ASESMEN TRIASE

Nama :
Alamat :
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
JalanNafas o Obstruksi - o Paten
Pernafasan o Gagal nafas o Distress nafas ringan o Bicara lancar,
o Distress nafas berat (masih bias tidak ada retraksi
(gangguan kesadaran, mengucapkan otot nafas
sianosis, retraksi otot kalimat, retraksi otot
pernafasan, tidak bisa nafas minimal)
bicara lancer).
Sirkulasi o Nadi tidak teraba o Takikardia o Nadi kuat
o Bradicardi/ denyut tidak o Akral hangat o Akral hangat
teratur
o Akral dingin
o Perdarahan tidak
terkontrol
GCS o GCS < 8 o GCS 9-13 o GCS 14-15
Nyeri - o Nyeri sedang - berat o Nyer iringan
Kondisi - o Agitasi o Kooperatif
Mental o Tidak kooperatif
o Kode hitam, diteruskan ke ruang pemulasaran jenazah setelah observasi 2 jam

Diteruskan kepada unit :

Petugas Triase Jam :………….Wita. Tanggal :…………………………..2016

( )
Nama terang dan tanda tangan

PUSKESMAS DASAN LEKONG No. RM :

DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT

 Nama : ………………………………….. Sex : L/P Umur/tanggal lahir :………………...
Alamat :……………………………………………………………………………………………
Rujukan : Ya RS :……………….. Pusk :
…………………………………
Dokter :……………. Lainnya:
………………………………
Tidak Datangsendiri Diantaroleh :
………………………….
Pengantar : Nama :……………………………. No KTP/SIM :
……………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………….
PenyebabCedera/ : Kecelakaan lalu lintas (KLL)……………..><……………………………….
Keracunan Kecelakaan lainnya :………………………………………………………….
Tanggal kejadian : Pukul:………Wita Tempat :………………………………………………..
Tiba di RSUD dr.RSoedjono : tgl:………………….Pukul :………………..Wita
Transportasi waktu datang : Ambulance kendaraan lainnya

1.Diperiksa dokter tgl :……………………..pukul:…………s/d…………wita

2.Jenis kasus : Bedah Trauma Non trauma

Non Bedah Interna Obsgyn Anak THT
Syaraf Mata Kulit & kelamin Lain-lain...

3.Anamnese dan pemeriksaan fisik

a.Survey primer :
Airway dan C Spine Immobilization :………………………………………………………………...
Breathing : RR : ………x/menit
Circulation : TD :………..mmHg Nadi :……….x/menit Suhu :……….°C
Disability : Kesadaran/ GCS : ……………………..Pupil :……………………………………..
Exposure : ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Resusitasi : ………………………………………………………………………………………
b. Survey sekunder
Anamnese :………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………...
Riwayat Penyakit dahulu : …………………………………………. Alergi : …………………………..
Gelisah : Tidak Ya Restrain Gelang Tali Body jaket
Kepala Dan wajah : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Cervical spine : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Thorax : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Abdomen : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
(termasuk rectum, perineum, vagina, pelvis dan system genitourinaria)
Neurologis : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Ekstremitas/ : ……………………………………………………………………………………….
Musculoskeletal ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

c.Asessmen Keperawatan
1.Nyeri : Tidak Ya. Jika ya, skala nyeri…………… (0-10)
2. Risiko jatuh : Tidak Ya. Jika ya, Skor :………………………..
(interpretasi risiko : Tinggi : ≥ 45, Sedang : 25-44, Rendah :0-24)

3.Skrining gizi :
a.Pasien mengalami penurunan BB yang tidak direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
Tidak Ya.
b.Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan? Tidak Ya
 Keterangan : jawaban “tidak” nilai :0, jawaban “ya” nilai :1
Interpretasi : 0-1: tidak beresiko, ≥ 2 : beresiko

Catatan klinis khusus/ status lokalis

d.Pemeriksaan Lab :………………………………………………………………………………………

e.Pemeriksaan radiologi:…………………………………………………………………………………..

f.Pemeriksaan lainnya : …………………………………………………………………………………...

4. Diagnosa Kerja
a……………………………………………………………….
b………………………………………………………………
c. Kategori retriage : Merah Kuning Hijau Hitam

5. Rencana terapi/ tindakan :

a.
b.
c.
d.
e.
f.
6. Konsul dokter spesialis
Rekomendasi I Rekomendasi II

Penetapan DPJP berdasarkan sebab utama pasien Penetapan DPJP berdasarkan sebab utama pasien
dirawat inap, maka kami menetapkan DPJP adalah dirawat inap, maka kami menetapkan DPJP adalah
DPJP Utama/Pendamping: DPJP Utama/Pendamping:

( ) ( )
Mengetahui : Selong,……………………
Pasien/orang tua/ suami/ istri/anak/ saudara Jam : Wita
kandung/…………… Dokter IGD

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

7.Diagnosa Keperawatan: Intervensi Keperawatan:

o Gangguan pola nafas o Observasi vital sign dan keluhan pasien
o Penurunan curah jantung o Lakukan komunikasi, informasi dan edukasi
o Nyeri (KIE)
o Gangguan keseimbangan cairan (kurang/lebih) o Mengatur posisi…………..
 o Gangguan perfusi jaringan perifer o Pasang pengaman tempat tidur
o Hipertermi o Kolaborasi dengan tim medis
o Bersihan jalan nafas o Bebaskan jalan nafas
o Asupan nutrisi o Kompres .........
o …………… o ……….
o …………… o ………..

8. TindakLanjut
Dirawat Ruang : …………………………Kelas : ……………………………………….
Dirujuk Ke RS :……………………………………………………………………………
Atas dasar : Indikasi medis Atas permintaan sendiri
Untuk otopsi Tempat tidur penuh Lainnya…..
Meninggal dunia Hari:……………..tanggal:…………………Jam :…………..wita
Pulang Diijinkan. Kontrol ke :……………………………………………………….
Atas permintaan sendiri Kabur

9. Keadaan akhir (status pasien sebelum pulang/transfer)

Keadaan umum CM/ gelisah/ delirium/ coma . GCS : E: …………V:………… M:…………….
Keluhan utama :……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………..
Tanda Vital Tekanan darah :…………..mmHg Nadi :……..x/menit SpO2 :………..%
RR :………….x/menit Suhu :………..°C

10. Tanda terima obat. Diterima oleh (nama petugas) :…………………………….Tandatangan:………….

11. CatatanLainnya :

Perawat IGD Dokter IGD

( ) ( )
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Persetujuan Tindakan IGD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak*) dari penderita atau penderita
sendiri bernama :……………………alamat:………………………No KTP/SIM:…………………………
Menerangkan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus berupa ……………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Menyatakan tidak berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut setelah mendapat informasi tentang
faedah dan juga akibat-akibat yang mungkin akan terjadi karenanya.
Yang memberi Saksi Keluarga Saksi RS Selong, ……………………….
pernyataan Dokter IGD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama
Penolakan Tindakan IGD
Saya yang bertanda tangan di bawah ini (suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak*) dari penderita atau penderita
sendiri bernama :……………………alamat:……………………No KTP/SIM:…………………………..
Menerangkan bahwa setelah mengetahui tujuan dari tindakan khusus berupa………………………….....
……………………………………………………………………………………………………………....
Menyatakan berkeberatan untuk dilakukan tindakan tersebut setelah mendapat informasi tentang faedah
dan juga akibat-akibat yang mungkin akan terjadi karenanya.
Yang Memberi Saksi Keluarga Saksi RS Selong,
Pernyataan Dokter IGD

( ) ( ) ( ) ( )
Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama