I. TRIASE & PENGKAJIAN NO.

MR :
INSTALASI GAWAT Nama : …………………………………………
Tgl. Lahir : …………………………………………
DARURAT (IGD) Jenis Kelamin : …………………………………………
Petunjuk: Beritanda (√) Pada kolom yang Anda anggap sesuai dengan kondisi pasien
Tanggal : Pukul :
I. TRIASE DIISI OLEH DOKTER
Keluhan Utama
Tanda – tanda vital GCS: E : ____ V : ____ M : ____ Pupil : ____ mm/ ____ m Reflex cahaya : ____ / ____
TD : ______ / ______ mmHg Nadi : ____ x/menit reguler / irreguler Suhu :____ OC
Pernafasan : x/mnt SpO2: % Akral :
Status Alergi Tidak Ya, sebutkan :
GangguanPerilaku Tidak terganggu Ada, gangguan : Tidak membahayakan
Membahayakan diri sendiri / orang lain
PEMERIKSAAN ANTROPOMETRI : BB………………kg. TB/PB :……………….cm, ULA : ………………..cm
Pengkajian Nutrisi Dewasa (MUST) Pengkajian Nutrisi Anak
 0 : Risiko Rendah  0: Risiko Rendah
 1 : Risiko Sedang  1 : Risiko Sedang
 >2: Risiko tinggi ( Malnutrisi)  > 2 :Risiko tinggi (Malnutrisi)
Pengkajian Spiritual :
Kemampuan beribadah
Wajib Ibadah :  Baligh  Belum Baligh  Halangan lain
Taharoh :  Berwudlu  Tayamum
Sholat :  Berdiri  Duduk  Berbaring
SkalaNyeri
INTESITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN “NUMERIC RATING SCALE” (NRS)UNTUK
ANAK ≥ 6 TAHUN DAN DEWASA

1.

2.

Skala FLACC UntukAnak< 6 tahun

Pengkajian 0 1 2 NILAI
Tersenyum /tidak ada Terkadang meringis / Menarik Sering menggetarkan dagu dan
Wajah
ekspersi khusus diri mengatupkan rahang
Gerakan normal/ Kaki dibuat menendang / menarik
Kaki Tidak tenang / tegang
relaksasi diri
Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, berguling, Melengkungkan pungggung / kaku /
Aktifitas
mudah bergerak kaku menghentak
Tidak menangis Menangis terus-menerus, terhisak,
Menangis Mengerang/ merengek-rengek
(bangun/tidur) menjerit
Bersuara normal/ Tenang bila dipeluk, digendong
Bersuara Sulit untuk menenangkan
tenang atau diajak bicara
TOTAL SKOR :
Skala : 0 = Nyaman 4 – 6 = NyeriSedang
1–3 = KurangNyaman 7 – 10 = NyeriBerat
SKALA TRIASE KETERANGAN RESPON TIME
SKALA 1/ MERAH Resusitasi Segera
SKALA 2 / KUNING Emergency / GawatDarurat 10 menit
SKALA 3 / HIJAU Urgent / Darurat 30 menit
SKALA 4 / HITAM TidakDarurat 120 menit

___________________
Nama / TandaTanganDokter

No.Form : 157/MR/II/17
Hal : 4 dari 4
Revisi : 00
II. PENGKAJIAN NO. MR :
Nama : …………………………………
KEPERAWATAN (DIISI Tgl. Lahir : …………………………………
OLEH PERAWAT) JenisKelamin : …………………………………

1. Informasi didapat dari Auto-anemnesa

Hetero-anamnesa Nama : Hubungan
:
2. Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Kursi Roda Tempat tidur dorong
Jalan dengan bantuan :
3. Asal Masuk Non Rujukan Rujukan :
Riwayat Penyakit Sekarang _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Berat Tinggi _________________________________________________________________________________
Badan Badan _________________________________________________________________________________
………Kg …….Cm _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Dahulu ____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Riwayat Pengobatan __________________________________________________________________________________
Sebelumnya ____________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Pengkajian Nyeri
1. Skala nyeri : ………………………………..
2. Frekuensi nyeri : Jarang Hilang timbul Terus-menerus
3. Lama nyeri : …………………………………………………..
4. Menjalar : Tidak Ya, ke …………………………………………………
5. Kualitasnyeri : Nyeritumpul Nyeritajam Panas / terbakar
6. Faktor – factor pemicu / yang memperberat : ………………………………………………………………………………
7. Faktor – faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : …………………………………………………………………

Pengkajian fungsi : Aktivitas sehari-hari Mandiri Dengan bantuan

PengkajianResiko PasienJatuh
 Apakah pernah jatuhd alam 3 bulan terakhir ? Ya Tidak
 Apakah menggunakan alat bantu? (Alat bantu jalan, tongkat, dll) Ya Tidak
 Apakah ada kesulitan berjalan ? Ya Tidak

Apabila salah satu jawaban adalah“Ya”, maka lakukan Intervensi Pasien Resiko Jatuh dibawah ini :
1. Pasang pagar pengaman dan kunci roda tempat tidur
2. EdukasiPencegahanPasienResikoJatuh
3. Pasang sign clip Fall Risk pada Gelang Identitas Pasien (Untuk Pasien Rawat Inap)

Pengkajian Resiko Dekubitus

 Apakah pasien menggunakan kursi roda atau membutuhkan bantuan ? Ya Tidak
 Apakah ada inkontinensia uri atau alvi? Ya Tidak
 Apakah ada riwayat decubitus atau luka dekubitus ? Ya Tidak
 Apakah pasien diatas 65 tahun ? Ya Tidak
Khusus anak
 Apakah extremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangan? Ya Tidak
Apabila salah satuj awaban adalah”Ya”, maka lakukan edukasi pencegahan dekubitus

Status Kehamilan
Tidak hamil
Hamil, Gravida : ………………………… Para : ……………………………… Abortus : ……………………………………
HPHT : …………………………………….

No.Form : 157/MR/II/17
Hal : 4 dari 4
Revisi : 00
 NO. MR :
Nama : ………………………………………
III. PENGKAJIAN MEDIS Tgl. Lahir : ………………………………………
JenisKelamin : ………………………………………

Pemeriksaan Dokter, Pukul :

Subjective :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..

Objective :
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….. KodeGambar
…………………………………………………………………………………….. A : Abrasi U : Ulkus
…………………………………………………………………………………….. C : Combustio H : Hematoma
…………………………………………………………………………………….. VA : Vulnus Appertum L : Lain-lain (beriketerangan)
D : Deformitas N : Nyeri
PemeriksaanPenunjang :
EKG : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Radiologi : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Laboratorium: ………………………………………………………………………………………………………………………….

Assessment :
DiagnosaKerja : ………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Banding : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Planning : Penatalaksanaan / Pengobatan / RencanaTindakan / Konsultasi

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

___________________
Nama / TandaTanganDokter

No.Form : 157/MR/II/17
Hal : 4 dari 4
Revisi : 00
 NO. MR :
IV. MASALAH Nama : ……………………………………
KEPERAWATAN DAN Tgl. Lahir : …………………………………...
EVALUASI JenisKelamin : ……………………………………

Penurunan kesadaran
Ketidakefektifan / bersihan jalan nafas
Sesak
Nyeri
Gangguan hemodinamik
Gangguan Integritas Kulit
Gangguan Keseimbangan cairan dan
elektrolit
Peningkatan Suhu Tubuh
Lain-lain :
V. PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa oleh Diberikan oleh

VI. TINDAKAN
Pukul Tindakan Nama&TandaTangan

VII. KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI IGD

Pukul : ……………………
Tanda-tanda Vital GCS : E : ……… V : ……….. M : ……….. TD : …………/………mmHg
Nadi : ………..x/menit regular / irregular Suhu : …………………….. OC
Pernafasan : ……………………. x/menit SpO2 : …………………….. %
Masuk rumah sakit, diruang : Petugas yang menerima ;
Tindakan lanjutan di : Kamar operasi Kama rBersalin HD
Cath-Lab OPD Spesialis
Dirujuk ke RumahSakit :
Dipulangkan, Pukul : Meninggal, pukul :
Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Ambulan Kendaraan
Jenazah
Pendidikan kesehatan pasien pulang : Makan / minum obat teratur Jaga kerbersihan luka
Diet : Lain-lain :

Nama / TandaTangan Dokter : Nama / TandaTangan Perawat

VIII. FOLLOW UP
Tidak Ya, tanggal : ……………… Nama / TandaTangan Perawat :
Hasil : …………………………………………………….
……………………………………………………..

No.Form : 157/MR/II/17
Hal : 4 dari 4
Revisi : 00