ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT
PADA PASIEN NY. H DENGAN SNH DI RUANG
ICU RSUD MASOHI

Disusun oleh :

NAMA : SITI IRNA KURNIAWATI ALWI

NIM : P07120316 077

KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLTEKES KEMENKES MALUKU

PRODI KEPERAWATAN MASOHI

TAHUN AKADEMIK 2018-2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui

Pembimbing Lahan (CI) Pembimbing institusi (CT)

( ) ( )

NIP NIP
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT & MANAJEMEN BENCANA
PADA KLIEN NY. H DENGAN STUK NON HEMORAGIK
DI RUANGAN ICU RSUD MASOHI

Nama Mahasiswa : Siti Irna Kurniawati Alwi

Ruangan Praktek : ICU
Tanggal Pengkajian : 03-01-2019

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Ny. H Pendidikan : SD
Umur : 61 Tahun Pekerjaan : Petani
Jenis kelamin : perempuan Status : Menikah
Suku : jawa Agama : Islam
Alamat : Waipo No. RM : 074573
Sumber informasi: Keluarga Pasien Diagnosa Medis : SNH
& Perawat Ruangan ICU
II. TRIAGE
Merah Kuning Hijau Hitam/Putih
III. KELUHAN UTAMA (saat pengkajian)
Keluarga klien mengatakan klien sulit bergerak dikarenakan terkena strok.
IV. KELUHAN MENYERTAI
Hipertermi
V. PRIMARY SURVEY (C-A-B-D-E)
1. Circulation
Nadi : Teraba Tidak Teraba
Sianosis : Ya Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik

2. Airway
Jalan Napas : Paten Tidak Paten
Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing N/A
Suara Napas : Snoring Gurgling/Ronchi Stridor N/A

3. Breathing
Gerakan dada : Simetris Asimetris
Irama Nafas : Reguller Ireguller
Retraksi Otot dada : Ada N/A
Sesak napas : Ada N/A
RR : 22 x/menit

4. Disability
Respon : Alert Verbal Pain Unresponsive
GCS : Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Kesadaran : CM Delirium Somnolen .............
Pupil : Isokor Unisokor Midriasis
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada

5. Exposure/Environment
 Temuan tanda dan gejala lain : lingkungan atau ruangan tempat klien dirawat dalam
kondisi baik (pencahayaan baik, lingkungn bersih).
Keamanan sekitar : Baik, tempat tidur pasien dipasang pengaman
(bed side rails)

VI. SECONDARY SURVEY (-F-G-H-I)

1. Full Vital Sign : TD : 140/70 mmHg, N : 90 x/m, RR : 22 x/m, S : 37,8
0
C
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Kepala
Inspeksi : Bentuk mesosepal, tidak ada lesi, warna rambut hitam bercampur
putih , kulit kepala bersih
Palpasi : Tidak ada pembengkakan/penonjolan, tekstur rambut halus
b. Wajah
Inspeksi : Bentuk oval, tidak ada lesi, warna kulit sawo matang
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, edema (-)
c. Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemi, sclera tidak iktrik, pupil isokor kanan-kiri,
respon terhadap cahaya (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-).
d. Telinga
Inspeksi : Bentuk simetris kanan-kiri, liang telinga bersih, secret (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), pendengaran baik
e. Hidung dan Sinus
Inspeksi : Bentuk normal, lesi (-), secret (-), sumbatan jalan napas (-),
terpasang infus
Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-)
f. Mulut dan Bibir :
Inspeksi : Warna bibir coklat-kehitaman,mukosa bibir kering,gigi tidak lengkap,
lesi (+), stomatitis (-)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, edema (-)
g. Leher
Inspeksi : Warna sawo matang, tidak ada lesi
Palpasi : Arteri karotis teraba, tidak ada nyeri tekan, Edema (-)
h. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan-kiri, irama napas teratur,
pengembangan dada sesuai irama pernapasan, frekuensi napas 22
x/m
Palpasi : Pergerakan dada sesuai irama pernapasan, massa (-), lesi (-).
Perkusi : sonor pada daerah paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler
i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, warna kulit sawo matang, lesi (-), distensi (-)
Auskultasi : bising usus 15 x/menit
Perkusi : timpani pada daerah lambung dan pekak pada daerah hati
Palpasi : asites (-),nyeri tekan (-)
j. Ekstermitas atas (bahu, siku, tangan)
Inspeksi : Simetris kanan-kiri, tidak ada pergerakan, pada tangan kiri
terpasang cairan Glukosa (15 TPM), kekuatan otot Kiri-Kanan : 0 0
Palapasi : Terdapat pembengkakan pada tangan kanan dan kiri
k. Ekstermitas bawah (panggul, lutut, pergelangan kaki dan telapak kaki)
Inspeksi : Simetris kanan-kiri, posisi klien terlentang, kekuatan otot kaki kiri dan
kanan Adalah 1 1, tidak ada pergerakan kaki
 Palpasi : terdapat pembengkakan pada kaki kanan dan kiri,
Genitalia : terdapat lesi pada bokong, pembengkakan (-), terpasang kateter
(urin 500 cc)
3. Riwayat Psikososial :
Keluarga Klien mengatakan merasa sedih karena selama klien sakit dan dirawat di
Rumah Sakit klien hanya berbaring di tempat tidur.
4. Riwayat Spiritual :
Keluarga Klien mengatakan selama klien sakit ibadahnya jadi terganggu, klien tidak
bisa solat dan ikut pengajian
5. Pola Aktivitas Sehari-hari

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Nutrisi

a. Makan
 Selera makan Baik Baik
 Cara makan Mandiri Dibantu
 Jenis Bubur dan ikan rebus Bubur saring
 Jumlah 1 porsi (1 piring makan) 200 cc
 Frekuensi 3 X sehari 3 X sehari
 Makanan yang disukai Lalapan Bubur
ada ada
 makanan pantangan
Tidak Tidak
 pembatasan pola makan
Berdoa Berdoa
 ritual
b. Minum
 Jenis Air putih + teh Air putih
 Jumlah 6-8 gelas/hari 9 cc
 Frekuensi 6-8 kali/hari 4-5 kali/hari
 Minuman yang disukai Air putih Air putih
 Minuman pantangan Tidak ada Tidak ada

2 Eliminasi
a. buang air besar (BAB)
 mandiri/bantuan/dengan Mandiri Menggunakan Pempers
alat
 frekuensi 1-2 kali sehari 1 kali sehari
 warna Kuning kecoklatan (khas Kuning kecoklatan (khas
feces) feces)
 konsistensi Lunak Lunak
 kesulitan dan cara Tidak ada Tidak ada
menanganinya
Tidak ada Tidak ada
 pengguaan obat
 b. buang air kecil (BAK)
 mandiri/bantuan/dengan Mandiri Menggunakan kateter
alat
 frekuensi 2-4 X/Hari (tergantung 2-4 X/Hari (tergantung
intake) intake)
 warna Kuning Muda Kuning Muda
 volume - ± 1500 ml/24 jam
(tergantung intake)
 konsistensi Cair Cair
 kesulitan dan cara
menanganinya Tidak ada Tidak ada
 penggunaan obat
Tidak ada Tidak ada
3 Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekuensi 3 X Sehari 2 X Sehari
 Cara Berdiri Hanya melap badan
diatas tempat tidur

 Alat mandi Gayung, handuk, sabun, Kain kecil, ember, sabun,

sikat gigi handuk, perlak

 Mandiri/dibantu Mandiri Dibantu oleh keluarga &

perawat
b. Cuci rambut
 Frekuensi Setiap Hari Rambut hanya dilap
2x/hari
Pakai Tidak pakai
 Pakai sampho/tidak
c. Gunting kuku
1 minggu sekali Belum Pernah
 Frekuensi
d. Gosok gigi
 Frekuensi 3X/Hari Oral hygiene
 Pakai pasta gigi/tidak Pakai Tidak pakai
4 Istirahat Tidur
a. Jam tidur
 Siang…… jam 2 jam Tidak menentu karena
kesadaran klien
samnolen
 Malam…...jam 6 jam 6 jam
 Total tidur/hari……jam 8 jam/hari 7 jam/hari
b. Ritual tidur Nonton TV Berdoa
c. Keluhan Tidak ada Klien selalu tidur

d. Bila tidak dapat tidur apa yang

dilakukan Nonton TV tidak ada
5 Aktivitas/latihan
a. Kegiatan sehari-hari Bekerja Hanya berbaring
b. Penggunaan alat bantu untuk Tidak ada Tidak ada
aktivitas
c. Kesulitan pergerakan Tidak Ya, karena klien terkena
tubuh/tidak stroke maka klien
 kesulitan dalam bergerak

6. Pemeriksaan Laboratorium :

JENIS
TANGGAL HASIL NILAI NORMAL
PEMERIKSAAN

03-01-2019 SGDT 123 U/L Pr <30 lk <40

Ureum 30 mg/dl 10-50 mg/dl

Kreatinin 1,0 mg/dl 0,2-1,2 mg/dl

Albumin 2,1 g/dl 3,5-5,0 g/dl

7. Klasifikasi Data
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

Keluarga klien mengatakan klien -Klien tampak kesulitan bergerak

tidak bisa bergerak -Klien hanya berbaring ditempat tidur

Keluarga klien mengatakan - Klien tampak terpasang kateter

bahwa klien sudah terpasang
kateter sekitar 8 hari

8. Analisa Data
Data Etiologi Masalah

DS : Keluaraga klien mengatakan klien tidak bisa Penurunan Gangguan

bergerak kekuatan otot mobilitas fisik
DO : - Klien tampak kesulitan bergerak
- Klien hanya berbaring ditempat tidur

DS : Keluarga klien mengatakan bahwa klien Peningkatan Resiko Infeksi

sudah terpasang kateter selama 8 hari paparan
DO : - klien tampak terpasang kateter orgaisme
pathogen
lingkungan

VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Mobilitas Fisik b.d penurunan kekuatan otot
2. Risiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme

VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

Gangguan mobilitas Pergerakan sendi  Perawatan tirah baing

fisik b.d penurunan Setelah dilakukan tindakan 1. Balikan pasien yang
 kekuatan otot keperawatan selama 1x24 jam tidak dapat mobilisasi
diharapkan pergerakan sendi klien paling tidak setiap 2
dapat teratasi dengan KH : jam.
1. lutut dapat digerakan. 2. Pasang bed side rails
2. Pergelangan tangan dpat / pengaman tempat
digerkan sendiri tidur
3. Pergelangan kaki dapat
digerakan sendiri  Terapi latihan :
4. Siku dapat digerakan pergerakan sendi
1. Jelaskan pada
pasien manfaat dan
tujuan melakukan
latihan sendi
2. Lakukan latihan
ROM pasif atau
ROM dengan
bantuan sesuai
indikasi.
3. Instruksikan
keluarga cara
melakukan latihan
ROM pasif
Gangguan mobilitas Kontrol resiko : proses infeksi Perawatan selang
fisik b.d kerusakan Setelah dilakukan tindakan perkemihan
integritas tulang keperawatan selama 1x24 jam 1. Jaga Kebersihan tangan
diharapkan masalah klien dapat sebelum,selama,dan
teratasi dengan KH : setelah memegang
1. Mengidentifikasi tanda dan kateter
gejala infeksi 2. Jaga system drainase
2. Mempertahankan lingkungan kemih tertutup.
yang bersih 3. Bersihkan kateter urin
eksternal

IX. IMPLEMENTASI
Hari/tgl/J No Diagnosa
Implementasi Hasil
am Keperawatan

Jum’at Membalikan pasien yang Pasien dibalik 2 kali selama

04-01-19
I tidak dapat mobilisasi 6 jam
paling tidak setiap 2 jam.
(20 : 00) Memasang bed side rails bed side rails telah dipasang
/ pengaman tempat tidur
(20 : 20)
 menjelaskan pada Keluarga mengerti tujuan
pasien manfaat dan dari dilakukannya latihan
(21 : 00) sendi
tujuan melakukan latihan
sendi
melakukan latihan ROM Latihan ROM sudah
pasif atau ROM dengan diberikan pada pasien
(21 : 10)
bantuan sesuai indikasi.

Menginstruksikan Keluarga mengatakan akan

keluarga cara melakukan latihan ROM
melakukan latihan ROM pada pasien.
(21 : 38)
pasif
(20 : 30) Menjaga Kebersihan Sebelum melakukan
II tangan sebelum, tindakan, perawat selalalu
selama, dan setelah menggunkan Heandscone
memegang kateter

Menjaga system Drainase kemih tetap

(20 : 50) drainase kemih tetap tertutup.
tertutup.

Sabtu Membersihkan kateter Kantung kateter urin

urin eksternal dibersihkan.
06-01-19

(06 : 30)

X. Evaluasi

Hari/Tgl/jam Masalah Keperawatan Evaluasi

Jum’at Gangguan Mobilitas fisik S:-
04-01-19 O : - Klien Tampak belum bisa
(20. 19 Wit) menggerakan
persendiannya
- Bed side rails telah
dipasang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan latihan ROM
pasif
 Jum’at Resiko Infeksi S:-
04-02-19 O : - Tidak ada tanda-tanda
(21. 00 Wit) Infeksi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan