LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.M DENGAN DIAGNOSA MEDIK

CHRONIC KIDNEY DISEASE STADIUM 5
DI RUANG ICU RSU HAJI SURABAYA

Disusun Oleh:
FANDY EURICKY PETRUS MOLA
131923143011

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2020
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal MRS : 19-10-20 Jam Masuk : 13.00
Tanggal Pengkajian : 19-10-20 No. RM : 89xxxx
Jam Pengkajian : 13.00
Diagnosa Medis : CKD St.V +Efusi Pleura Dekstra Masif +Syok Sepsis+Chronic Heart Failure
Hari rawat ke :1

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. M
2. Umur : 52 tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Jl. Semarang no.95
8. Sumber Biaya : BPJS
KELUHAN UTAMA
Keluhan utama: Penurunan Kesadaran

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien dibawa keluarga ke IGD RSU Haji pada tanggal 16/10/20 pukul 23.40 dengan keluhan sesak napas dan
penurunan kesadaran. Sebelumnya Keluarga klien mengatakan klien sempat di rawat pada tanggal 05/10/2020
selama 1 minggu di ruang ICCU RS haji dengan diagnosa medis CHF kemudian pulang paksa dan setelah
seminggu dirumah pada tanggal 16/10/2020 masuk rumah sakit lagi karena penurunan kesadaran dan sesak
napas, setelah di rawat 2 hari kemudian dipindahkan ke Ruang ICU untuk dilakukan cito HD dan perawatan
lanjutan. Klien belum pernah dilakukan HD sebelumnya. Hasil laboratorium pada tanggal 17/10/2020
menunjukkan BUN 56 mg/dl dan creatinin serum 10.8 mg/dl dan pada tanggal 18/10/2020 menunjukkan BUN
64 mg/dl dan creatinin serum 8.2 mg/dl. Hasil BGA menunjukkan adanya asidosis respiratorik, Saat pengkajian
pasien terpasang O2 masker NRM dan mengalami penurunan kesadaran.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya √ tidak kapan : 05/10/20 diagnosa : CHF dan Efusi Pleura
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak √ jenis: Tidak ada
Riwayat kontrol : -
Riwayat penggunaan obat : Tidak ada
3. Riwayat alergi:
Obat Ya Tidak √ Jenis: Tidak ada
Makanan ya Tidak √ Jenis : Tidak ada
Lain-lain ya Tidak √ Jenis : Tidak ada

4. Riwayat operasi: ya tidak √

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Data tambahan: Pasien pernah MRS dengan gejala yang sama pada bulan Mei dan di rawat 2 hari di ICU.
Setelah dirawat 2 hari keadaan membaik dan dipindahkan ke ruang Irna, dirawat selama 2 hari pasien
kemudian pulih kembali seperti biasa dan dipulangkan.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya √ tidak
- Jenis : tidak ada
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak √
keterangan : Pasien tidak pernah mengkonsumsi minuman keras atau
alkohol
Merokok ya tidak √
keterangan : : Pasien tidak pernah merokok
Obat ya tidak √
keterangan : Pasien tidak mengkonsumsi obat-obat tertentu
Olahraga ya tidak √
keterangan : Pasien jarang berolahraga, karena sering merasa cepat
lelah ketika berolahraga

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S : 36,70C N : 125x/menit T : 58/30mmHg RR : 26x/menit
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen √ Sopor Koma
a. Keluhan nyeri: ya √ tidak

Total score : -
2. Sistem Pernafasan (B1)
Jalan Nafas , bebas √ ya tidak Masalah Keperawatan :
Obstruksi √ tidak sebagian total Gangguan Pertukaran Gas
Benda Asing √ tidak padat cair (D.0003)
Berupa : -
a. RR: 26x/menit
b. Keluhan: sesak tidak √ ya nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
a. Sekret : + banyak Konsistensi : Kental
b. Warna: Putih bening Bau : -
c. Pergerakan dada √ simetris asimetris
d. Penggunaan otot bantu nafas: tidak √ ya
e. Jenis: Otot bantu intercostalis
f. Irama nafas teratur √ Tidak teratur
g. Pleural Friction rub: pada lapang paru kanan
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler √ Cracles
√ Ronki +/+ Wheezing
j. Suara perkusi paru sonor hipersonor Redup
k. Alat bantu napas √ ya Tidak

Jenis: Ventilator mode spontan.

Ventitalor √ tidak ya

l. Penggunaan WSD : Tidak terpasang

- Jenis : -
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-
m. Tracheostomy: ya √ tidak
n. Data tambahan: Friction rub pada lapang paru kanan
3. Sistem Kardio vaskuler (B2)
Nadi Karotis: √ teraba tidak
Nadi Perifer: kuat √ lemah tidak teraba Masalah
Perdarahan: Tidak ada Lokasi : - Keperawatan :
Keluhan nyeri dada: ya √ tidak Resiko Penurunan
Irama jantung: reguler √ ireguler curah jantung
Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur (D.0011)
gallop √ lain-lain.....
Ictus Cordis: Tidak tampak
CRT : < 3 detik
Turgor normal turun
Akral: √ hangat √ kering √ merah basah pucat dingin

Sikulasi perifer: √ normal menurun

JVP : Tidak ada
CVP : Tidak ada
CTR : Tidak ada
ECG & Interpretasinya: Tgl : Sinus Takikardi
Data tambahan: Pasien terpasang CVC no. 12fr triple lumen di vena jugularis interna dekstra untuk HD

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : E2V2 M5
b. Refleks fisiologis + patella + triceps + biceps
c. Refleks patologis - kaku kuduk - brudzinsky - kernig
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya √ tidak
 e. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N2 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N3 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji Masalah Keperawatan
N4 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji : Tidak ada masalah
N5 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N6 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N7 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N8 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N9 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N10 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N11 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji
N12 : normal tidak Ket.: Tidak Terkaji

f. Pupil anisokor √ isokor Diameter: 3/3 mm

g. Tanda PTIK Muntah proyektil nyeri kepala hebat. Lain-lain : -
h. Curiga Fraktur cervikal jejas atas klavikula multiple trauma, Lain-lain : -
i. Tanda Fraktur Basis Cranii
Bloody rinorhoe Bloody otorhoe
Brill Hematoma Batle Sign
j. Isitrahat/Tidur : Pasien Penurunan Kesadaran Gangguan tidur : Tidak Terkaji
k. ICP :-
l. Data tambahan: -

5. Sistem perkemihan (B4)

b. Kebersihan genetalia: √ Bersih Kotor
c. Sekret: Ada √ Tidak
d. Ulkus: Ada √ Tidak
Masalah
e. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
Keperawatan :
f. Keluhan kencing: √ Ada Tidak
Hipervolemia
Bila ada, jelaskan: Pasien mengalami penurunan
(D.0022)
kesadaran, produksi urin menurun
g. Kemampuan berkemih:
Spontan √ Alat bantu, sebutkan: Kateter
Jenis : Latex Foley Catheter
Ukuran : 16
Hari ke :3
h. Produksi urine : 300 ml/ 24 jam
Warna : Kuning kecoklatan Bau : Khas
 i. Kandung kemih : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
j. Intake cairan enteral : 6x 200 cc/hari parenteral : NaCl 0,9% 500cc/24jam
k. Data tambahan: Balance cairan : 19/10/20 : Intake 2.050/24 jam, Output : 1000/24 jam. Balance :
+1.050/24 jam

6. Sistem pencernaan (B5)

a. TB : 160 CM BB : 90 Kg
b. IMT : 35,15 Interpretasi : Over Weight

d. Mulut: √ bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: √ lembab √ kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites, Masalah Keperawatan :
h. Nyeri tekan: ya √ tidak Tidak ada masalah
Luka operasi: ada √ tidak keperawatan
Tanggal operasi :-
Jenis operasi :-
Lokasi :-
Keadaan :-
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
i. Peristaltik: 5 x/menit
i. BAB: 1-2x/hari Terakhir tanggal : 16/10/20
j. Konsistensi: keras √ lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat √ lunak cair
l. Diet Khusus: Susu Rendah protein dan rendah lemak 6x200 ml ( energi : 2.100 kcal), (Protein : 31,1
gr), (Lemak: 44 gr) Karbohidrat :370 gr)
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 6 x/hari/NGT
n. Porsi makan: habis tidak
o. Data tambahan : -

7. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas √ terbatas
b. Kekuatan otot: 2 2 Masalah
Keperawatan :
2 2 Gangguan Mobilitas
c. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak Fisik (D.0054)
d. Kelainan tulang belakang : ya √ tidak
Frankel: -
e. Fraktur: ya √ tidak
- Jenis :.
f. Traksi: ya √ tidak
- Jenis :- Masalah
- Beban :- Keperawatan :
- Lama pemasangan :- Resiko luka tekan
g. Penggunaan spalk/gips: ya √ tidak (D.0144)
h. Sirkulasi perifer:
i. Kompartemen syndrome ya √ tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor √ baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada √ tidak
Tanggal operasi :- Jenis operasi :- Lokasi :-
 Keadaan :-
Drain : ada √ tidak
- Jumlah :-
- Warna :-
- Kondisi area sekitar insersi :-
m. ROM :
n. Data tambahan: Skala braden 9 (resiko serius)

o. Pitting edema: - grade: -

p. Ekskoriasis: ya √ tidak
q. Urtikaria: ya √ tidak
r. Data tambahan:

PEMERIKSAAN RISIKO JATUH

Morse Fall Scale (MSF)
Faktor Risiko Skala Poin Skor Kesimpulan/
Pasien Masalah
Riwayat Jatuh Ya 25
Tidak 0 0
Diagnosis Sekunder (≥ Ya 15 15
diagnosis medis) Tidak 0
Alat Bantu Perabot 30
Tongkat/ Alat Penopang 15
Tidak Ada/ kursi roda/ 0 0
perawat/ tirah baring
Terpasang Infus Ya 20 20
Tidak 0
Gaya Berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/ tirah baring/ 0 0
Imobilisasi
Status Mental Sering lupa akan 15
keterbatasan yang
Dimiliki
Orientasi baik terhadap 0 0
kemampuan diri sendiri
Catatan Total 35 Risiko Rendah

8. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya √ tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya √ tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak, Nilai:
d. Hiperglikemia: ya tidak, Nilai:
e. Data tambahan:

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Persepsi klien terhadap penyakitnya : Tidak terkaji

Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
 Gangguan konsep diri: Tidak terkaji

Data tambahan: -

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Kebersihan diri: Pasien diseka 2x sehari dan diganti baju dan pempersnya, oral
hygiene 3x sehari

b. Kkemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
√ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
√ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: √ di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit √ sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang √ tidak pernah

Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah: Pasien didoakan oleh keluarga ketika
berkunjung

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

18/10/20 BUN 64 6-20 mg/dl

Creatinin serum 8.2 <1.2 mg/dl

19/10/20 Natrium 140 136-145 mmol/L

Kalium 6.0 3,6-5.0 mmol/L
Chlorida 96 96-106 mmol/L
Calsium 8.6 8,6-10 mg/dl
Phosphor 6.4 2.5-4.5 mg/dl

BGA PH 7,31 7,35-7,45

pO2 68 mmHg 80-100 mmHg
pCO2 55 mmHg 35 45 mmHg
SaO2 91% 94-100 %
HCO3 27.7 mmol 22-26 mmol/l
AaDO2 292 mmHg
TCO2 29.4 mmol/l 23-30 mmol/l
BE 1.4 mmol/l (-2-+2mmol/l
FiO2 61%
GDA Stik 129 mg/dl < 150

PPT
Kontrol 11,1 detik
Pasien 13,9 dtk (11-14 dtk)
APTT
Kontrol 24,9 dtk
Pasien 28,8 dtk (5-40 dtk)
Kimia Total protein 7.5 g/dl 6.4-8.3
Klinik
Albumin 3.3 g/dl 3.8-5.4
Globulin 4.2 g/dl 2.9-3.2
20/10/2020
BGA PH 7,36 7,35-7,45
pO2 128 mmHg 80-100 mmHg
pCO2 44 mmHg 35- 45 mmHg
SaO2 99% 94-100 %
HCO3 24.9 mmol 22-26 mmol/l
AaDO2 296 mmHg
TCO2 26.3 mmol/l 23-30 mmol/l
BE -0.5 mmol/l (-2-+2mmol/l
FiO2 69 %

TERAPI
Enteral :
- NaBic 3x1 tablet
Parenteral :
- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Ondansentron 3 x 4 mg
- Omeprazole 2 x 40 mg
- Lasix 2 x 1 ampul
- Parasetamol Infus 3 x 1 gr (Jika perlu)
Cairan :
- Nacl 0,9% 500 ml/24 jam
- Kidmin 200 ml/24 jam

DATA TAMBAHAN LAIN :

Hasil Foto Thorax : Menunjukkan adanya konsolidasi paru bagian kanan karena efusi pleura

Surabaya, 20-10- 2020

Fandy E. P. Mola, S.Kep

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

19/10/20 DS : - Kardiomegali Gangguan Pertukaran
DO : Gas (D.0003)
pasien tampak gelisah dan sesak. CKD
Hasil BGA tanggal 19/10/2020 PH
arteri menurun 7.31, PCO2 55 Efusi Pleura
mmHg, PO2 68 mmHg, Nadi
meningkat 108x/menit Konsolidasi rongga
menunjukkan adanya asidosis pleura oleh cairan
respiratorik.
Saat pengkajian pasien terpasang ketidakseimbangan
O2 masker NRM 10 lpm dengan ventilasi-perfusi
kecepatan pernapasan 26x/menit,
SPO2 96% dan mengalami Perubahan membran
penurunan kesadaran yaitu alveolus-kapiler
somnolen dengan GCS E2V2M4.
Terdengar suara napas tambahan. Gangguan Pertukaran
Gas
19/10/20 DS : - Cardiomegali Penurunan curah
DO : pasien tampak gelisah dan jantung (D. 0008)
sesak. adanya perubahan irama CKD
jantung dan frekuensi jantung.
Hasil lab 19/10/2020 menunjukkan Perubahan
adanya peningkatan kalium yaitu Preload/afterload dan
6.0 mmol/L. kontraktilitas jantung
TD : 58/25 mmHg. Nadi perifer
melemah. Adanya oliguria, Penurunan curah
penambahan BB. jantung

19/10/20 DS : - CKD Hipervolemia (D.0022)

DO : Hasil laboratorium pada
tanggal pada tanggal 18/10/2020 Gangguan mekanisme
menunjukkan BUN 64 mg/dl dan regulasi
creatinin serum 8.2 mg/dl.
terdengar suara napas tambahan Hipervolemia
friction rub pada lapang paru,
oliguria 300cc/24 jam, intake lebih
banyak dari output (balance cairan
+1.050). adanya kongesi paru.

19/10/20 DS : - CKD Gangguan Mobilitas

DO : Kekuatan otot menurun Fisik (D.0054)
2 2 perubahan metabolisme

2 2 Penurunan Kesadaran
Rentang gerak menurun, Pasien
penurunan keasadaran, rentang
 gerak terbatas. penurunan kekuatan
otot dan program
pembatasan gerak
karena penurunan
kesadaran

Gangguan Mobilitas
Fisik
19/10/20 DS : - CKD Risiko Luka Tekan
DO : Pasien penuruan kesadaran. (D.0144)
Skala Braden : 9, suhu tubuh 37,7 Penurunan kesadaran
C, BB over weight 90 Kg, adanya
imobilisasi fisik karena penurunan Tirah baring dan
kesadaran dan pasien gelisah penurunan mobilisasi

Risiko Luka Tekan

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 19/10/2020
1. Hipervolemia (D.0022)
2. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
3. Penurunan curah jantung (D.0008)
4. Gangguan Mobiltitas Fisik (D.0054)
5. Risiko Luka Tekan (D.0144)
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSA KEPERAWATAN

WAKTU
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
Senin, 19/10/20 Diagnosa :Hipervolemia (D.0022)
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan keseimbangan cairan
meningkat (L.03020)
Kriteria hasil :
1. Haluaran urin meningkat
2. Kelembapan membran mukosa meningkat.
3. Edema menurun
Senin, 19/10/20 09.00 Diagnosa : Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Tujuan : setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 1 x 24 jam diharapkan pola napas membaik
(L.01004)
Kriteria hasil :
1. Penggunaan otot bantu napas menurun
2. Pemanjangan fase ekspirasi menurun
3. Frekuensi napas membaik 12-20 kali/menit.
4. Kedalaman napas membaik
INTERVENSI
Manajemen Hipervolemia (I.03114)
1. Periksa tanda dan gejala hipervolemia
2. Identifikasi penyebab hipervolemia
3. Monitor status hemodinamik
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor tanda hemokonsentrasi
6. Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
7. Monitor kecepatan infus dengan ketat
8. Monitor efek samping diuretik
9. Batasi asupan cairan dan garam
10. Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
11. Ajarkan cara membatasi cairan
12. Kolaborasi pemberian diuretik
Pemantauan Respirasi (I.01014)
1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
2. Monitor pola napas
3. Auskultasi bunyi napas
4. Monitor saturasi oksigen
5. Atur posisi tidur yang mengurangi sesak, mis. Semifowler
6. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi
7. Kolaborasi tindakan pungsi pleura (mengeluarkan cairan pleura)
Senin, 19/10/20 09.00 Diagnosa : Penurunan curah jantung (D.0008)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam curah jantung meningkat
Kriteria Hasil : Curah jantung (L.02008)
- Nadi : 80-90x.mnt
- Gambaran ECG sinur rythm
- CRT <3 detik
- Tidak ada suara napas tambahan
Senin, 19/10/20 09.00 Diagosa : Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 masalah gangguan mobilitas dapat
membaik
Kriteria Hasil : Mobilisasi Fisik (L.05042)
- Pergerakan ekstremitas meningkat
- Kekuatan otot meningkat
- Rentang gerak (ROM) meningkat
- Kelemahan fisik menurun
Senin, 19/10/20 09.00 Diagosa : Risiko Luka Tekan (D.0144)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 integritas kulit dan jaringan meningkat
Kriteria Hasil : Integritas kulit dan jaringan
(L.14125)
- Tidak ada kerusakan kulit
Perawatan Jantung (I.02075)
1. Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
2. Identifikasi tanda dan gejala sekunder penurunan curah jantung
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor aritmia
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor kadar elektrolit
8. Posisikan semi fowler atau fowler
9. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
10. Ajarkan pasien dan keluarga menghitung intake dan output cairan harian.
11. Kolaborasi anti aritmia, jika perlu
Perawatan Tirah Baring (I.14572)
1. Monitor Kondisi kulit
2. Monitor komplikasi tirah baring
3. Tempatkan pada kasur terapeutik, jika tersedia
4. Pertahankan seprei tetap kering, bersih dan tidak kusut
5. Berikan latihan rentang gerak ROM
6. Pertahankan kebersihan pasien
7. Ubah posisi setiap 2 jam
Pencegahan Luka Tekan (I.14543)
1. Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (skala Braden)
2. Periksa adanya luka tekan sebelumnya
3. Monitor suhu tubuh yang tertekan
4. Monitor status kulit harian
5. Monitor sumber tekanan dan gesekan
6. Monitor mobilitas dan aktivitas individu
7. Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
8. Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1-2 jam
9. Jaga seprei tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi
Senin, 19/10/20 13.00 1. Menerima pasien baru atas nama Tn.
M dengan diagnosa CKD St.5,
pindahan dari ruangan untuk cito HD
dan perawatan lanjutan
2. Mengatur posisi pasien yang nyaman
semi fowler
3. Memonitor vital sign RR : 28x/menit,
HR 108x/mnt, TD 58/25 mmHg, S
36,6, Spo2 96% dengan menggunakan
masker NRM 10 LPM
4. Kolaborasi untuk Menaikkan O2
menjadi 12 Lpm
5. Kolaborasi untuk memasukkan
Vascon 12 ml/jam melalui syringe
pump
6. Memonitor vital sign RR : 26x/menit,
HR 108x/mnt, TD 70/40 mmHg, S
36,6, Spo2 98% dengan menggunakan
masker NRM 12 LPM
13.30 7. Menyiapkan alat untuk kolaborasi
pemasangan CVC untuk cito HD.
8. Menjadi asisten untuk pemasangan
CVC triple lumen di vena jugularis
14.00 kanan.
9. Memonitor vital sign RR : 28x/menit,
HR 112x/mnt, TD 68/42 mmHg, S
36,6, Spo2 98% dengan menggunakan
masker NRM 12 LPM
10. Memonitor suara napas, ronchi +/+
dan friction rub pada lobus kanan
paru.
11. Melakukan pemeriksaan fisik lanjutan
Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
14.30 S:-
O : Vital sign RR : 28x/menit, HR
112x/mnt, TD 68/42 mmHg, S 36,6,
Spo2 98% dengan menggunakan
masker NRM 12 LPM.
Terpasang CVC 12 Fr triple lumen
pada vena jugularis kanan cito HD.
Kesadaran klien somnolen dengan GCS
E2V2M4.
Tidak ada edema esktremitas, sesak +,
ada suara napas tambahan. Hasil BGA
19/10/20 menunjukkan adanya asidosis
respiratorik. Kalium meningkat 6
mmol/L, Albumin cenderung menurun
3,3 g/dl. Hasil lab tgl 18/10/20
menunjukkan BUN 64 mg/dl dan
creatinin 8.2 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Menyusun intervensi untuk
masalah yang ditemukan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi
Selasa, 20/10/20 1 07.00 1. Memonitor Vital sign RR : 28x/menit,
HR 106x/mnt, TD 110/60 mmHg, S
37,8, Spo2 100% dengan
menggunakan masker NRM 10 LPM.
Kesadaran somnolen dengan GCS
E2V2M4
3 2. Mendengarkan suara napas tambahan
3. Melakukan latihan ROM pasif pada
5 kedua kaki dan tangan, kekuatan otot
2 pada semua ekstremitas
4 4. Melakukan mobilisasi miring kiri,
mengganjal lutut dan mata kaki
dengan selimut
5 5. Merapikan tempat tidur, linen tidak
ada yang berkerut
6. Memonitor residu lambung jumlah 0
7. Melayani pemberian susu 200 cc dan
bilas air putih 20 cc/NGT
3 08.00 8. Melayani Nabic 1 tablet dihaluskan
dan di larutkan dalam 20 cc air
mineral/NGT
9. Melayani injeksi Ceftriaxone 1 gram
IV
10. Melayani injeksi omeprazole 40 mg
IV
11. Melayani injeksi ondansentron 4 mg
gram IV
12. Melayani injeksi furosemide 1 ampul
IV
2 09.00 13. Melayani ekstra parasetamol 1000mg
infus
14. Memonitor kecepatan vascon 8mg
yang dicampur dalam NaCl 0,9% 50
cc via syringe pump dengan
Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
13.00 DX 1
S:-
O : Terpasang CVC 12 Fr triple lumen
pada vena jugularis kanan pro HD dan
klien sudah di HD pukul 16.00
kemarin.
Produksi urin per 24 jam 300 cc
(oliguria)
Kesadaran klien somnolen dengan GCS
E2V2M4
Hasil lab BGA menunjukkan ada
perbaikan yaitu PH 7,36, PCO2 44
mmHg, HCO3 24,9 mmol/L
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 3,4,7,8,10,12 dilanjutkan
DX 2
S:-
O : Vital sign RR : 28x/menit, HR
106x/mnt, TD 116/64 mmHg, S 37,
Kesadaran somnolen dengan GCS
E2V2M4.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi no 1-6, dilanjutkan
DX 3
S:-
O : TD : 110/60 Nadi : 106 x/mnt ,
CRT <3 detik, kulit pucat, produksi
urin 300 cc/24 jam, intake cairan lebih
banyak dari ouput, posisi tidur semi
fowler.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi no 1-9 dilanjutkan
1 10.00 kecepatan 12 ml/jam dan kecepatan DX 4
Infus Kidmin 200 ml/24 jam via Infus S:-
pump dengan kecepatan 2,7 tts/mnt O : Kekuatan otot 2 pada semua
15. Memonitor suara napas tambahan, ekstremitas
1 ronchi +/+ dan friction rub. A : Masalah gangguan mobilitas fisik
16. Mengambil sampel darah arteri untuk belum teratasi
2 10.30 pemeriksaan BGA. P : Intervensi no 1-7 dilanjutkan
17. Melakukan perekaman EKG.
18. Melakukan mobilisasi miring kanan DX 5
3 19. Memonitor residu lambung jumlah 0 S:-
20. Melayani pemberian susu 200 cc dan O : Tidak terjadi luka atau kemerahan
bilas air putih 20 cc/NGT pada kulit
5 21. Memonitor Vital sign RR : 26x/menit, A : Masalah resiko luka tekan tidak
3 11.00 HR 104x/mnt, TD 106/64 mmHg, S terjadi
37, Spo2 100% dengan menggunakan P : Intervensi no 1-9 dilanjutkan
masker. Kesadaran somnolen dengan
GCS E2V2M4
22. Memonitor residu lambung jumlah 0
1,2 12.00 23. Memonitor bising usus 10x/mnt,
membran mukosa lembab
24. Melayani pemberian susu 200 cc dan
bilas air putih 20 cc/NGT
25. Menghitung balance cairan total
3 intake 2.050cc/24 jam, total output
13.00 1.000 cc/24 jam, balance cairan
+1.050/24jam (19/10/2020)
26. Hasil laboratorium BGA menunjukan
1,2 PH 7,36, PCO2 44 mmHg, HCO3
24,9 mmol/L
27. Memonitor vital sign RR : 28x/menit,
HR 106x/mnt, TD 116/64 mmHg, S
37, Kesadaran somnolen dengan GCS
E2V2M4
 Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi
Rabu, 21/10/20 1 07.00 1. Memonitor Vital sign RR : 28x/menit,
HR 108x/mnt, TD 112/69 mmHg, S
37,8, Spo2 100% dengan
menggunakan masker NRM 10 LPM.
Kesadaran somnolen dengan GCS
E2V2M4
3 2. Mendengarkan suara napas tambahan
ronchi pada lapang paru kanan atas,
5 ada batuk produktif
3. Melakukan claping fibrasi pada dada
4 pasien dan minta untuk dibatukkan,
pasien sulit mengeluarkan lendir
sehingga ditelan
5 4. Melakukan latihan ROM pasif pada
kedua kaki dan tangan, kekuatan otot
2 pada semua ekstremitas
5. Melakukan mobilisasi miring kiri,
mengganjal lutut dan mata kaki
3 08.00 dengan selimut
6. Merapikan tempat tidur, linen tidak
ada yang berkerut
7. Membersihkan lipatan paha dan
genitalia pasien karena ada sekret
yang menempel.
8. Memonitor residu lambung jumlah 0
9. Melayani pemberian susu 200 cc dan
bilas air putih 20 cc/NGT
10. Melayani Nabic 1 tablet dan ISDN
2,5 mg dihaluskan dan di larutkan
2 09.00 dalam 20 cc air mineral/NGT
11. Melayani injeksi Ceftriaxone 1 gram
IV
12. Melayani injeksi omeprazole 40 mg
IV
1 10.00 13. Melayani injeksi ondansentron 4 mg
gram IV
Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
13.00 DX 1
S:-
O : Terpasang CVC 12 Fr triple lumen
pada vena jugularis kanan pro HD dan
belum ada rencana HD lagi.
Produksi urin per 24 jam 320 cc
(oliguria)
Kesadaran klien somnolen dengan GCS
E2V2M4
Hasil laboratorium Kimia darah
menunjukan GDA 163mg/dl, BUN 47
mg/dl, Kreatinin serum 7.5 mg/dl
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi 3,4,7,8,10,12 dilanjutkan
DX 2
S:-
O : Vital sign RR : 28x/menit, HR
106x/mnt, TD 110/64 mmHg, S 37,
Kesadaran somnolen dengan GCS
E2V2M4. menggunakan masker NRM
10 LPM, SPO2 100%.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi no 1-6, dilanjutkan
DX 3
S:-
O : TD : 110/60 Nadi : 106 x/mnt ,
CRT <3 detik, kulit pucat, produksi
urin 300 cc/24 jam, intake cairan lebih
banyak dari ouput, posisi tidur semi
fowler.
Hasil laboratorium elektrolit
menunjukan Kalium 4.8 mmol/L,
Natrium 136 mmol/L, Chlorida 95
mmol/L.
 14. Melayani injeksi furosemide 1 ampul A : Masalah belum teratasi
IV P : Intervensi no 1-9 dilanjutkan
1 15. Melayani ekstra parasetamol 1000mg
infus DX 4
2 10.30 16. Memonitor kecepatan vascon 8mg S:-
yang dicampur dalam NaCl 0,9% 50 O : Kekuatan otot 2 pada semua
cc via syringe pump dengan ekstremitas
3 kecepatan 12 ml/jam dan kecepatan A : Masalah gangguan mobilitas fisik
Infus Kidmin 200 ml/24 jam via Infus belum teratasi
pump dengan kecepatan 2,7 tts/mnt P : Intervensi no 1-7 dilanjutkan
5 17. Mengambil sampel darah arteri untuk
3 11.00 pemeriksaan darah lengkap, kimia DX 5
darah dan elektrolit. S:-
18. Melakukan mobilisasi miring kanan O : Tidak terjadi luka atau kemerahan
19. Memonitor residu lambung jumlah 0 pada kulit
20. Melayani pemberian susu 200 cc dan A : Masalah resiko luka tekan tidak
1,2 12.00 bilas air putih 20 cc/NGT terjadi
21. Memonitor Vital sign RR : 26x/menit, P : Intervensi no 1-9 dilanjutkan
HR 108x/mnt, TD 100/60 mmHg, S
37, Spo2 100% dengan menggunakan
masker. Kesadaran somnolen dengan
3 GCS E2V2M4
13.00 22. Memonitor residu lambung jumlah 0
23. Memonitor bising usus 10x/mnt,
membran mukosa kering sehingga
1 dibasahi dengan kain yang basah
24. Melayani pemberian susu 200 cc dan
bilas air putih 20 cc/NGT
2 25. Menghitung balance cairan total
intake 1.958 cc/24 jam, total output
1.020 cc/24 jam, balance cairan +938
cc/24jam (20/10/2020)
2 26. Memonitor Hasil laboratorium Kimia
darah menunjukan GDA 163mg/dl,
BUN 47 mg/dl, Kreatinin serum 7.5
mg/dl.
3 27. Memonitor Hasil laboratorium
elektrolit menunjukan Kalium 4.8
 mmol/L, Natrium 136 mmol/L,
Chlorida 95 mmol/L.
28. Memonitor Hasil laboratorium darah
lengkap menunjukan HB 12.5 g/dl,
Leukosit 10,810 mm3, Trombosit
420.00 mm3, Hematokrit 39.2 %.
29. Memonitor vital sign RR : 28x/menit,
HR 106x/mnt, TD 110/64 mmHg, S
37, Kesadaran somnolen dengan GCS
E2V2M4