ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

Kelompok : E
Tanggal Praktek : 18 Maret s/d 23 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Maret 2019
Tanggal/Jam MRS : 15 Maret 2019/ Jam 12.30 WITA

I. IDENTITAS
A. Data Pasien
Nama : An. MA
Tempat Tanggal Lahir : Nagara, 27 April 2008
Umur : 11 Tahun
No. Rekam Medis : 1-41-xx-xx
Diagnosis Medis : MDS (Myelodysplastic Syndrome)
B. Data Penanggung Jawab
Nama Ayah/ Nama Ibu : Tn. A/Ny. S
Pendidikan terakhir Ayah : SMP
Pekerjaan ayah : Swasta
Pendidikan terakhir Ibu : SD/IRT
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Pihanin raya, Nagara
Kultur : Banjar
Agama : ISLAM

II. RIWAYAT PENYAKIT

A. Keluhan Utama
a. Keluhan Masuk Rumah Sakit
Ibu klien mengatakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, gusi anaknya
berdarah. Tapi tidak mengeluarkan darah yang banyak. Dan sedikit pucat.

b. Keluhan Saat Ini

Tidak ada keluhan
 B. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Riwayat penyakit sekarang
Ibu pasien mengatakan sejak 1 tahun yang lalu klien sudah
didiagnosamenderita Myelodysplastic Syndrome, Klien sudah pernah dirawat
dirumah sakit beberapa kali. kemudian pada tanggal 14 Maret 2019 gusi klien
berdarah. Lalu klien langsung dibawa ke RS Ulin Banjarmasin, pada tanggal
15 Maret 2019, klien opname di ruang Hemato Onkologi untuk diperiksa dan
diberikan pengobatan serta perawatan.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Orang tua pasien mengatakan mengatakan sejak 1 tahun yang lalu klien sudah
didiagnosa menderita Myelodysplastic Syndrome.
III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Orang tua pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
penyakit seperti yang di derita pasien.

Genogram

Keterangan

Laki-laki pasien

Perempuan tinggal serumah

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum anak baik,
B. Tingkat Kesadaran : Composmentis GCS E4 V5 M6
C. Tanda- tanda vital
Temperatur 36.8°C Nadi 90x/menit
Respirasi 20 x/menit BB :24kg TB : 126

D. Pemeriksaan Skala Nyeri

FLACC Behavioral Pain Scale

0 1 2 Skor
FACE (Wajah) Tidak ada ekspresi Sesekali Mengerut
tertentu, tersenyum meringis, yang sering,
mengerut, mengepalkan 2
tidak rahang, dagu
tertarik bergetar
LEGS (Kaki) Rileks, posisi normal Gelisah, Menendang-
tegang nendang, 1
kaki ditarik
ACTIVITY Berbaring tenang, Menggeliat Melengkung,
(Aktivitas normal, bergerak , tegang, kaku, posisi
dengan mudah bolak- tetap,
1
balik, ragu- menggosok
ragu untuk bagian tubuh
bergerak
CRY (Menangis) Tidak Merintih, Menangis
menangis/mengerang sesekali terus-
(terjaga atau tertidur) menangis, menerus,
mengeluh menjerit,
terisak, 0
mengerang,
mengeluh
dengan
sering
CONSOLABILIT Tenang, santai, tidak Diyakinkan Sulit untuk
Y (Konsolabilitas) perlu dihibur oleh dihibur
pelukan, ditenangkan 0
berbicara,
distraksi

Range nilai skala nyeri FLACC:

0 – 3 : Nyeri ringan
 4 – 7 : Nyeri sedang
8 – 10 : Nyeri berat
Total skor skala nyeri FLACC An. A adalah tidak ada nyeri
P :-
Q:
R:-
S :-
T:
Pemeriksaan B1 bearth (Pernafasan)
Frekuensi napas : 20 x/menit Kedalaman : normal Irama : reguler
Bunyi Napas : bronkovesikuler
Batuk : tidak ada batuk
Pemeriksaan Thorak:
Inspeksi : saat pengkajian klien tidak ada peningkatan produksi sputum, tidak
tampak sesak, tidak ada retraksi dinding dada, pengembangan paru simetris.
Palpasi : tidak ada penurunan fremitus.
Perkusi : terdengar suara sonor pada dada.
Auskultasi : terdengar suara broncovesikuler.

E. Pemeriksaan B2 blood (Kardiovaskuler)

Frekuensi 90 x/menit, Irama reguler
Capillary refill Time kurang dari 2 menit.
Palpitasi tidak ada.
Pemeriksaan Thoraks :
Inspeksi : Kulit tidak tampak sianosis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada kiri.
Perkusi : Terdapat perubahan dari sonor ke redup jantung
Auskultasi : Bunyi jantung S1, S2 tunggal, tidak terdengar suara tambahan

F. Pemeriksaan B3 brain (Persyarafan)

- Pasien tidak terpasang ventilator.
Kepala : tidak terdapat pembesaran kepala, kulit kepala bersih.
Rambut : tidak rontok, rambut berwarna hitam.
Leher : Kaku Kuduk tidak ada.
Mata : Posisi bola mata simetris, Gerakan mata kanan dan kiri sesuai
perintah
 Konjungtiva sedikit anemis,
Kornea dengan sentuhan pada kornea, reflek mata berkedip positif
untuk mata
Sklera mata kanan dan kiri berwarna putih
Pupil mata kanan kiri miosis.

G. Pemeriksaan B4 bladder (Perkemihan)

Frekuensi BAK: 3/hari , Jumlah Urine: ± 1600 cc/hari
Warna Urine: kuning jernih
Penggunaan Alat bantu berkemih: tidak ada.
Kondisi Blast: teraba rileks, tidak kencang.
Tanggal defekasi terakhir : tgl 16 Maret 2019 jam 08.00
Frekuensi BAB : 1x /hari, Konsistensi : lembek, Warna : kuning.
Penggunaan Alat bantu (Laksatif) : tidak menggunakan laksatif.

H. Pemeriksaan B5 bowel (Pencernaan)

Penilaiaan Nausea dengan Menggunakan Barf Scale
(Baxter Animated Retching Faces Scale)

Klien tidak ada muntah

Intake Nutrisi Sebelum dan Saat Sakit
Makanan
Sebelum sakit anak makan 2 – 3 x/hari (tidak pilih-pilih makanan)
Saat sakit makan 2-3 x/hari
Minuman
Sebelum sakit anak minum suka – suka, saat sakit anak minum air putih sebanyak
6-7 gelas.
Nafsu Makan
Sebelum sakit nafsu makan baik, saat sakit nafsu makan baik juga
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : abdomen datar , tidak ada benjolan
 Auskultasi : bising usus positif terdengar dengan frekuensi 2 x/menit
Perkusi : terdengar suara timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
I. Pemeriksaan B6 bone (Muskuloskeletal dan Integumen)
Rentang gerak : rentang gerak bebas, tidak ada fraktur
Skala kekuatan otot :
5 5
5 5

Bentuk tulang belakang: normal, tidak ada kelainan tulang belakang.

V. OBAT-OBATAN ( 15 Maret 2019)

No. Obat Dosis Indikasi
1. Transfusi PRC 1 kolf
2. IVFD D5 ½ NS 1500/24jam
3.
4.
5.

OBAT-OBATAN ( 16 Maret 2019)

No. Obat Dosis Indikasi
1. Tr. TC 4 kolf
2. Methyl Prednisolone 8mg
3.
4.
5.
6.
7.

OBAT-OBATAN ( Maret 2019)

No. Obat Dosis Indikasi

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Hasil Laboratorium, Rontgen, dll)
Hasil Laboratorium tanggal 15 Maret 2019, Jam WITA

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,2 10.00  15.00 g/dl
Lekosit 4,0 4.00  10.5 ribu/ul
Eritrosit 3,04 4.00  5.50 juta/ul
Hematokrit 23,7 32.00  44.00 vol%
Trombosit 7 150  450 ribu/ul
RDW-CV 14,3 12.1  14.0 %
MCV,MCH, MCHC
MCV 78,0 75.0 – 96.00 fl
MCH 27,0 28.0 – 32.0 pg
MCHC 34,6 33.0 – 37.0 %

HITUNG JENIS
Gran% 44,4 50.0 – 70.0 %
Limfosit% 42,8 25.0 – 40.0 %
MID% 12,1 4.0  11.0 %
Gran# 1,79 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1,73 1.25  4.0 ribu/ul
MID# 0,49 ribu/ul
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu <200 mg/dl
HATI
SGOT 0-46 u/l
SGPT 0-45 u/l
GINJAL
Ureum 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.7-1.4 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135-146 mmol/l
Kalium 3.4-5.4 mmol/l
Chlorida 95-100 mmol/l

Hasil Laboratorium tanggal Maret 2019, Jam WITA

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.00  15.00 g/dl
Lekosit 4.00  10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.00  5.50 juta/ul
Hematokrit 32.00  44.00 vol%
Trombosit 150  450 ribu/ul
RDW-CV 12.1  14.0 %
MCV,MCH, MCHC
MCV 75.0 – 96.00 fl
MCH 28.0 – 32.0 pg
MCHC 33.0 – 37.0 %
HITUNG JENIS
Gran% 50.0 – 70.0 %
 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
Limfosit% 25.0 – 40.0 %
MID% 4.0  11.0 %
Gran# 2.50 – 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.25  4.0 ribu/ul
MID# ribu/ul

Hasil Laboratorium tanggal Pemeriksaan Maret 2019, Jam WITA

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan
KIMIA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu <200 mg/dl
HATI
SGOT 0  46 u/l
SGPT 0  45 u/l
GINJAL
Ureum 10  50 mg/dl
Kreatinin 0.7  1.4 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135 – 146 mmol/l
Kalium 3.4  5.4 mmol/l
Chlorida 95  100 mmol/l

Hasil Laboratorium tanggal Pemeriksaan Maret 2019, Jam WITA

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Chlorida 95 – 100 mmol/l

Keterangan hasil CT-Scan dan X-Ray

- CT-Scan kepala tanpa kontras :
- X-Ray thorax :
 ANALISIS DATA

Nama Klien : An. MA

Umur : 11 Tahun

Ruangan/Kamar : Hemato Onkologi

No. Data Penyebab Masalah

1. Data Subyektif :
Faktor risiko Risiko Cedera
Ibu klien mengatakan 1 hari sebelum masuk faktor darah yang
rumah sakit, gusi anaknya berdarah. Tapi abnormal
tidak mengeluarkan darah yang banyak.
Sedikit pucat.

Data Obyektif :

- Keadaan Umum klien baik

- Gusi klien sudah nampak tidak berdarah.
- Sedikit anemis
- Klien memiliki riwayat penyakit
Myelodysplastic Syndrome
- Pemeriksaan Lab (15 Maret 2019)
Hb 8,2 g/dl
Trombosit 7 ribu/ul

2. Data Subyektif :
Koagulopati Risiko Perdarahan
Ibu klien mengatakan 1 hari sebelum masuk Inheren
rumah sakit, gusi anaknya berdarah. Tapi (trombostopenia)
tidak mengeluarkan darah yang banyak.
Sedikit pucat.

Data Obyektif :

- Keadaan Umum klien baik

- Gusi klien sudah nampak tidak berdarah.
- Sedikit anemis
- Klien memiliki riwayat penyakit
No. Data Penyebab Masalah

Myelodysplastic Syndrome
- Pemeriksaan Lab (15 Maret 2019)
Hb 8,2 g/dl
Trombosit 7 ribu/ul
 PRIORITAS MASALAH

Nama klien : An.MA

Umur : 11 Tahun
Ruangan/kamar : Hemato Onkologi
No. RM : 1-41-xx-xx
Tanggal Paraf
No. Masalah Keperawatan
Ditemukan Teratasi (Nama Perawat)
1. Risiko Cedera berhubungan 16 Maret 17 Maret
dengan faktor ririko darah yang 2019 2019
abnormal.
2. Risiko perdarahan berhbungan 16 Maret 17 Maret
dengan koagulopati inheren 2019 2019
seperti tromositopenia
RENCANA KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan NOC
1. Risiko Cedera berhubungan NOC :
dengan faktor risiko darah Deteksi Risiko
yang abnormal Setelah dilakukan perawatan
1x24 jam diharapkan maslah
tidak terjadi dengan skala
1(tidak pernah menunjukkan)
menjadi skala 5 (secara
konsisten menunjukkan) dengan
kriteria hasil :
- Mengenali tanda dan
gejala yang
mengindikasikan risiko.
- Melakukan
pemeriksaan mandiri
sesuai waktu yang
dianjurkan.
- Memonitor perubahan
status kesehatan.
- Menggunakan fasilitas
kesehatan yang sesuai
dengan kebutuhan.
NIC
Identifikasi Risiko
1. Kaji ulang riwayat kesehatan masa
lalu dan dokumentasikan bukti yang
menunjukkan adanya penyakit
medis, diagnose keperawatan dan
keperawatannya.
2. Instruksikan faktor risiko dan
rencana untuk mengurangi faktor
risiko.
Manajemen Lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi
pasien.
2. Edukasi pasien dengan keluarga
mengenai tindakan pencegahan.
Pencegahan Perdarahan
1. Monitor dengan ketat risiko
terjadinya perdarahan pada pasien.
2. Catat nilai hemoglobin
3. Lakukan prosedur invasive
bersamaan dengan pemberian
transfusi trombosit (TC) atau plasma
darah segar.
4. Berikan obat-obatan jika diperlukan.
Rasional
1. Agar tepat dalam
memberikan rencana tindak
lanjut pengobatan dan
asuhan keperawatan.
2. Mencegah risiko secara dini.
3. Menghindari risiko terjadi.
4. Memberikan pengetahuan
untuk meminimalisir risiko.
5. Agar risiko tidak terjadi.
6. Mengetahui nilai
hemoglobin darah, agar
dapat diberikan tindak lanjut
7. Agar trombosit dibatas
normalsehingga perdarahan
bisa ditangani.
8. Mengatasi risiko dan
perdarahan
No. Diagnosa Keperawatan NOC NIC
5. Instruksikan pasien dan keluarga
untuk memonitor tanda-tanda
perdarahan dan mengambil tindakan
yang tepat jika terjadi perdarahan
(misal segera lapor pada perawat)
Rasional
9. Agar tidak terjadi risiko
perdarahan, dan apabila
terjadi perdarahan bisa
ditangani segera.

2. Risiko perdarahan NOC : Pencegahan Perdarahan

berhubungan dengan Deteksi Risiko
koagulopati inkoheren Setelah dilakukan perawatan
(trombositopenia) 1x24 jam diharapkan maslah
tidak terjadi dengan skala
1(tidak pernah menunjukkan)
menjadi skala 5 (secara
konsisten menunjukkan) dengan
kriteria hasil :
- Mengenali tanda dan
gejala yang
mengindikasikan risiko.
- Melakukan
pemeriksaan mandiri
sesuai waktu yang
dianjurkan.
- Memonitor perubahan
status kesehatan.
- Menggunakan fasilitas
kesehatan yang sesuai
dengan kebutuhan.
1. Monitor dengan ketat risiko
terjadinya perdarahan pada pasien.
2. Catat nilai hemoglobin
3. Lakukan prosedur invasive
bersamaan dengan pemberian
transfusi trombosit (TC) atau plasma
darah segar.
4. Berikan obat-obatan jika diperlukan.
5. Instruksikan pasien dan keluarga
untuk memonitor tanda-tanda
perdarahan dan mengambil tindakan
yang tepat jika terjadi perdarahan
(misal segera lapor pada perawat)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN
No.
Waktu Waktu
Dx Implementasi TT Evaluasi TT
Tgl/jam Tgl/jam
Kep
I 16 Maret 16 Maret S:
2019 - Ibu klien mengatakan gusi anaknya
2019
10.00 1. Mengkaji ulang riwayat kesehatan masa tidak berdarah lagi.
Wita 11.00 wita O:
lalu dan dokumentasikan bukti yang
- keadaan umum klien baik
menunjukkan adanya penyakit medis, - klienberjalan keliling-keliling ruang
diagnose keperawatan dan - BB : 24 kg
keperawatannya. - RR : 22 x/m
- T : 36,7 ’C
10.15 2. Menginstruksikan faktor risiko dan rencana
untuk mengurangi faktor risiko. A : Masalah tidak terjadi

P : Intervensi dihentikan.

10.20 3. Menciptakan lingkungan yang aman bagi

pasien.

10.40 4. Memberikan edukasi pasien dengan

keluarga mengenai tindakan pencegahan.
12.00
5. Memberikan obat-obatan jika diperlukan.
Injeksi Methyl Prednisolone 8mg 3x1
IVFD D5 ½ NS 1500 ml/4 jam
No.
Waktu Waktu
Dx Implementasi TT Evaluasi TT
Tgl/jam Tgl/jam
Kep
II 16 Maret 16 Maret S:
2019 2019 - Ibu klien mengatakan gusi anaknya
15.00 1. Memonitor dengan ketat risiko terjadinya tidak berdarah lagi. Sudah mendapatkan
20.00 wita transfusi darah merah dan trombosit.
perdarahan pada pasien.
15.10
17.20 2. Mencatat nilai hemoglobin. (Hb. 8,2 g/dl) O:
3. Melakukan prosedur invasive bersamaan - keadaan umum klien baik
dengan pemberian transfusi trombosit (TC) - tidak ada perdarahan
atau plasma darah segar. - klien sudah dapat transfusi PRC 1 kolf
Transfusi PRC 1 kolf dan TC 4 kolf - klien sudah dapat transfusi TC 4 kolf
- BB : 24 kg
18.00 - RR : 22 x/m
4. Menginstruksikan pasien dan keluarga
- T : 36,7 ’C
untuk memonitor tanda-tanda perdarahan
dan mengambil tindakan yang tepat jika A : Masalah tidak terjadi
terjadi perdarahan (misal segera lapor pada
perawat) P : Intervensi dihentikan.