ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS CVA INFARK DI RUANG A1

RSPAL DR. RAMELAN SURABAYA

Oleh :

Beny Setyo Utomo

NIM : 2030037

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

2021

1
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR

Ruangan : A1 / Anamnesa diperoleh dari :

Diagnosa medis : CVA Infark 1. Pengkajian
No register :xxxxx 2. Rekam medis
Tgl/jam MRS : 6 November 2021
Tgl/jam pengkajian : 11 November 2021/
14.00 WIB

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn A
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Surabaya

II. KELUHAN UTAMA

klien mengatakan anggota tubuh sebelah kanan sulit digerakkan,sambal terbata-bata.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien terpeleset saat ke kamar mandi, kemudian dibawa ke puskesmas dekat rumahnya namun
ada tanda tanda stroke,bicara pelo dan bibir miring ke kanan lalu pasien di rujuk ke UGD RSPAL
DR RAMELAN SBY pada 6 November 2021 tiba pukul 12.00 WIB. Setelah diperiksa, dokter
menyarankan bahwah pasien harus di rawat inap di ruangan A1.

IV. RIWAYAT MASA LAMPAU

A. Riwayat penyakit masa lalu
Keluarga mengatakan bahwa klien pernah terkena stroke,bicara pelo,tahun 2018
B. Penggunaan Obat-Obatan
C.
D. Tindakan (Operasi Atau Tindakan Lain)
Tidak ada tindakan operasi sebelumnya
E. Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi

V. PENGKAJIAN KELUARGA
Genogram (sesuai dengan penyait
 A. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak memiliki penyakit tertentu

VI. KEBUTUHAN DASAR

A. Pola Nutrisi
(makanan yang disukai / tidak, selera, alat makan, jam makan, dsb)
Pola Makan SMRS
Nafsu Makan : Baik.
NGT: tidak terpasang Mual/muntah : tidak mual dan muntah
Porsi : 1 porsi habis Minum :
1 botol air mineral

Pola Makan MRS

Nafsu Makan : Baik.
NGT: terpasang Mual/muntah : tidak mual dan muntah
Porsi : 1 porsi makanan cair
porsi habis,snack yang diberikan R.S juga
habis,meskipun butuh waktu lama u menghabiskan.
Minum : 1 botol air mineral
dengan sedotan,pelan-pelan.

B. Pola Tidur
Istirahat Tidur SMRS
Siang : 13.00 – 15.15 WIB
Malam : 22.00 – 04.30 WIB
Istirahat Tidur MRS
Siang : tidak menentu
Malam : 20.00-06.00 WIB

Masalah : tidak ada masalah

 Penyebab : kaku di leher belakang Masalah
Keperawatan :-

C. Pola Aktivitas
Aktivitas dibantu oleh perawat dan keluarganya
D. Pola Eliminasi
Eliminasi Uri SMRS
Frekuensi : 3-6x/hari
Jumlah : 1500ml
Warna : kuning bening Eliminasi
Uri MRS
Frekuensi : 3-6x/hari
Jumlah : 1500ml
Warna : kuning bening
Terpasang pampers
Eliminasi Alvi SMRS
Frekuensi : 1 x/hari Warna : Kuning Kecolatan Konsistensi
: lembek
Eliminasi Alvi MRS
Frekuensi : 1 x/hari Warna : Kuning Kecoklatan
Konsistensi : lembek Colostomi :Tidak terpasang

VII. KEADAAN UMUM (PENAMPILAN UMUM)

A. Cara Masuk
Masuk RSPAL DR RAMELAN menggunakan grab diantar istrinya dan langsung masuk igd
RSPAL DR RAMELAN SURABAYA dan dirawat di ruang A1
B. Keadaan Umum
Kesadaran compos metis
bicara pelo dan bibir miring ke kanan

VIII. TANDA-TANDA VITAL

Tensi : 170/100 mmHg
Suhu/nadi : 36 C
RR : 22
TB/BB : 170 cm/65kg
IX. PEMERIKSAAN FISIK (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi)
a. Pemeriksaan Kepala Dan Rambut
Kepala seimetris,rambut hitam bersih, tidak ada benjolan

b. Mata
Mata : Simetris
Pupil : Isokor
Konjungtiva : Tidak anemis
Lapang pandang : dalam batas normal
 Refleks Cahaya : +/+
Sklera : Tidak Ikterik
Gangguan : Tidak ada gangguan

c. Hidung
Penciuman BentukHidung: Simetris
Septum : normal simetris
Polip : Tidak ditemukan polip Kelainan
: Tidak ada kelainan

d. Telinga
Kebersihan :Bersih
Gangguan :Tidak ada gangguan
Alatbantu :Tidak menggunakan alat bantu Kelainan :Tidak ada
kelainan

e. Mulut Dan Tenggorokan

Kebersihan :Bersih
Berbicara :pelo
Kesulitan telan : kesulitan telan
f. Tengkuk Dan Leher
Tidak terdapat lesi, tiddak ada benjolan, tidak ada pembengkakak kelenjar getah
bening

g.Pemeriksaan Thorax/Dada
Paru
Inspeksi
Bentuk dada : Normo Chest Pergerakan : Simetris
Sesak napas : Tidak ada Batuk : (-) Sekret : (-)
Respiration Rate : 21x/menit Irama Napas : Reguler
Alat Bantu napas : Tidak ada
Suara napas : vesikuler
Otot bantu napas tambahan : tidak ada jika ada, jelaskan: (-)
Palpasi
Taktil / Vokal fremitus : Teraba simteris
Perkusi 
Bunyi lapang paru : Sonor
Auskultasi
Suara napas tambahan : tidak ada
Jantung
Inspeksi
Ictus Cordis : Teraba ICS 5 Konjungtiva : Tidak anemis
Nyeri Dada : Tidak ada
Perdarahan : Tidak ada Sklera : putih
Pembesaran Kelenjar Getah Bening : Tidak Ada
Palpasi
CRT : <2 detik Akral : HKM
Oedema : Tidak ada
Perkusi
Perkusi jantung : Pekak
Auskultasi
 Bunyi Jantung : S1-S2 tunggal Bunyi jantung tambahan: tidak ada

h.Punggung
Klien mengatakan punggungnya terasa panas,sambil terbata-bata.terdapat kemerahan pada
kulit punggung,teraba panas dan masih lembab.
i.Pemeriksaan Abdomen
Bentukperut :Simetris Peristaltik: Kealianan Abd:Tidak ditemukan kelainan
abdomen Hepar :Tidak ada pembessran hepar
Lien :Tidak ada pembesaran lien Peristaltik
:12x/menit

j.Pemeriksaan Kelamin Dan Daerah Sekitarnya (Genetalia Dan Anus)

Genetalia bersih

k.Pemeriksaan Muskuloskeletal
3333 3333
2222 2222

l.Pemeriksaan Neurologi
GCS : 456 Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total : 15
a. Reflek fisiologis : +/+
b. Reflek patologis : Tidak ada
c. Nervus I (Saraf Olfaktorius) : Pasien mampu membedakan bau
d. Nervus II (Saraf Optikus) : Lapang pandang baik, pasien tidak
mengunakan kacamata
e. Nervus III (Saraf Okulomotorius) : Pergerakan bola mata baik,
respon pupil terhadap cahaya +/+
f. Nervus IV (Saraf Troklearis) : Pasien mampu menggerakkan bola
mata ke atas dan ke bawah
g. Nervus V (Saraf Trigeminus) : Pasien tidak dapat mengunyah
dengan baik
h. Nervus VI (Saraf Abdusens) : Pasien mampu menggerakkan bola
mata kearah lateral
i. Nervus VII (Saraf Fasialis) : Senyum pasien simetris, gerakan dahi
simetris, pasien dapat mengembungkan pipi dengan baik
j. Nervus VIII (Saraf Vestibulokoklearis) : Pasien mampu
mendengarkan pertanyaan yang diajukan dengan baik.
k. Nervus IX (Saraf Glosofaringeus) : Pasien tidak mengalami
kesulitan dalam menelan
l. Nervus X (Saraf Vagus) : Pasien tidak mengalami kesulitan
menelan dan mampu membuka mulut
m. Nervus XI (Saraf Aksesorius) : Pasien mampu mengangkat bahu
kiri, memutar / memfleksikan kepala (+)
n. Nervus XII (Saraf Hipoglosus) : Pasien berbicara pelo
 m.Pemeriksaan Integumen
Warna kulit : sawo matang

Turgor kulit baik, akral HKM, tidak ada kelainan jaringan/trauma

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

GDA 118 mg/dl >200

BUN 6.6 mg/dl (10-24 mg/dl)

Kreatin 1.0 mg/dl (0.5-1.5 mg/dl)

Na 141.9 mmol/L (135-145 mmol/dl)

K 3.57 mmol/L (3,5-5 mmol/L)

Cl 106.8 mmol/L (95-108 mmol)

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

 WBC 5.56 10^3/Ul (4.00-10.00)

Neu# 3.87 10^3/uL (2.00-7.00)

Neu% 66.4 % (50.0-7.00)

Lym# 1.27 10^3/uL (0.80-4.00)

Lym% 22.3 % (20.0-4.00)

Mon# 0..04 10^3/uL (0.12-1.20)

Mon% 7.1 % (3.0-12.0)

Eos% 0.11 10^3/uL (0.02-0.050)

Bas# 1.9 % (0.5-5.0)

Bas% 0.01 10^3/uL (0.00-0.10)

RBC 4.93 10^6/uL (3.50-5.50)

HGB 13.4 g/dL (11.0-16.0)

A. Pemberian Terapi Medis

Obat yang Dosis Rut Indikasi
diberikan (dalam mg) e
*Infus nacl Inj 500mg/14tpm Iv untuk memenuhi

kebutuhan cairan
Inj ranitidin 50mg/2ml
Iv obat untuk lambung ( anti

piretik)

obat untuk mual (anti

Inj metoclopramide 10mg/2ml Iv
emetik)

obat untuk penyakit stroke

500mg Iv
Inj chiticolin
obat untuk pencegahan
Tab CPG (cloropidigrel) 75mg Oral
penggumpalan darah (anti
platelet)
 ANALISA DATA
Data / faktor resiko Etiologi Masalah
DS : Gangguan neuromuskular Gangguan mobilitas fisik
(D0054)
Mengeluh sulit menggerakkan
ekstremitas bawah
Do:

1. Kekuatan otot dan

rentang ROM menurun

3333 3333

2222 2222

2. Gerakan terbatas

3. Fisik lemah
DS : Penurunan sirkulasi serebral Gangguan komunikasi verbal
(D01119)
Klien
mengatakan sulit
bicara

DO :
1. Afasia

2. Pelo
3. Bicara terbata-bata.
immobilisasi Risiko gangguan integritas kulit dan
Ds : Klien mengatakan punggung jaringan
terasa panas. (D0139)
Do : warna kulit punggung tampak
kemerahan,teraba panas,lembab.
1 Gangguan mobilitas Tujuan: Setelah Intervensi keperawatan (SIKI, hal 22; 1) Observasi
fisik berhubungan dilakukan intervensi hal 30): a) Membantu menentukan
dengan penurunan keperawatan selama 3 x 1) Observasi derajat kerusakan dan
kekuatan otot 24 jam, maka mobilitas a) Identifikasi adanya nyeri kesulitan terhadap
(SDKI, D.0054) fisik meningkat dengan atau keluhan fisik lainnya keadaan yang dialami.
kriteria hasil (SLKI, hal b) Identifikasi toleransi fisik b) Untuk mengetahui batas
65): melakukan pergerakan kekuatan dan kelemahan
c) Monitor kondisi umum otot pasien.
1) Pergerakan
selama melakukan ambulasi c) Mengetahui
ekstremitas
2) Terapeutik kecenderungan tingkat
meningkat
a) Fasilitasi aktivitas ambulasi kesadaran dan potensial
2) Kekuatan otot
dengan alat bantu (misal peningkatan tekanan
meningkat
tongkat, truk) darah.
3) Rentang gerak
3) Fasilitasi melakukan 2) Terapeutik
(ROM) meningkat
4) Kaku sendi menurun mobilitas fisik jika perlu 3) Membantu dalam
Kelemahan fisik 4) Libatkan keluarga untuk peningkatan aktifitas dengan
menurun membantu pasien dalam menggunakan alat bantu.
meningkatkan ambulasi 4) Meminimalkan atrofi otot,
5) Edukasi meningkatkan sirkulasi,
Ajarkan ambulasi sederhana yang mencegah terjadinya
harus dilakukan (misal berjalan kontraktur.
dari tempat tidur ke kursi roda, 5) Dukungan keluarga dapat
 membuat pasien merasa
berjalan dari tempat tidur ke
percaya diri dalam proses
kamar mandi, berjalan sesuai
pemulihan.
toleransi
5) Edukasi
Membantu meningkatkan
respon propioseptif dan
motoric

Gangguan Setelah dilakukan Intervensi Keperawatan (SIKI, hal Observasi

komunikasi verbal Intervensi keperawatan 373) Membantu menentukan
1. Observasi
berhubungan selama 3 x 4 Jam maka daerah dan derajat
Monitor kecepatan, tekanan,
dengan penurunan komunikasi verbal kerusakan serebral yang
kuantitas, volume dan diksi bicara
sirkulasi serebral meningkat dengan terjadi.
2. Terapeutik
(D.0119) kriteria hasil (SLKI, hal 2) Terapeutik
a. Gunakan metode komunikasi
49): a) Memberikan
alternative (misal menulis,
a. Kemampuan komunikasi tentang
-
mata berkedip, papan
berbicara meningkat kebutuhan berdasarkan
komunikasi dengan gambar
b. Kemampuan keadaan defisit yang
dan huruf, isyarat tangan dan
mendengar mendasarnya
computer)
meningkat b) Untuk mengimbangi
b. Sesuaikan gaya komunikasi
c. Kesesuaian ekspresi keterbatasan pasien
dengan kebutuhan (misal
wajah atau tubuh c) Dengan dukungan
berdiri di depan pasien,
meningkat psikologis akan
d. Afasia menurun dengarkan dengan seksama, mempengaruhi pikiran
tunjukkan satu gagasan atau pasien menjadi positif
pemikiran sekaligus, bicaralah sehingga akan membuat
dengan perlahan sambil semakin cepat proses
menghindari teriakan, gunakan penyembuhannya
komunikasi tertulis, atau 3) Edukasi

meminta bantuan keluarga Mengidentifikasi adanya disatria

untuk memshami ucapan sesuai komponen motoric dari bicara
pasien) (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol
c. Berikan dukungan psikologis napas) yang dapat mempengaruhi
3. Edukasi artikulasi dan mungkin juga tidak
Anjurkan berbicara perlahan disertai afasia motoric.
4. Kolaborasi 4) Kolaborasi
Rujuk ke ahli patologi bicara atau Mempercepat proses
terapis penyembuhan
 Resiko gangguan Setelah dilakukan Intervensi Keperawatan Observasi
Integritas kulit dan Intervensi keperawatan 1. Observasi Membantu menentukan
jaringan (D0139) Identifikasi penyebab gangguan
selama 3 x 4 Jam maka integritas kulit Penyebab gangguan integritas
kulit
- diharapkan integritas 2. Terapeutik
2) Terapeutik
a. Ubah posisi tiap 2 jam
kulit dan jaringan a. Agar tidak ada luka
sekali
meningkat dengan b. Gunakan produk berbahan tekan di bagian
petrolium atau minyak pada
kriteria hasil (SLKI, hal punggung
kulit kering
49): 3. Edukasi b. Untuk melembabkan
Anjurkaqn menggunakan
a. Elastisitas meningkat kulit kering
pelembab
b. Hidrasi meningkat
2) untuk melembabkan kulit kering
c. Kerusakan lapisan
kulit menurun
 Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl Evaluasi formatif SOAP Paraf
Jam Jam / Catatan perkembangan
11/11/21 11/11/21 Dx 1 Gangguan Mobilitas Fisik Beny
20.00 S: Keluarga pasien mengatakan bahwa tubuh
pasien bagian kanan masih belum dapat
14.00 1. Timbang terima dengan perawat shift Beny digerakkan.
14.00 malam O:
2. Melakukan pengkajian data serta  Fisik lemas
observasi kepada pasien.  Pergerakan ekstremitas tangan dan kaki kanan
Keadaan umum pasien tampak lemah,
terganggu, pergerakan sandi terbatas, tonus otot
GCS 456, kesadaran composmentis
3 3
Observasi TTV:
2 2
TD : 170/100 mmHg
N : 84
A: Masalah belum teratasi
x/menit
P: Intervensi dilanjutkan 2,3,5,7,8
RR : 22 x/m
S: 36oC Beny
Beny
CRT <3 detik
Beny Dx 2 gangguan komunikasi verbal
:
14.05 Beny S:-
3. Mengganti cairan dengan memasang
O : berbicara pelo dan tidak jelas
infus asering baru 14 tpm
14.10 Beny A: Masalah belum teratasi
4. menganjurkan keluarga untuk P: Intervensi dilanjutkan
memiringkan pasien ke kanan dan kekiri
17.00 2 jam sekali
17.00 5. mengajak pasien berbicara Beny
6. memasukan Beny
18.00 makanan lewat
sonde
7. Memberikan Beny Dx 3 Risiko gangguan integritas kulit dan jaringan
obat Inj S:-
Metocloropami O : terdapat kemerahan dipunggung, kulit terlihat kering
18.00 de 10mg/2ml A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
 Chiticolin 500mg
Tab CPG 75mg
8. menganjurkan kelurga untuk Beny
membawa mainan yang dapat
dipegang pasien sebagai bentuk Beny
latihan otot, serta mengajarkan
kepada pasien pentingnya melakukan
Beny
ROM Pasif kepada pasien
3 3
2 2
20.00 9. Memberikan pelembab kepada pasien agar
kulit punggung tidak kering dan tidak terjadi
20.30 luka
9. Monitoring KU px Keadaan umum
pasien tampak lemah, GCS 456, A.S
kesadaran composmentis
Observasi TTV:
TD : 160/100 mmHg
N : 82
x/menit
RR : 22 x/
menit S:
36,oC
CRT <3 detik

Beny

Dx 1 Gangguan Mobilitas Fisik

S: Keluarga pasien mengatakan bahwa tubuh
07/11/21 07/11/21 pasien bagian kanan sedikit dapat digerakkan.
1. Timbang terima dengan perawat shift malam 14.00
O:
2. Melakukan pengkajian data serta Beny
08.00  Fisik lemas
observasi kepada pasien.
08.05  Pergerakan ekstremitas tangan dan kaki kanan Beny
Keadaan umum pasien tampak lemah,
terganggu, pergerakan sandi terbatas, tonus otot
GCS 456, kesadaran composmentis
meningkat
 Observasi TTV: 3 3
TD : 140/100 mmHg Beny 2 2
N : 82
x/menit A: Masalah teratasi sebagian
RR : 20 x/m Beny P: Intervensi dilanjutkan 2,3,5,6,7
S: 36oC
CRT <3 detik
Intake dan output pasien : Dx 2 gangguan komunikasi verbal
3. Mengganti cairan dengan memasang S:-
infus 14 tpm O : berbicara pelo dan tidak jelas
09.00 4. Membantu keluarga untuk memiringkan A: Masalah belum teratasi
10.00 pasien ke kanan dan ke kiri P: Intervensi dilanjutkan
5. Memberikan sonde makanan cair 1 porsi
Beny
11.30 6. Mengajak pasien berbicara Beny
11.30 7. Memberikan Dx 3 Risiko gangguan integritas kulit dan jaringan
11.45 obat Inj Beny S:-
Metocloropamid O : kemerahan berkurang, kulit lembab
e 10mg/2ml A: Masalah teratasi sebagian
Chiticolin 500mg P: Intervensi dilanjutkan
Tab CPG 75mg
8. Monitoring KU px Keadaan umum
Beny
12.00 pasien tampak lemah, GCS 456,
kesadaran composmentis
Observasi TTV:
TD : 130/90 mmHg
12.00
N80x/menit
RR : 20 x/ Beny
menit S:
13.00 36oC Dx 1 Gangguan Mobilitas Fisik
CRT <3 detik S: Keluarga pasien mengatakan bahwa tubuh
Beny pasien bagian kanan sedikit dapat digerakkan.
9. Melakukan rom O:
13.00 pasif kepada  Fisik lemas
pasien
 Pergerakan ekstremitas tangan dan kaki kanan
13.20 terganggu, pergerakan sandi terbatas, tonus otot
meningkat
 4 5
3 5

Beny A: Masalah teratasi sebagian

08/11/21 08/11/21
14.00 P: Intervensi dilanjutkan 2,5,7,8
08.00 1. Timbang terima dengan perawat shift malam Beny
08.05 2. Melakukan pengkajian data serta
observasi kepada pasien.
Keadaan umum pasien tampak lemah, Dx 2 gangguan komunikasi verbal
GCS 456, kesadaran composmentis S:-
Observasi TTV: O : berbicara masih pelo dan tidak jelas
TD : 130/90 mmHg Beny A: Masalah belum teratasi
N: P: Intervensi dilanjutkan
80x/menit Beny
RR : 20 x/m
S: 36oC
CRT <3 detik
Intake dan output pasien :

09.00 3. Membantu
pasien untk
11.30 miring kanan
miring kiri
4. Memberikan
sonde makanan
cair
5. Memberikan
12.00 obat Inj
Metocloropamid
e 10mg/2ml
Chiticolin 500mg
12.00 Tab CPG 75mg
6. Monitoring KU
px Keadaan
13.00 umum pasien
tampak lemah,
GCS 456,
 kesadaran
composmentis
Observasi TTV:
TD : 130/80 mmHg
N : 80
x/menit
13.00 RR : 20 x/
menit S: 36
o
C
CRT <3 detik
Melakukan ROM pasif kepada pasien