(LOGO KARTINI) (RUMAH SAKIT KARTINI) (TEMPAT LABEL

(ALAMAT DLL) IDENTITAS PASIEN)

ASSESMEN AWAL GAWAT DARURAT
Petunjuk : Beri tanda ( ) pada kolom yang anda anggap sesuai dengan kondisi pasien

Trauma Non Trauma Obstetrics Apneu (Hitam) Tanda Kehidupan (-)

Tanggal : …………………………….. Pukul : WIB

ATS 1 ATS 2 (kuning) ATS 3 ATS 4 ATS 5

(merah) Emergency/ (kuning) (hijau) (hijau)
Resusitasi gawat darurat Urgen/ darurat Semi darurat Tidak darurat

RESPON TIME : segera RESPON TIME RESPON TIME RESPON RESPON TIME :
: 10 menit : 30 menit TIME : 60 menit 120 menit
Airway o Sumbatan total opaten o paten o paten o paten
o Sumbatan Sebagian
Breathing o distress pernafsan odistress o distress o Tidak ada o Frekuensi
berat pernafasan pernafasan distress nafas normal
o henti nafas sedang ringan pernafasan
o hipoventilasi oRR > 30 x/menit o RR < 30 o RR normal
oPenggunaan otot x/menit
bantu nafas
Circulatio o Gangguan oGangguan o Gangguan o Tidak ada o Tidak ada
n hemodinamik berat hemodinamik hemodinami gangguan gangguan
o Nadi tidak teraba sedang k ringan hemodinami hemodinami
o Perdarahan yang oNadi tidak o Nadi tidak k k
tidak teraba/sangat teraba o Nadi teraba o Nadi normal
terkontrol/perdaraha halus (lemah-kuat)
n aktif oPengisian kapiler o Pengisian
> 2 detik kapiler < 2
detik
Disability o GCS < 9 o GCS 9-12 o GCS 12-14 o GCS 12-14 o Normal GCS
Contoh Syok, Gangguan pernafasan, Cidera Kepala Pasien risiko syok, Fraktur multiple, Fraktur minor,
Pasien dengan pupil anisokor, gangguan jantung yang fraktur femur, Luka Bakar Luka minor, atau
mengancam, Luka bakar > 50% di daerah tanpa luka
thoraks
ATS (Australian Triage Scale)

I. TRIAGE OLEH DOKTER / PERAWAT

Keluhan Utama
Tanda – tanda GCS : E : ___ V : ___ M : ___ Pupil : ___ mm.
vital Refleks Cahaya : ___/___. SpO2 : ___ %
TD : ___/___ Nadi : ____ x / Suhu : ___ C RR : ____ x /
mmHg menit menit
Status Alergi o Tidak o Ya, sebutkan :
Gangguan o Tidak terganggu Ada gangguan :
Perilaku o Tidak membahayakan
o Membahayakan diri sendiri /
orang lain
Skala Nyeri Dewasa (dilingkari)

(GAMBAR SKOR NYERI VAS)

Skala Nyeri Anak

Pengkajian 0 1 2 NILAI
Wajah Tersenyum / tidak Terkadang Sering
ada ekspresi menangis / menggetarkan dagu
khusus menarik diri mengatupkan
rahang
Kaki Gerakan normal / Tidak tenang / Kaki dibuat
relaksasi tegang menendang /
menarik diri
Aktivitas Tidur, posisi Gerakan Melengkungkan
normal, mudah menggeliat, punggung / kaku /
bergerak berguling, kaku menghentak
Menangis Tidak menangis Mengerang, Menangis terus
(bangun tidur) merengek - rengek menerus, terhisak,
menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila Sulit untuk
tenang dipeluk, digendong menenangkan
atau diajak bicara
TOTAL SKOR :
Skala : 0 = nyaman 1 – 3 = tidak 4 – 6 = nyeri 7 – 10 = nyeri berat
nyaman sedang

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN (DIISI OLEH PERAWAT)

Sumber informasi o Auto o Allo – anamnesa
anamnesa Nama : Hubungan :
Cara masuk o Jalan tanpa o Jalan o Kursi o Tempat
bantuan dengan roda tidur
bantuan dorong
Masuk o Rujukan o Non Rujukan
Riwayat Penyakit Sekarang
BB : ___ Kg
TB : ____ cm ____________________________________________________________
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Pengobatan
Sebelumnya
PSIKOLOGIS, SOSIAL, EKONOMI, KULTURAL, SPIRITUAL
Tenang Cemas Takut. Marah Sedih Ada risiko mencederai diri sendiri

Agama: Islam. Kristen Protestan Kristen Katolik. Hindu. Budha Konghucu

Suku :………………………. Kebangsaan:……………………..…. Pekerjaan:…………….……..

Status Perkawinan : Nikah. Belum Nikah Janda Duda lain-lain

Pengkajian fungsi : aktivitas o mandiri o dengan bantuan
sehari hari
Skala Jatuh MORSE
No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh: apakah Tidak 0
pernah jatuh 3 bulan Ya 25
terakhir?
2 Diagnosa sekunder: Tidak 0
apakah lansia Ya 20
memiliki lebih dari 1
penyakit?
3 Alat bantu jalan: 0
o bed rest dibantu
perawat
o kruk/ tongkat/ 15
walker
o berpegangan pada 30
benda-benda
disekitar (kursi,
lemari, meja)
4 Terapi Intravena: Tidak 0
apakah saat ini Ya 20
terpasang infus
5 Gaya berjalan/ cara 0
berpindah
o normal/ bed rest/
immobile (tidak
dapat bergerak
sendiri)
o lemah tidak 10
bertenaga
o gangguan/ tidak 20
normal
(pincang/diseret)
6 Status mental: 0
o lansia
menyadari
kondisinya
o lansia 15
mengalami
keterbatasan
daya ingat
TOTAL NILAI
KETERANGAN
Tingkatan risiko Nilai MFS Tindakan
Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar
Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar
Risiko tinggi >= 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko
tinggi
Skala Risiko Jatuh Humpty Dumpty Untuk Pediatri
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
>= 13 tahun 1
Jenis kelamin Laki – laki 2
Perempua 1
Diagnosis Diagnosis Neurologi 4
 Perubahan oksigenasi (respiratorik, 3
dehidrasi, anemia, anoreksia, sinkop,
dsb)
Gangguan perilaku psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan diri 3
Lupa adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh atau bayi diletakkan di 4
tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area diluar Rumah Sakit 1
Pembedahan / Sedasi / Dalam 24 jam 3
Anestesi Dalam 48 jam 2
Lebih dari 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan / sedasi / anestesi
Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, obat 3
hypnosis, barbiturate, fenotiazin
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Penggunaan medikasi lainnya 1
Skor assessment risiko jatuh (skor minimum 7, skor maksimum 23)
o Skor 7-11 : risiko rendah
o Skor >= 12 : risiko tinggi
Pengkajian Nyeri
o Skala nyeri :___________
o Frekuensi nyeri : Jarang. Hilang timbul Terus menerus
o Lama nyeri : ________
o Menjalar : Tidak. Ya, ke ________________
o Kualitas nyeri. : Nyeri Tumpul. Nyeri Tajam Dengan bantuan
o Faktor – faktor pemicu / yang memperberat : __________
o Faktor – faktor pemicu / yang mengurangi / menghilangkan nyeri :
Status Kehamilan
o Tidak Hamil
o Hamil, Gravida : ______Para : _________Abortus : ________HPHT : _______
Perencanaan Pulang / Discharge planning
Umur > 65 tahun o Ya o Tidak
Keterbatasan Mobilitas o Ya o Tidak
Perawatan / pengobatan o Ya o Tidak
lanjutan
Bantuan melakukan aktivitas o Ya o Tidak
sehari-hari
Bila salah satu “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan perencanaan
pulang sebagai berikut:
o Perawatan diri (mandi, BAB, BAK o Latihan fisik lanjutan
o Pemantauan pemberian obat o Pendampingan tenaga khusus di rumah
o Pemantauan diet o Bantuan medis / perawatan di rumah (home
care)
o Perawatan luka o Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik
 (kursi roda, kruk)

Form
assessment
dokter

Pengkajian risiko malnutrisi

NO PARAMETER SKOR
1 1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang
 tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir?
o Tidak ada penurunan berat badan 0
o Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih 2
longgar
o Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
2 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu
makan?
o Tidak 0
o Ya 1
Total Skor

Modifikasi STRONG – Kids (untuk anak usia 1 bulan – 18 tahun

NO PERTANYAAN JAWABAN (SKOR)
TIDAK (0) YA (1)
1 apakah pasien tampak kurus
2 Apakah ada penurunan berat badan
selama. 1 bulan terakhir ?
(berdasarkan penilaian obyektif data
berat badan, bila ada ATAU penilaian
subyektif orang tua pasien) ATAU
untuk bayi <1 tahun : berat tidak naik
selama 3 bulan terakhir?
3 Apakah terdapat salah satu dari
kondisi berikut?
o Diare >= 3 kali / hari dan atau
muntah >= 3 kali / hari dalam
seminggu terakhir
o Asupan makanan berkurang
selama 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau
keadaan yang mengakibatkan pasien
berisiko mengalami malnutrisi
(stomatitis, ISPA, Diare)
Tindak Lanjut (Lihat Tabel TOTAL
Interpretasi Skor) SKOR
TABEL INTERPRETASI SKOR
SKOR RISIKO INTERVENSI
Rawat inap PICU Rawat inap diluar (ruang
anak)
4-5 o Tinggi Berapapun skor, pasien mendapat Asuhan Konsul DPJP untuk
Gizi Anak Terintegrasi yang dilakukan Asuhan Gizi Anak
oleh DPJP (formular terintegrasi) terintegrasi
1-3 o Sedang Monitoring pasien selanjutnya akan Konsul DPJP, Asuhan Gizi
ditentukan oleh DPJP, apakah cukup oleh dietisien. Ulangi
dilakukan oleh dietisien atau perlu rawat skrining (Re – assessment)
bersama 3 hari kemudian oleh
dietisien.
0 o rendah Konsul DPJP, Asuhan Gizi
 oleh dietisien. Ulangi
skrining 7 hari kemudian
oleh Dietisien
o Mandiri. Perlu bantuan, sebutkan …………………………………
o Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter, pukul …………………

REKONSILIASI OBAT
DAFTAR OBAT
(Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)
No Obat-obatan Dosis Waktu Alasan / Dilanjutkan pada Dilanjutkan pada
pemberian indikasi saat rawat inap saat pulang
obat Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6