LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. W DENGAN DIAGNOSA MEDIS

SKIZOFRENIA + OSTEOARTHRITIS
DI RUANG FLAMBOYAN RSJ MENUR SURABAYA

Oleh :
Beny Setyo Utomo 2130037

Erna Heny Trisusanti 2130040

Ika Kurniawati 2130022

Syarifah 2130052

Titik Dwi Yunirawati 2130021

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
TAHUN AJARAN 2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH
TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 1 Januari 2022 Jam : 08.00

Tgl MRS : 3 Januari 2022 No Rekam : 06.xx.xx
Ruang : Flamboyan Medik Diagnosa : F20.5 + Osteoarthritis
Medis

Nama : Ny. F Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Umur : 56 thn Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Surabaya Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Klien mengatakan kaki bagian lutut sakit, sulit dipakai jalan dan sangat terganggu.
utama
Riwayat Keluarga mengatakan klien dibawa ke RSJ Menur karena tidak kontrol, merasa
penyakit dirinya bisa menyembuhkan semua orang sakit dan juga membagikan uang senilai 2
sekarang juta ke orang-orang.
Saat ini pasien tampak lebih tenang, cukup kooperatif, minum obat dengan arahan.
Klien mengeluh nyeri pada lutut kaki kiri, sampai tidak bisa ditekuk, saat di rumah
tidak bisa berdiri dan sangat mengganggu.
Riwayat Klien mengatakan sudah lama lututnya sakit seperti ini, sudah berobat juga tapi
penyakit masih tidak sembuh. Klien pernah MRS di RSJ Menur pada tahun 2020, control
dahulu tidak rutin, terakhir konsumsi obat TFP 2x5mg, THD 2x2mg, Clozapine 1x25mg.
Riwayat Keluarga mengatakan tidak anggota yang sakit seperti klien
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Klien mengatakan klien tidak punya riwayat alergi apapun

Keadaan umum : Sadar baik Kesadaran : Compos Mentis GCS : E4V5M6

Tanda vital :
TD: 112/82 mmhg N: 92 x/mnt S: 36,9 ºC
RR: 20 x/mnt SpO2 98% tanpa O2

Skala Nyeri (PQRST)

P : Nyeri saat dipakai jalan dan bergerak

Q : ngilu hingga cekot-cekot

R : lutut kaki kiri

S:5

T : hilang timbul
 Masalah Keperawatan : Nyeri Kronis

Genogram :
: Laki – laki

: Perempuan

: Tinggal satu

rumah : Pasien

: Meninggal

B1 : Breath/Pernapasan
 Wawancara : Pada saat pengkajian pasien tidak mengeluh sesak nafas,
dan tidak mengeluh batuk.
 Inspeksi : Ortopnea, bentuk dada (normochest), pergerakan dada
(simetris), tidak terdapat otot bantu pernapasan, tidak ada batuk, tidak
menggunakan alat bantu pernapasan, RR: 20x/menit, SpO2 : 98%, tidak
ada clubbing finger dan tidak ada sianosis, tidak sesak napas.
 Palpasi : Pergerakan dada simetris, vocal fremitus teraba simetris antara
kiri dan kanan.
 Perkusi : Perkusi dada sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi, Irama napas
(reguler), tidak terdapat suara napas tambahan.

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

B2 / Blood / Sirkulasi
 Inspeksi : Tidak ada nyeri dada, tidak ada sianosis, konjungtiva (tidak anemis),
sklera (tidak ikterik), dan tidak ada oedema
 Palpasi : CRT < 2 detik, akral hangat kering merah, Denyut nadi radialis teraba
cepat lemah 92x/menit dengan irama reguler, ictus cordis teraba lemah di ICS
5 midclavicula sinistra.
 Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
 Auskultasi : Irama jantung reguler, bunyi jantung S1 S2 tunggal tidak
terdapat bunyi jantung tambahan, murmur tidak ada, Gallop tidak ada
B3/ Brain / Persarafan

 Inspeksi : Compos Mentis, pasien sadar sepenuhnya, GCS E4V5M6

 Nervus I (Olfaktorius) : Penciuman normal, penciuman lubang hidung

kanan dan kiri tidak terganggu, pasien mampu mengenali bau
makanan maupun minyak kayu putih
 Nervus II (Optikus) : Tajam penglihatan pasien masih normal, pasien
dapat melihat dengan jelas dengan jarak 30 cm, tidak ada katarak
maupun gangguan fungsi penglihatan yang lainnya
 Nervus III (Okulomotorius) : Pupil bulat, Isokor, diameter kiri kanan
2 mm, reflek pupil terhadap cahaya normal,kemampuan pupil dalam
membesar dan mengecil normal dan seimbang antara kiri dan kanan.
 Nervus IV (Troclearis) : Pasien mampu menggerakan mata keatas
dan kebawah
 Nervus V (Trigeminus) : Tidak terdapat gangguan sensorik pada wajah
sebelah kanan dan kiri. Pasien mengatakan merasakan ketika diberi
sentuhan/olesan dengan tissue pada bagian dahi kanan-kiri dan dagu,
kekuatan gigitan rahang terasa kuat sebelah kiri dan kanan, pasien
mampu menggerakan rahang atas dan bawah.
 Nervus VI (Abdusen) : Pasien mampu menggerakan mata kearah lateral
 Nervus VII (Fasialis) : Pasien dapat mengerutkan dahi dan mengangkat
alis, saat disuruh senyum, garis senyum simetris pada sisi kiri dan sisi
kanan, saat pasien diperintah menutup mata dan alis diangkat oleh
perawat tidak terdapat kelemahan pada alis sebelah kanan maupun kiri,
pasien tidak merasa kesulitan saat diperintah untuk meringis.
 Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Pasien tidak mengalami
gangguan pendengaran, pendengaran kiri dan kanan seimbang, tidak
memiliki riwayat vertigo.
 Nervus IX (glosofaringeus) : Pasien mengatakan tidak ada
gangguan menelan
 Nervus X (vagus) : Pasien dapat membuka mulut dan mengatakan
“A” “H” dan saat di lihat uvula terangkat (kiri dan kanan sama)
 Nervus XI (Asesorius) : Bahu sebelah kiri dapat mengangkat secara
maximal meskipun pelan-pelan, tidak terdapat kelemahan pada bahu
sebelah kiri maupun kanan, pasien mampu menoleh ke kiri dan
kanan secara maximal dengan perlahan.
 Nervus XII ( Hipoglosus) : Pasien dapat membuka mulut, dan
saat diperintah menjulurkan lidah, tidak cenderung jatuh ke satu
sisi

B4/ Bladder/ Perkemihan

 Wawancara : Pasien mengatakan tidak ada keluahan pada

perkemihan pasien kencing spontan
 Inspeksi : Pasien kencing spontan, genetalia bersih, warna urine
kuning jernih
 Palpasi : Tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : Tidak terdengar bunyi timpani pada abdomen
 B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : Klien mengatakan tidak ada keluhan terkait makan.

Sebelum MRS : Sebelum sakit pasien makan nasi 3x sehari, minum ± 1000 - 1500 cc/hari. Pasien BAB sehari 1x/hr kadang 1x/2 hr
Selama MRS : Pasien makan 3x/hr dengan diet makanan RKal 2100, pasien selalu menghabiskan makanannya, minum air putih ± 1500

eksi : Pasien tidak terpasangNGT, mukoso bibir lembab, tampak mual, gusi tidak berdarah, lidah bersih, Diet MRS : Nasi RKal 2100 kka
pasi : Tidak ada nyeri abdomen maupun nyeri telan, tidak ada pembesaran pada hepar dan lien, tidak ada nyeri pada titik MC Burney, ti

kusi : Tidak terdapat asites Auskultasi : Bising usus 16 x/mnt



 IMT (Indeks Massa Tubuh) : Berat badan (kg)

TB (m) X TB (m)
:77
1.5 x 1.5

: 34,2 (Gemuk)Nilai normal perempuan (18-25)

Masalah Keperawatan : Obesitas

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis, tidak terdapat deformitas, tidak terdapat dekubitus, ADL dengan bantuan min
Kekuatan otot :

5 5
4 4
Kekuatan otot 4 : keterbatasan dalam pergerakan kaki, jalan tidak seimbang tampak menyeret kaki kiri, jalan dengan berpegangan be
Palpasi : tidak ada odema.

Masalah Keperawatan : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan proses

penyakit

Sistem Integumen

Akral hangat, kering, merah, tidak ada krepitasi, warna kulit sawo matang, tidak ada jamur
pada kulit
Pola istirahat tidur

 SMRS : Klien mengatakan tidak pernah tidur siang karena pada siang hari klien
merasakan sakit pada kakinya, sedangkan tidur malam selama ± 6 jam mulai
dari jam. 23.00-05.00 WIB. Klien tidur hanya 6 jam.
 MRS : Pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien tidur siang ± 1 jam
mulai dari jam.14.00-15.00 WIB. Sedangkan tidur malam selama 7 jam mulai dari
jam.22.00-05.00 WIB. Pada saat di rumah sakit tidak ada keluhan pola istirahat
tidur

Sistem Penginderaan

 Telinga : Telinga kanan dan kiri simetris, cerumen tidak ada, pasien
tidak menggunakan alat bantu dengar, tidak ada nyeri tekan pada
aurikuler, mastoid dan tragus
 Hidung dan tenggorok : Hidung simetris, tidak ada sumbatan pada
hidung dan tenggorok, oedema tidak ada, septum deviasi tidak ada
 Mulut dan bibir : Mukosa mulut lembab, bibir lembab, tidak ada stomatitis
 Mata : Pasien mampu melihat benda dengan jarak ± 30 cm, tidak ada
katarak, konjungtivitis tidak ada, bentuk mata simetris, tidak
cowong.

Endokrin

 Keadaan Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher tidak ada pembesaran,
tidak ada vetiligo/hipopigmentasi pada kulit, tidak ada bunyi “bruit” pada
auskultasi daerah leher
 Terkait diabetes melitus : Pasien tidak memiliki riwayat sakit Diabetes mellitus.
 Terkait pertumbuhan : Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usia
 Terkait hormon reproduksi : Tidak ada keluhan terkait dengan hormon
reproduksi, pasien tidak memiliki anak, sudah menopause.
 Terkait hormon adrenal : Tidak adanya penumpukan massa otot berlebihan pada
leher bagian belakang atau disebut bufflow neck/ leher punuk kerbau, pertumbuhan
rambut yang berlebih pada daerah dada dan wajah tidak ada pada pasien

Sistem repoduksi / genitalia

 Wawancara : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada organ reproduksi/genetalia
 Payudara : Tidak ada pembesaran/massa pada daerah payudara
 Inpeksi : Tidak ada nyeri tekan, infeksi maupun pembesaran/massa pada
sistim reproduksi
Personal Hygiene
 Mandi : Sebelum MRS pasien mandi 2x/hr tanpa bantuan orang lain, pada saat MRS
pasien mandi 2x/hr tanpa bantuan orang lain.
 Keramas : Sebelum MRS Pasien keramas 2 hari sekali tanpa bantuan orang lain,
pada saat MRS pasien keramas 2 hari sekali
 Ganti Pakaian : Sebelum MRS pasien ganti baju sehari sekali tanpa bantuan
orang lain, pada saat MRS pasien ganti baju 2x sehari yaitu pagi dan sore tanpa
bantuan orang lain
 Sikat gigi : Sebelum MRS pasien menggosok gigi 2x/hr pada saat mandi tanpa
bantuan orang lain, pada saat MRS pasien menggosok gigi 2x/hr tanpa bantuan
orang lain
 Memotong kuku : Sebelum MRS pasien memotong kuku seminggu sekali
tanpa bantuan orang lain, pada saat MRS pasien memotong kuku 1x/minggu.

Psikososiocultural
Ideal diri : Klien ingin cepat sembuh dan pulang berkumpul dengan keluarga di rumah
Gambaran diri : Klien menyukai semua bagian tubuhnya, beliau sangat bersyukur akan
kesempurnaan yang di berikan oleh Allah
Peran diri : Klien sebagai istri dalam keluarganya
Harga diri : Klien tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat ini, pasien ihklas
dengan kondisinya
Identitas diri : Klien anak ke 2 dari tiga bersaudara, klien sudah berkeluarga tetapi
belum mempunyai anak, mengambil anak adopsi.
Orang yang paling dekat : suami klien
Hubungan dengan lingkungan sekitar : Selama di Rumah sakit, klien tidak ditunggui
oleh keluarga. Klien mudah beradaptasi dan tidak ada masalah keluarga mengenai
perawatan klien di rumah sakit.
Keyakinan dan nilai : Klien beragama Islam dalam melaksanakan ibadah sebelum
masuk Rumah sakit klien menjalankan ibadah sholat dengan duduk karena sakit di kaki
dan selama di Rumah sakit klien menjalankan ibadah sholat.
Koping dan toleransi stress : Klien mengatakan perawatan terhadap dirinya selama
opname di rawat dengan baik dan pasien tidak memiliki masalah dengan biaya karena
klien menggunakan fasilitas BPJS. Klien tidak dapat menjalankan aktivitas seperti biasa
sebelum sakit dikarenakan pasien dalam kondisi sakit
 Data Penunjang/hasil pemeriksaan diagnose

Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Januari Hemoglobin 12.6 (11.7 - 15.5)

2022
Lekosit 11.66 (3.6 - 11.0)
HCT 38.4 (35.0 - 47.0)
Trombosit 296 (150 - 440)
Kalium 3.90 (3.50 - 5.00)
Natrium 139.0 (136.0 - 144.0)
BUN 17 (6.00 - 20.00)
Kreatinin 0.57 (0.67 - 1.17)
Urea 12.60 (4.5-23)
Glucose sewaktu 113 (60 - 200)
SGOT 32 (31)
SGPT 59 (31)

Swab PCR Covid 19 Negatif

1 Januari Thorax Dalam batas normal

2022

1 Januari Foto Artic Genu AP dan OA Genue grade III

2022 Lateral

Terapi Medis

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi

1 Januari Natrium 3x1 Per oral Obat nyeri sendi mengandung

2022
Diclofenac 50mg zat yang diduga ampuh dalam
meredakan rasa sakit. Obat ini
bekerja dengan cara
menghentikan produksi zat
penyebab rasa sakit.
Curcuma 200mg 1x1 Untuk menambah atau
meningkatkan nafsu makan,
serta memperbaiki fungsi hati.
Trifluoperazine 2x5 mg Per oral Obat anti psikotik untuk
Frimania 2x200 mg mengobati pasien skizofrenia
THD 2x2 mg
Clozapine 1x25 mg
Terapi Non Farmakologis

Tanggal Terapi Rute Indikasi

2 Januari Kompres dingin 3x1 Digunakan untuk menangani kondisi akut

2022 (15 menit) atau cedera yang baru saja terjadi, bisa
juga untuk luka memar atau kesleo.

Senam Ankle Saat santai Mencegah otot-otot kaki agar tidak kaku.
pumping

Rehab Medik Selasa dan Suatu terapi unutuk meringankan keluhan

Kamis pasien dan memperbaiki kondisi pasien.

Elevasi kaki dengan Setiap Untuk mengurangi terjadinya odema pada

diganjal bantal saat tidur ekstrimitas bawah.
tidur

Surabaya, 03 Januari 2022

Mahasiswa

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

Abdul Habib,S.Kep.Ns
Nuh Huda,S.Kep.Ns.K.Kep.Sp.MB
19760515 199703 1 005
03020
 ANALISA DATA

Data/Faktor Resiko Etiologi Maslah/Problem

DS :
- Klien mengatakan lutut sakit Osteoarthritis
untuk berjalan atau digerakkan.
- Klien mengatakan lutut tidak Pelunakan pada Gangguan Mobilitas
bisa ditekuk. tulangrawan dan Fisik
DO : sendi
- TTV:
TD : 112/ 82 mmHg Pergeseran
N: 92x/menit dan
R:20 x/menit kekakuan
S : 36,90C sendi
- Kekuatan Otot :
55
44 Gangguan mobilitas
- Klien dalam berpindah tempat fisik
berpegangan dengan benda sekitar
(mis. Tembok, pinggiran tempat
tidur).
- Postur klien ketika berjalan
membungkuk.
ADL dibantu terutama saat ke kamar
mandi.
Edmonson 78
DS : Ostheoarthritis
- Klien mengatakan sering
merasakan ngilu cekot-cekot Penebalan pada
di sendi lutut kaki kiri. membran Nyeri Kronis
- P : nyeri saat dipakai jalan synovial
dan bergerak.
- Q : ngilu hingga cekot-cekot Pembengkakan
- R : sendi lutut kaki kiri
- S:5 Fibrosis
- T : hilang kapsul,
timbul DO :
- Wajah grimace (+)
osteosit,
- Rentang gerak atas tak iregularitas
terbatas, rentang gerakbawah permukaan
terbatas sendi

Nyeri kronis
DS : Osteoarthritis
- Klien mengatakan mbak saya ini
kenapa ya,lutut kaki saya yang Perubahan
kiri kok sakit sekali bentuk tubuh Defisit pengetahuan
DO : padatulang sendi
- Klien sering bertanya ada apa
dengan kondisinya sambil Perubahan status
memegang area lutut yang sakit dan kesehatan
wajah meringis
- Klien bertanya apa yang harus Kurangnya
dilakukan informasi
- Klien bertanya apakah sakit saya kesehatan
ini bisa sembuh
Defisit pengetahuan
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
NO MASALAH TANGGAL PARAF
KEPERAWATAN DITEMUKAN TERATASI (nama)

1 Gangguan mobilitas 3 Januari 2022

fisik berhubungan
dengan kekakuansendi
dibuktikan dengan
klien sulit dalam
melangkah.

2 Nyeri kronis 3 Januari 2022

berhubungan dengan
kondisi
muskuloskeletal kronis
dibuktikan dengan
klien merasakan nyeri
saat melangkah
3 Defisit 3 Januari 2022
pengetahuan
berhubungan
dengan kurang
terpapar informasi
dibuktikan dengan
klien tidak
mengetahuisecara
detail tentang
Osteoarthritis.
 Rencana Asuhan Keperawatan

DIAGNOSA
TGL. NO. SLKI SIKI
KEPERAWATAN
3 Januari 1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam Interensi Utama
2022 fisik berhubungan diharapkan gangguan mobilitas fisik Dukungan Ambulasi
dengan kekakuan berkurang, dengan kriteria hasil : Observasi
sendi dibuktikan Luaran Utama 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
dengan klien sulit 1. Mobilitas Fisik 2. Identifikasi pengetahuan klien dan
dalam melangkah. 1) Pergerakan ekstremitas meningkat keluargatentang gangguan mobilitas fisik
3. Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi.
2) Kekuatan otot meningkat, dari 4 4. Monitor kondisi umum selama melakukan
ke 5. ambulasi.
3) Rentang gerak Terapeutik
(ROM) meningkat. 5. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
4) Klien dapat menggunakan alat (mis. Tongkat,
bantu dengan baik. 6. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi.
Luaran Tambahan Edukasi
1. Fungsi Sensori. 7. Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi.
2. Toleransi Aktivitas. 8. Anjurkan melakukan ambulasi dini.
9. Ajarkan ambulasi sederhana yang harusdilakukan
(mis. Berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur
ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi.

Intervensi Tambahan :
1. Dukungan mobilisasi

2. Nyeri kronis Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam Interensi

3 Januari berhubungan dengan diharapkan nyeri berkurang, dengan Utama
2022 kondisi kriteria hasil : Manajemen
muskuloskeletal kronis Luaran Utama NyeriObservasi
dibuktikandengan 1. Tingkat Nyeri 1. Identifiksi lokasi, karakteristik,durasi,
klien merasakan nyeri 1) Kemampuan menuntaskan frekuensi,kualitas, intensitas nyeri.
saat melangkah. aktivitas meningkat. 2. Ientifiksi skala nyeri.
2) Keluhan nyeri menurun. 3. Identifikasi respon nyeri non verbal.
3) Ekspresi meringis atau grimace 4. Identifiksi yang memperberat dan
berubah menjadi tidak memperingannyeri.
grimace. 5. Identifikasi pengetahuan dan
4) Skala nyeri menurun dari keyakinan tentangnyeri.
5 menjadi 3. Terapeutik
Luaran Tambahan 6. Berikan teknik nonfarmakologis unrtuk
1. Kontrol Gejala mengurangiras nyeri (mis. kompres hangat dan
2. Kontrol Nyeri relaksasi napas dalam).
7. Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
(mis.Suhu ruangan,pencahyaan, kebisingan).
8. Fasilitasi istirahat dan tidur.
9. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalampemilihan strategi meredakan nyeri.
Edukasi
10. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
12. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
13. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat.
14. Anjurkan teknik nonfamakologis untuk
mengurangirasa nyeri.
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian analgetik.
Intervensi Tambahan
1. Perawatan Kenyamanan
2. Terapi Relaksasi
3 Januari 3. Defisit pengetahuan Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam Interensi Utama
2022 berhubungan diharapkan pengetahuan meningkat, Edukasi Kesehatan
dengan kurang dengan kriteria hasil : Observasi
terpapar informasi Luaran Utama 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan
dibuktikan dengan 1. Tingkat Pengetahuan menerima informasi.
klien tidak 1) Perilaku yang diajarkan 2. Identifikasi pengetahuan klien dan keluarga tentang
mengetahui secara sudah sesuai anjuran. osteoartritis.
detail tentang 2) Kemampuan menjelaskan Terapeutik
Osteoarthritis. pengetahuan tentang 3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
Osteoarthritis 4. Jadwalkan pendidikan kesehatan
meningkat. sesuai kesepakatan.
3) Perilaku sudah sesuai 5. Berikan kesempatan untuk bertanya.
dengan pengetahuan yang Edukasi
telah diajarkan. 6. Jelaskan pengertian osteoartritis.
Luaran Tambahan 7. Jelaskan penyebab osteoartritis.
1. Memori 8. Jelaskan tanda-tanda osteoartritis.
2. Motivasi 9. Jelaskan diit osteoartritis.
Intervensi Tambahan
1. Bimbingan Sistem Kesehatan.
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No. DX HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF
1. 3 Januari 2022 1. Membina hubungan saling percaya dengan klien memperkenalkan diri kepada klien,menanyakan
08.15 WIB nama klien suka di panggil apa
Respon : klien bersikap kooperatif, memberikan tanggapan dan respon baik terhadap
perawat
2. Menjelaskan kontrak waktu dan tujuan pertemuan.
08.30 WIB
Respon : klien memperhatikan dan menyetujui kontrak.
3. Bertanya kepada klien tentang keluhan nyeri yang di alami dan keluhan fisik lainnya.
08.35 WIB
Respon : klien mengatakan lututnya sakit sebelah kiri,tidak bisa ditekuk dan sakitnya sudah
lama.keluhan lainnya tidak ada.
4. Mengidentifikasi kekuatan atau kelemahan ekstremitas klien,dan kemampuan klien untuk aktivitas
08.55 WIB
fisik
Respon : kedua tangan bisa bebas bergerak tetapi untuk kedua
kaki saat di buat aktivitas tidak seimbang kaki kiri harus di
seret.klien memegang pinggiran tempat tidur dan berpegang pada
dinding ruangan saat mau berpindah tempat dan melakukan
aktivitas lainnya.Klien mengatakan mbak saya kalo berjalan kaki
kiri saya saya seret dan pegangan dinding tembok,jalannya juga
pelan-pelan.
09.15 WIB 5. Mengkaji skala edmonson
Respon : skala edmonson 78
09.30 WIB 6. Memindahkan tempat tidur klien dekat dengan kamar mandi dan pintu
keluar ruangan.
Respon : klien tidak mau di pindah tempat tidurnya.
09.45 WIB 7. Mengajarkan dan mendemonstrasikan kepada klien latihan ankle pumping yaitu saat klien tiduran
mengangkat kaki kiri dan kanan secara perlahan lahan secara bertahap/selang seling terutama di
 area yang sakit ke atas dan ke bawah,bila nyeri tarik nafas dalam dan berhenti terlebih dahulu.saat
klien duduk juga melakukan tindakan yang sama.
Respon : klien ikut mendemonstrasikan yang di ajarkan petugas secara perlahan lahan,klien
terkesan masih ragu dan takut untuk melakukan latihan tersebut.
10.00 WIB 8. Memberikan bantal tambahan pada klien dan menginformasikan agar bantal tersebut di letakkan di
kedua kaki sebagai bantalan agar tidak bengak.
Respon : Klien menganggukkan kepala.
10:10 WIB 9. Melakukan kolaborasi dengan dokter spesialis rehab medik,advis setiap selasa dan kamis klien
akan melakukan fisioterapi,dan menginformasikan hal tersebut kepada klien.
Respon : Klien tampak senang dan bersemangat.
10.30 WIB 10. .Membuat kesepakatan dengan klien untuk melatih ambulasi tanpa berpegang pada pinggiran
tempat tidur maupun dinding ruangan.
Respon : Klien menyetujui kesepakatan tersebut

12.00 WIB 11. melakukan observasi vital sign

TD = 121/87mmHg, N=94x/menit, S=36,3ºC, RR=19x/menit, SpO2=98%.
2. 3 Januari 2022 1. Menanyakan nyeri yang dirasakan klien termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi dan
10.15 WIB
kualitas nyeri.
Respon : klien mengatakan nyeri di area lutut kiri tidak bisa ditekuk,diseret saat berjalan,cekot-
cekot tapi hilang timbul semakin nyeri bila dibuat aktivitas.
10.45 WIB
2. Melihat reaksi nonverbal klien terhadap nyeri.
Respon : wajah meringis,sambil memegang lutut kiri
3. Mengidentifikasi hal-hal yang memperberat dan memperingan nyeri.
11.00 WIB
Respon : klien mengatakan semakin sakit bila dibuat aktivitas dan berkurang saat istirahat
4. Memberikan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan memberikan kompres
11.15 WIB
dingin di area yang sakit,
Respon : klien menolak untuk di kompres,klien mengatakan nanti basah semua mbak sprei nya
malah saya tidak nyaman.

11.30 WIB 5. Melatih klien tehnik distraksi dan relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri,dengan tehnik nafas dalam
yaitu menghirup nafas dari hidung sedalam dalamnya,tahan sebentar lalu buang nafas melalui
mulut secara perlahan-lahan.dan diulang beberapa kali.dan berbincang bincang dengan pasien
lainnya tentang apapun.
Respon : klien mampu melakukan nafas dalam dan berjanji akan melakukan nya sesering
mungkin.
12.00 WIB 6. Mengobservasi nyeri yang dirasakan klien.
Respon
P : Nyeri saat dipakai berjalan dan
digerakkan Q : Ngilu hingga cekot-cekot
R : Sendi lutut kaki
kiri. S : 5
T : hilang timbul.
12: 30 WIB 7. Memberikan obat oral sesuai advis dokter,natrium diklofenak 1 tablet
Respon : Klien mau minum obat
3 3 Januari 2022
10.45 WIB 1. Melihat kesiapan klien untuk menerima informasi yang diberikan perawat
Respon : klien kooperatif dan tampak bersemangat,klien mengatakan ingin tahu sakitnya dan
ingin lekas sembuh.
11.00 WIB 2. Bersama klien membuat jadwal untuk melaksanakan pendidikan kesehatan.
Respon : klien menyetujui jadwal yang dibuat.

11.15 WIB 3. Menyiapkan materi dan media pendidikan kesehatan yang akan diberikan pada klien terkait
kondisinya

12.10 WIB 4. Memberikan makan pada klien sesuai diit yang diberikan,dan menemani klien makan
Respon : Klien makan habis ¾ porsi
1 4 Januari 2022

08.00 WIB 1.Mengkaji skala edmonson

Respon : skala edmonson 74
08.30 WIB 2.Meyakinkan pada klien agar menyetujui tempat tidurnya dipindah dekat
dengan kamar mandi dan pintu keluar ruangan dan memberitahu alasan nya
kepada klien
Respon : Klien menyetujui tempat tidurnya di pindah dan
mengerti alasannya sambil mengangukkan kepala dan
tersenyum.
08.45 WIB 3.Mengajarkan dan mendemonstrasikan kembali kepada klien latihan ankle pumping yaitu saat klien
tiduran mengangkat kaki kiri dan kanan secara perlahan lahan secara bertahap/selang seling terutama
di area yang sakit ke atas dan ke bawah,bila nyeri tarik nafas dalam dan berhenti terlebih dahulu.saat
klien duduk juga melakukan tindakan yang sama.
Respon : klien ikut mendemonstrasikan yang di ajarkan petugas secara perlahan lahan,klien mulai
aktif melakukan tehnik tersebut.
09.00 WIB
4. Mengantar klien untuk melakukan fisioterapi di rehab medik menggunakan kursi roda
Respon : Klien tampak senang dan bersemangat,klien menolak menggunakan kursi roda,klien mau
di bantu perawat saat berjalan menuju ruang rehab medik.
5. Bersama klien melakukan latihan ambulasi dengan berdiri bangun dar tempat tidur tanpa berpegang
pada pinggiran tempat tidur,berjalan tanpa kaki kiri diseret,tanpa berpegang pada tempat tidur dan
dinding tembok ruangan dari tempat tidur ke pintu keluar ruangan.
Respon : Klien dapat melakukan hal tersebut,tapi masih berpegang pada pinggiran tempat tidur.klien
tampak berusaha tidak menyeret kaki kiri,tapi masih memegang dinding tembok ruangan.Klien
mengatakan mbak lihat saya,kaki kiri saya sudah bisa saya angkat mbak ,tapi cuman sebentar.
6. melakukan observasi vital sign
TD = 121/87mmHg, N=94x/menit, S=36,3ºC, RR=19x/menit, SpO2=98%.
2. 4 Januari 2022 1.Mengobservasi nyeri yang dirasakan klien.
Jam. 09.30
Respon
P : Nyeri saat dipakai berjalan dan
digerakkan Q : Ngilu hingga cekot-cekot
R : Sendi lutut kaki
kiri. S : 4
T : hilang timbul.
2.Meyakinkan pada klien agar mau dilakukan terapi nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
09.45 WIB
dengan memberikan kompres dingin di area yang sakit,dan menjelaskan manfaat nya pada klien
Respon : klien mau dilakukan kompres dingin,dan klien mengatakan mbak enak ya di kompres
rasa nyerinya jadi berkurang,klien mengatakan agar kain untuk kompres diletakkan di meja klien
agar klien bisa melakukan hal tersebut sendiri.
10.00 WIB
3. Bertanya kepada klien apakah tehnik nafas dalamnya di lakukan
Respon : klien mengatakan saya sering melakukan tehnik nafas dalam mbak,karena membuat saya
lebih nyaman.biasanya saya lakukan saat nyeri timbul,saat mau istirahat dan bangun tidur

4. Mengganti sprei tempat tidur klien yang basah saat tindakan kompres dingin
10.15 WIB Respon : klien tertawa dan mengatakan mbak mengerti apa yang saya inginkan dan mengatakan
apakah saya oleh mengganti sprei setelah melakukan kompres???

5. Memberikan obat sesuai advis natrium diklofenak 1 tablet

10.20 WIB
Respon : klien mau minum obat,dan mengatakan apakah obat ini saya minum seterusnya seperti
obat jiwa saya
3. 4 Januari 2022
11.00 WIB 1. Bertanya pada klien apakah siap dengan penjelasan tentang kondisi klien terutama nyeri lutut yang
dialami
Respon : klien mengatakan sudah siap menerima informasi
2. Menjelaskan pengertian, penyebab, tanda-tanda dan diit tentang osteoarthritis.
Respon : klien cukup kooperatif mendengarkan dan sesekali bertanya jika ada yang kurang jelas.
3. Memberikan leaflet tentang osteoatritis dan memberitahu klien agar leaflet tersebut di baca dan di
berikan kepada keluarga,agar keluarga juga bisa memberikan perawatan saat di rumah kepada klien
Respon : Klien megatakan baik mbak akan saya baca,saya simpan dan saat pulang saya berikan
kepada keluarga.
4 . Memberikan motivasi kepada klien untuk tetap semangat melakukan latihan ankle
pumping,mobilisasi secra bertahap dan pelan-pelan tanpa berpegangan pada pinggiran tempat tidur
dan dinding tembok ruangan.
Respon : Klien mengatakan baik mbak.semangat saya ingin sembuh mbak bisa jalan kemana-mana
tanpa merasa sakit dan tidak meminta bantuan orang lain.
1 5 Januari 2022

08.00 WIB 1.Mengkaji skala edmonson

Respon : skala edmonson 68

08:10 WIB 2.Bertanya kepada klien bagaimana latihan ankle pumpingnya dan bagaimana setelah melakukan
fisioterapi kemarin dan bersama klien melakukan latihan ankle pumping.
Respon : klien mengatakan sering melakukan latihan tersebut tetapi pelan-pelan dan saat nyeri saya
berhenti dulu nafas dalam dan latihan kembali.
08.30 WIB 3.Bersama klien melakukan latihan ambulasi dengan berdiri bangun dar tempat tidur tanpa berpegang
pada pinggiran temapat tidur,berjalan tanpa kaki kiri diseret,tanpa berpegang pada tempat tidur dan
dinding tembok ruangan dari tempat tidur ke pintu keluar ruangan.
Respon : Klien dapat melakukan hal tersebut,berdiri bangun dari tempat tidur tanpa memegang
pinggiran tempat tidur.klien tampak berusaha mengangkat kaki kiri,berjalan seimbang,menjauhi
dinding tembok ruangan sekitar 3 langkah,kemudian berjalan lagi dengan memegang dinding tembok.
09.00 WIB 4. Memotivasi klien untuk melakukan berbagai latihan yang sudah diajarkan dan di demonstarsikan
bersama perawat sesuai kemampuan klien.
Respon : Klien mengatakan latihan tersebut akan saya lakukan sesering mungkin mbak,bila saya
lelah,capek istirahat dulu.

12.00 WIB 5. Melakukan observasi vital sign

TD=122/81mmHg, N=89x/menit, S=36,2ºC, RR=19x/menit, SpO2=98%
2 5 Januari 2022
1.Mengobservasi nyeri yang dirasakan klien.
09.00 WIB
WIB Respon
P : Nyeri saat dipakai berjalan dan
digerakkan Q : Ngilu hingga cekot-cekot
R : Sendi lutut kaki
kiri. S : 3
T : hilang timbul.

09.10 WIB 2.Bertanya kepada klien apakah kompres dingin di area yang sakit sudah dilakukan seperti yang
diajarkan perawat
Respon : Klien mengatakan saya sudah melakukan kompres dingin mbak,sprei masih tampak
basah.
09.30 WIB 3. Bertanya kepada klien apakah tehnik nafas dalamnya di lakukan
Respon : klien mengatakan saya sering melakukan tehnik nafas dalam mbak,karena membuat saya
lebih nyaman.biasanya saya lakukan saat nyeri timbul,saat mau istirahat dan bangun tidur

10.00 WIB
4. Mengganti sprei tempat tidur klien yang basah saat tindakan kompres dingin
Respon : klien mengatakan terima kasih mbak sprei saya sudah diganti.wajah tersenyum.

10.10 WIB 5. Memberikan obat sesuai advis natrium diklofenak 1 tablet

Respon : klien mau minum obat
3 5 Januari 2022
10.20.30 WIB 1. Memberi kesempatan bertanya dan evaluasi kepada klien seputar kondisi terutama nyeri yang di
rasa klien
Respon : klien mengatakan sudah jelas mbak...kemarin yang mbak sampaikan.terutama tentang
obat,jadi obat jiwa tetap saya minum rutin tetapi obat yang warna coklat yang untuk nyeri tidak
terus menerus diminum.

13.00 WIB 2. Berpamitan kepada klien,bahwa hari ini adalah pertemuan terakhir perawat selaku mahasiswa
dalam merawat klien.
Respon : klien menganggukkan kepala dan mengatakan terima kasih ya mbak.
 EVALUASI
Hari/tgl/jam DX EVALUASI FORMATIF SOAP PARAF
3 Januari 1 S:
2022 Klien mengatakan mbak saya jalannya
Jam.14.00 kaki kiri saya seret,pelan-pelan sambil
memegang dinding tembok
O:
- TTV:
TD : 112/ 82 mmHg
N : 92
x/menit R :
20 x/menit S :
36,90C
- Kekuatan
Otot :
5 5
44
- Klien dalam berpindah tempat
berpegangan dengan benda
sekitar (mis. Tembok, pinggiran
tempat tidur).
- Postur klien ketika
berjalan membungkuk.
A : Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3 Januari 2 S:
2022 - Klien mengatakan sering
merasakan ngilu cekot-cekot
Jam.14.00 di sendi lutut kaki kiri.
P : nyeri saat dipakai jalan
dan bergerak.
Q : ngilu hingga cekot-cekot
R : sendi lutut kaki kiri
S:5
T : hilang timbul
O:
- Wajah grimace (+)
- Klien menolak dilakukan kompres
A : Masalah keperawatan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi

3 Januari 3 S:
2022 - Klien mengatakan mbak saya ini
kenapa ya,lutut kaki saya yang kiri
kok sakit sekali
Jam.14.00
O:
- Klien sering bertanya ada apa dengan
kondisinya sambil memegang area
lutut yang sakit dan wajah meringis
- Klien bertanya apa yang harus
dilakukan
- Klien bertanya apakah sakit saya ini
bisa sembuh
 A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4 Januari 1 S:
2022 - Klien mengatakan,mbak lihat
saya,kaki kiri saya sydah bisa
Jam.14.00 saya angkat mbak saat jalan
tapi cuman sebentar.
O:
- TTV:
TD=119/78mmHg,
N=96x/menit,
S=36,4ºC,
RR=20x/menit,
SpO2=99%
- Klien dalam berpindah tempat
kadang-kadang masih berpegangan
dengan benda sekitar (mis.
Tembok, pinggirantempat tidur).
- Postur klien ketika berjalan
sedikit tegak.
- Tampak kaki kiri klien diangkat
saat berjalan 2-3 langkah
A : Masalah keperawatan sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4 Januari 2 S:
2022 - Klien mengatakan sering
merasakan ngilu cekot-cekot
di sendi lutut kaki kiri.
Jam.14.00 P : nyeri saat dipakai jalan
dan bergerak.
Q : ngilu hingga cekot-cekot
R : sendi lutut kaki kiri
S:4
T : hilang timbul
O:
- Wajah grimace (+)
- Klien mampu melakukan kompres
secara mandiri
- Klien sering melakukan nafas dalam.
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
4 Januari 3 S:
2022 - Klien mengatakan .akan saya
Jam.14.00 baca kertas dari mbak ini,agar
saya bisa lebih jelas lagi apa
yang mbak sampaikan kepada
saya,saya simpan dan berikan
kepada keluarga
- Klien mengatakan apakah obat
coklat/natrium deklofenak harus
diminum terus seperti obat jiwa
O:
Klien menyimpan kertas/leaflet yang
diberikan peawat
A : masalah deficit pengetahuan teratasi
sebagian
 P : Lanjutkan intervensi

5 Januari 1 S:
2022 - Klien mengatakan sudah
Jam.21.00 melakukan latihan ankle
pumping,senang melaksanakan
fisioterapi,
- Klien mengatakan saya sudah
bisa berjalan mengangkat kaki
kiri saya tidak saya seret lagi
mbak 2-3 langkah tanpa
berpegang pada tembok
dinding,tapi setelah itu
pegangan lagi.
- Klien mengatakan latihan yang
mbak ajarkan akan saya
lakukan sesering mungkin,bila
saya capek,letih saya istirahat
dulu.
O:
- Postur klien ketika berjalan tegak.
- Klien kooperatif mengikuti rehab
medik.aktif melakukan ankle
pumping,aktif melakukan
ambulasi secara bertahap dan
pelan-pelan sesuai kemampuan
klien
- TTV :
TD=122/81mmHg,
N=89x/menit,
S=36,2ºC,
RR=19x/menit,
SpO2=98%
A : Masalah keperawatan teratasi
sebagian
P : lanjutkan intervensi
5 Januari 2 S:
2022 - Klien mengatakan sering
Jam.21.00 merasakan ngilucekot-cekot di
sendi lutut kaki kiri.
P : nyeri saat dipakai jalan
dan bergerak.
Q : ngilu hingga cekot-cekot
R : sendi lutut kaki kiri
S:3
T : hilang timbul
O:
- Wajah tanpak lebih rileks
- Klien bisa melakukan
kompres secara mandiri
- Klien sering melakukan
tehnik nafas dalam
A : Masalah nyeri teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
5 Januari 3 S:
2022 - Klien mengatakan sudah
Jam.21.00 jelas mbak dengan apa yang
mbak informasikan
kemarin,terutama tentang
 obat coklat/natrium
diklofenak yang tidak harus
diminum secra rutin seperti
obat jiwa
.
O:
- Klien masih menyimpat leaflet
yang diberikan perawat.
- Beberapa pertanyaaan seputar
kondisi klien bisa dijawab
terutama tentang makanan yang
harus dihindari
- Klien tampak bersemangat dan
aktif melakukan latihan-latihan
yang sudah di ajarkan perawat.
A : masalah deficit pengetahuan teratasi
P : hentikan intervensi