyafar

No.STR Internship : 3511100 16173958

No.SIP Internship :

Alamat Rumah : Ds. Bunder RT 02/ RW 02 kec. pademawu kab.

Pamekasan Telp. / HP081259267550

Menyatakan bahwa saya mengisi Buku Log Internship Dokter dengan jujur dan sebenar-benarnya. Semua konsekuensi akibat
ketidakjujuran pengisian menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertandatangan,

Nganjuk,

dr. Frizal Musyafar

3
 Pelayanan Kesehatan Masyarakat Primer (PKMP) / Usaha Kesehatan Masyarakat (UKM)

Kode TTD Catatan

Uraian Kesehatan Tanggal
Keg ia ta Pendamping Pendamping
F 1 Upaya Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
n

❖ Penyuluhan tentang Stroke di Puskesmas Ngronggot 20 Juni 2017

❖ Penyuluhan mengenai ISPA di Posyandu lansia Ngronggot I
2 Juli 2017
❖ Penyuluhan tentang Gastritis di Puskesmas Ngronggot
❖ Penyuluhan mengenai Hipertensi di Posyandu Lansia desa 20 Juli 2017
Trayang 22 Juli 2017
❖ Penyuluhan tentang ASI di Puskesmas Ngronggot
❖ Home visite ke I pasien Typhoid Fever di Desa Cengkok
❖ Home visite ke II pasien Typhoid Fever di Desa Cengkok 15 Agustus 2017
❖ Penyuluhan tentang Depresi di Puskesmas Ngronggot
16 Agustus 2017
❖ Penyuluhan Batu Ginjal dan Batu Empedu di kegiatan
17 Agustus 2017
PROLANIS Puskesmas Ngronggot
12 September 2017

20 September 2017

F2 Upaya Kesehatan Ling kungan

1. Survey keluarga sehat di desa Betet RT 09/ RW 02 13 Juli 2017
2. Survey keluarga sehat di desa Betet RT 011/ RW 03 14 Juli 2017
3. Survey keluarga sehat di desa Betet RT 09/ RW 03 15 Juli 2017
4. Pemicuan Open Defecation Free di dusun Sonopinggir, desa 20 Juli 2017
Juwet, kecamatan Nggrongot, kabupaten Nganjuk

4
F3 Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta Keluarga Berencana
(KB)
❖ Posyandu Balita di Sumbersari, Mojokendil 3 Juli 2017
❖ Posyandu Balita Ngronggot Wetan
4 Juli 2017
❖ Pengobatan di Poli KIA / MTBS Puskesmas Ngroggot
17 Juli — 12 Agustus 2017
❖ Safari KB, implan di Puskesmas Ngronggot
10 Agustus 2017

F4 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat

❖ Gentasibu + pengobatan Balai Desa Ngronggot 3 Agustus 2017

❖ Gentasibu + pengobatan Balai Desa Ngronggot 6 September 2017
F5 Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
dan Tidak Menular
1. Imunisasi MR (Measles Rubella) 3,8,11,14,21,24,28, Agustus
2017
2,4,6 September 2017

F6 Upaya Pengobatan Dasar

1. Pengobatan di Balai Pengobatan dan UGD 17Juni -22 Juli 2017
Puskesmas Ngronggot

F7 Mini Project

5
❖ Hubungan IMD Dengan Pemberian ASI Secara 7 Agustus 2017
Ekslusif Pada Anak Usia 6-24 Bulan di dusun Bendo
desa
Mojokendil Kecamatan Ngronggot Kabupaten Nganjuk 8 September 2017
❖ Pengolahan data

6
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Penyuluhan tentang Stroke di Puskesmas Ngronggot

Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 20 Juni 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

7
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Penyuluhan mengenai ISPA di Posyandu lansia Ngronggot I

Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 2 Juli 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

8
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Kegiatan Penyuluhan mengenai Hipertensi di Prolanis Puskesmas Ngronggot

Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 20 September 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

9
❖ Penyuluhan mengenai Hipertensi di Posyandu Lansia desa Trayang

Latar belakang permasalahan dan kasus

Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 22 Juli 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Penyuluhan tentang ASI di Puskesmas Ngronggot

1
 Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 15 Agustus 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr. Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

1
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Home )isite pasien Typhoid *e)er di Desa +engkok

Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 16 Agustus 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

1
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Home )isite ke II pasien Typhoid *e)er di Desa +engkok

Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 17 Agustus 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr. Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

1
 ❖ Kegiatan Penyuluhan mengenai Scabies. pencegahannya dan PH/S di Pondok Pesantren Al 0anah di Desa Kelutan

Latar belakang permasalahan dan kasus

Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 12 September 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Survey keluarga sehat di desa Betet RT 09/ RW 02

1
 Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 13 Juli 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Survey keluarga sehat di desa Betet RT 011/ RW 03

Latar belakang permasalahan dan kasus

1
 Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 14 Juli 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Survey keluarga sehat di desa Betet RT 09/ RW 03

Latar belakang permasalahan dan kasus

1
 Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi)
Pelaksanaan (proses intervensi)

Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 15 Juli 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr. Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Pemicuan Open Defecation Free di dusun Sonopinggir, desa Juwet, kecamatan Nggrongot, kabupaten Nganjuk

Latar belakang permasalahan dan kasus

1
 Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 20 Juli 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Posyandu Balita di Sumbersari, Mojokendil

Latar belakang permasalahan dan kasus

1
 Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 3 Juli 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr.Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Posyandu Balita Ngronggot Wetan

Latar belakang permasalahan dan kasus

1
 Permasalahan di keluarga, masyarakat, maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan intervensi (misalnya metode penyuluhan, menetapkan prioritas masalah dan intervensi) Pelaksanaan (proses intervensi)
Monitoring dan evaluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot, 4 Juli 2017

Peserta Pendamping

(dr. Frizal Musyafar) (dr. Danang Zulkifli)

Komentar / umpan balik dari pendamping :

1. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

2
Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Pengobatan di Poli KIA / MTBS Puskesmas Ngroggot

Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga? masyarakat? maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan inter(ensi (misalnya metode penyuluhan? menetapkan prioritas masalah dan inter(ensiE Pelaksanaan (proses inter(ensiE
Monitoring dan e(aluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot? +0 )uli-+2 5gustus 20+0

Peserta Pendamping

(dr. Frizal MusyafarE (dr. Danang ZulkifliE

Komentar 8 umpan balik dari pendamping :

+. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

2
❖ Safari KB. implan di Puskesmas Ngronggot

Latar belakang permasalahan dan kasus

Permasalahan di keluarga? masyarakat? maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan inter(ensi (misalnya metode penyuluhan? menetapkan prioritas masalah dan inter(ensiE Pelaksanaan (proses inter(ensiE
Monitoring dan e(aluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot? +0 5gustus 20+0

Peserta Pendamping

(dr. Frizal MusyafarE (dr.Danang ZulkifliE

Komentar 8 umpan balik dari pendamping :

+. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Imunisasi MR (Measles Rubella)

2
 Latar belakang permasalahan dan kasus Permasalahan di keluarga? masyarakat? maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan inter(ensi (misalnya metode penyuluhan? menetapkan prioritas masalah dan inter(ensiE Pelaksanaan (proses inter(ensiE
Monitoring dan e(aluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot? 4 5gustus 20+0

Peserta Pendamping

(dr. Frizal MusyafarE (dr.Danang ZulkifliE

Komentar 8 umpan balik dari pendamping :

+. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Gentasibu + pengobatan Balai Desa Ngronggot

Latar belakang permasalahan dan kasus

2
 Permasalahan di keluarga? masyarakat? maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan inter(ensi (misalnya metode penyuluhan? menetapkan prioritas masalah dan inter(ensiE Pelaksanaan (proses inter(ensiE
Monitoring dan e(aluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot? 1 5gustus 20+0

Peserta Pendamping

(dr. Frizal MusyafarE (dr.Danang ZulkifliE

Komentar 8 umpan balik dari pendamping :

+. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Gentasibu + pengobatan Balai Desa Ngronggot

Latar belakang permasalahan dan kasus

2
 Permasalahan di keluarga? masyarakat? maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan inter(ensi (misalnya metode penyuluhan? menetapkan prioritas masalah dan inter(ensiE Pelaksanaan (proses inter(ensiE
Monitoring dan e(aluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot? 6 September 20+0

Peserta Pendamping

(dr. Frizal MusyafarE (dr.Danang ZulkifliE

Komentar 8 umpan balik dari pendamping :

+. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Kegiatan Pengobatan di Balai Pengobatan dan UGD Puskesmas Ngronggot

Latar belakang permasalahan dan kasus

2
 Permasalahan di keluarga? masyarakat? maupun kasus

Perencanaan dan Pemilihan inter(ensi (misalnya metode penyuluhan? menetapkan prioritas masalah dan inter(ensiE Pelaksanaan (proses inter(ensiE
Monitoring dan e(aluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot +0)uni -22 )uli 20+0

Peserta Pendamping

(dr. Frizal MusyafarE (dr.Danang ZulkifliE

Komentar 8 umpan balik dari pendamping :

+. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Hubungan IMD Dengan Pemberian ASI Secara Ekslusif Pada Anak Usia 624 Bulan di desa Mo1okendil Kecamatan Ngronggot Kabupaten Ngan1uk

Latar belakang permasalahan dan kasus

2
 Permasalahan di keluarga? masyarakat? maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan inter(ensi (misalnya metode penyuluhan? menetapkan prioritas masalah dan inter(ensiE

Pelaksanaan (proses inter(ensiE

Monitoring dan e(aluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot? 0 5gustus 20+0

Peserta Pendamping

(dr. Frizal MusyafarE (dr.Danang ZulkifliE

Komentar 8 umpan balik dari pendamping :

+. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

Borang Format Laporan Kegiatan UKM (baik dalam bentuk penyuluhan, kunjungan rumah dan dinas luar)

❖ Pengolahan Data
Latar belakang permasalahan dan kasus
Permasalahan di keluarga? masyarakat? maupun kasus

2
 Perencanaan dan Pemilihan inter(ensi (misalnya metode penyuluhan? menetapkan prioritas masalah dan inter(ensiE Pelaksanaan (proses inter(ensiE
Monitoring dan e(aluasi termasuk di dalamnya pengambilan keputusan

Ngronggot? 4 September 20+0

Peserta Pendamping

(dr. Frizal MusyafarE (dr.Danang ZulkifliE

Komentar 8 umpan balik dari pendamping :

+. Komunikasi

2. Kepribadian dan Profesionalisme

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 7 September 2017 telah dipresentasikan Portofolio oleh :

Nama Peserta : dr. Frizal Musyafar

2
Dengan judul/topik : Typhoi Fever

Nama Pendamping : dr. Danang

Zulkifli

Nama Wahana : Puskesmas Ngronggot

No. Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

dr. Ari Hendra
dr. Della C.N
dr. Triono Agung S
dr. Frizal Musyafar
dr. Eval Braco A
dr. M. Faisal R
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

(dr. Danang Zulkifli)

BERITA ACARA PRESENTASI MINI PROJECT

Pada hari ini tanggal 19 September 2017 telah dipresentasikan Mini Project oleh :

Nama Peserta : dr. Frizal Musyafar

Dengan judul/topik : Hubungan IMD Dengan Pemberian ASI Secara Ekslusif Pada Anak Usia 6-24 Bulan di dusun
Bendo desa Mojokendil Kecamatan Ngronggot Kabupaten Nganjuk
2
Nama Pendamping : dr.Danang Zulkifli

Nama Wahana : Puskesmas Ngronggot

No. Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1. dr. Ari Hendra
2. dr. Della C.N
3. dr. Triono Agung S
4. dr. Andriawan P
5. dr. Eval Braco A
6. dr. M. Faisal R
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.
Pendamping

(dr. Danang Zulkifli)

3
 LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta :dr. Frizal Musyafar Tanda Tangan :

Nama Pendamping :dr. Danang Zulkifli Tanda Tangan :

Nama Wahana :Puskesmas Ngronggot

Tema Penyuluhan :Stroke

Tujuan Penyuluhan : Mengetahui penyebab? tanda? gejala? komplikasi atau bahaya? pencegahan dan
penanganan pada penyakit

Hari/Tanggal :20 )uni 2010

Waktu :04.00 B 04.30 WIB

Tempat :Ruang Tunggu Puskesmas Ngronggot

)umlah Peserta :40 orang

3
 LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta :dr. Frizal Musyafar Tanda Tangan :

Nama Pendamping :dr. Danang Zulkifli Tanda Tangan :

Nama Wahana :Puskesmas Ngronggot

Tema Penyuluhan :ISPA

Tujuan Penyuluhan : Mengetahui penyebab? tanda? gejala? komplikasi atau bahaya? pencegahan dan
penanganan pada penyakit ISPA

Hari/Tanggal :2 )uli 2010

Waktu :03.00 B 12.00 WIB

Tempat :Balai desa Ngronggot

)umlah Peserta :30 orang

3
 LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta :dr. Frizal Musyafar Tanda Tangan :

Nama Pendamping :dr. Danang Zulkifli Tanda Tangan :

Nama Wahana :Puskesmas Ngronggot

Tema Penyuluhan :@astritis

Tujuan Penyuluhan Mengetahui

: penyebab? tanda? gejala? komplikasi atau bahaya? pencegahan dan
penanganan pada penyakit gastritis
Hari/Tanggal :20 )uli 2010

Waktu :04.00 B 04.30 WIB

Tempat :Puskesmas Ngronggot

)umlah Peserta :30 orang

3
 LAPORAN PENYULUHAN

Nama Peserta : dr. Frizal Musyafar Tanda Tangan :

Nama Pendamping : dr. Danang Zulkifli Tanda Tangan :

Nama Wahana : Puskesmas Ngronggot

Tema Penyuluhan : Depresi

Tujuan Penyuluhan : ✓ Mengetahui cara pemberian ASI dengan benar

Hari/Tanggal : 15 Agustus 2010

Waktu : 04.00 B 04.30 WIB

Tempat : Puskesmas Ngronggot

)umlah Peserta : 30 orang

LAPORAN PENYULUHAN

3
Nama Peserta : dr. Frizal Musyafar Tanda Tangan :

Nama Pendamping : dr. Danang Zulkifli Tanda Tangan :

Nama Wahana : Puskesmas Ngronggot

Tema Penyuluhan : ASI

Tujuan Penyuluhan Mengetahui

: penyebab? tanda? gejala? komplikasi atau bahaya? pencegahan dan
penanganan pada penyakit depresi
Hari/Tanggal :12 September 2010

Waktu :04.00 B 04.30 WIB

Tempat :Puskesmas Ngronggot

)umlah Peserta :30 orang

LAPORAN PENYULUHAN

3
 Nama Peserta : dr. Frizal Musyafar Tanda Tangan :

Nama Pendamping : dr. Danang Zulkifli Tanda Tangan :

Nama Wahana : Puskesmas Ngronggot

Tema Penyuluhan : Batu Ginjal dan Batu Empedu

Tujuan Penyuluhan :Mengetahui penyebab, tanda, gejala, komplikasi atau bahaya, pencegahan dan penanganan pada
penyakit Batu Ginjal dan Batu Empedu

Hari/Tanggal :20 September 2017

Waktu :09.00 — 12.00 WIB

Tempat :PROLANIS di Puskesmas Ngronggot

Jumlah Peserta :30 orang

TABEL PENILAIAN KINERJA

No> UKM KINERJA

Perilaku A B C D E

3
 Disiplin (kehadiran tepat waktu)

Partisipasi (dalam melakukan assessment dan intervensi F.1 s/d F.7)

Argumentasi (rasionalitas)

Tanggungjawab (misalnya, menulis laporan kasus, laporan kunjungan

rumah, penyuluhan)

Kerjasama (tenggang rasa, tolong menolong, tanggap)

Manajerial (dinilai berdasarkan laporan dan atau presentasi kasus)
Latar Belakang permasalahan atau kasus
Permasalahan di keluarga, masyarakat maupun kasus
Perencanaan dan Pemilihan Intervensi (Misalnya metode Penyuluhan,

menetapkan prioritas masalah dan intervensi)

Pelaksanaan (Proses Intervensi)
Monitoring dan Evaluasi termasuk didalamnya pengambilan kesimpulan
Komunikasi
Kemampuan berkomunikasi secara efektif (dengan kasus, keluarga,

maupun masyarakat)
Kemampuan bekerja dalam tim (kerjasama dengan semua unsur di

masyarakat)
Kepribadian dan Profesionalisme
Tanggung Jawab Profesional (kejujuran, keandalan)
Menyadari Keterbatasan (merujuk, konsultasi pada saat yang tepat)
Menghargai kepentingan dan pendapat kasus maupun pihak lain

(Menjelaskan semua pilihan tindak UKP dan UKM yang dapat dilakukan

3
dan membiarkan kasus/ keluarga/ masyarakat untuk memutuskan

pemecahan masalah)
Partisipasi dalam pmbelajaran (aktif mengutarakan pendapat dan rasionalisasi tindak UKP dan UKM dalam setiap kegiatan pembelajaran)
Kemampuan membagi waktu (menyelesaikan semua tugas pada

waktunya dan tetap mempunyai waktu untuk membantu orang lain)