ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. E. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS CHF (Congestive Heart Failure)

DI RUANGAN IGD RSUP Prof Dr. R. D KANDOU MANADO

Kelompok 4:

1. Cindy A. L. Mamuaja (Ketua Kelompok)

2. Alen Umboh (Sekretaris)
3. Catherina Nongka
4. Mirkayel J. Saroinsong
5. Vingka Lumintang
6. Yesica P. Pamondolang
7. Jesika C. Palapa
8. Sarah S. Rattu
9. Vyon H. Bawias

Dosen Mata Kuliah Kegawatdaruratan Kardiovaskuler :

Ns.Joice Laoh,S.Pd,S.Kep,M.Kep
Ns.Maykel Kiling,S.Pd,S.Kep,M.Kep
Ns.Rolly Rondonuwu,S.KepM.kep,Sp,KMB

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia

Politeknik Kesehatan Manado
Jurusan Keperawatan

2020
 LAPORAN PENDAHULUAN

Defenisi

Penyakit gagal jantung yang istilah medisnya disebut dengan “Heart Failure atau
Cardiac Failure”, merupakan keadaan darurat medis dimana jumlah darah yang
dipompa oleh jantung seseorang setiap menitnya (Curah) jantung [cardiac output]
tidak mampu memenuhi kebutuhan normal metabolisme tubuh (Majid, 2016)

Gagal jantung kongestif adalah gangguan multisistem yang terjadi apabila

jantung tidak lagi mampu menyemprotkan darah yang mengalir kedalamnya melalui
sistem vena. Yang tidak termasuk dalam defenisi ini adalah kondisi yang gangguan
curah jantungnya terjadi akibat kekurangan darah atau proses lain yang mengganggu
aliran balik darah ke jantung (Kumar, Cotran, & Stanley, 2007)

Gagal jantung sering disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan

jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan
akan oksigen dan nutrisi. Gagal jantung kongestif paling sering digunakan kalau
terjadi gagal jantung sisi kiri dan sisi kanan (Smeltzer & Bare, 2001)

Gagal jantung merupakan sindrom klinis yang ditandai dengan sesak nafas,
dispneu saat beraktifitas, dispneu nokturnal puroksimal, ortopneu, dan edema perifer.
gagal jantung kongestif dinamakan seperti itu karena gangguan sirkulasi yang
berhubungan dengan kegagalan jantung untuk berfungsi secara normal, yang
menyebabkan kongesti pada dasar vaskuler paru dan jaringan perifer yang
menimbulkan gejala pernafasan dan edema perifer(Morton, Fontaine, Hudak, &
Gallo, 2011)

Jadi, dapat disimpulkan bahwa gagal jantung adalah suatu kegagalan

pemompaan (dimana Cardiac output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh),
sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung yang berkurang dan ventrikel tidak
mampu memompa keluar darah sebanyak yang masuk selama diastole. Hal ini
menyebabkan volume diastolik akhir ventrikel secara progresif bertambah. Hal yang
 terjadi sebagai akibat akhir dari gangguan jantung ini adalah jantung tidak dapat
mencukupi kebutuhan oksigen pada sebagian organ

Faktor Resiko
a. Faktor resiko mayor meliputi usia, jenis kelamin, hipertensi, hipertrofi pada LV, infark
miokard, obesitas, diabetes.
b. Faktor resiko minor meliputi merokok, dislipidemia, gagal ginjal kronik, albuminuria,
anemia, stress, lifestyle yang buruk.
c. Sistem imun, yaitu adanya hipersensitifitas.
d. Infeksi yang disebabkan oleh virus, parasit, bakteri.
e. Toksik yang disebabkan karena pemberian agen kemoterapi (antrasiklin, siklofosfamid,
5 FU), terapi target kanker (transtuzumab, tyrosine kinase inhibitor), NSAID, kokain,
alkohol.
f. Faktor genetik seperti riwayat dari keluarga. (Ford et al., 2015)

Etiologi

Menurut (Price & Wilson, 2005)Gagal jantung adalah komplikasi tersering

dari segala jenis penyakit jantung kongenital maupun didapat. Mekanisme fisiologis
yang menyebabkan gagal jantung meliputi keadaan-keadaan yang:

1) Meningkatkan beban awal

2) Meningkatkan beban akhir, atau

3) Menurunkan kontraktilitas miokardium

Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi regurgitasi aorta, dan

cacat septum ventrikel, dan beban akhir meningkat pada keadaan-keadaan seperti stenosis
aorta dan hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurunkan pada infark
miokardium dan kardiomiopati. Selain ketiga mekanisme fisiologi yang menyebabkan
gagal jantung, terdapat faktor-faktor fisiologis lain yang dapat menyebabkan jantung
gagal bekerja sebagai pompa. Faktor-faktor yang mengganggu pengisian
ventrikel(misalnya: stenosis katub atrioventrikularis) dapat menyebabkan gagal jantung.
 Keadaan-keadaan seperti perikarditis konstriktif dan temponode jantung mengakibatkan
gagal jantung melalui kombinasi beberapa efek seperti gangguan pada pengisian ventrikel
dan ejeksi ventrikel. Dengan demikian jelas sekali bahwa tidak ada satupun mekanisme
fisiologis atau kombinasi berbagai mekanisme yang bertanggung jawab atas terjadinya
gagal jantung. Efektivitas jantung sebagai pompa dapat dipengaruhi oleh berbagai
gangguan patofisiologis.Faktor-faktor yang dapat memicu terjadinya gagal jantung
melalui penekanan sirkulasi yang mendadak dapat berupa:

1) Disritmia

2) Infeksi sistemik dan paru-paru

3) Emboli paru

Disritmia akan mengganggu fungsi mekanis jantung dengan mengubah

rangsangan listrik melalui respons mekanis, respon mekanis yang sinkron dan efektif
tidak akan dihasilkan tanpa adanya ritme jantung yang stabil. Respon tubuh terhadap
infeksi akan memaksa jantung memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh yang
meningkat. Emboli paru secara mendadak akan meningkatkan resistensi terhadap
ejeksi ventrikel kanan, memicu terjadinya gagal jantung kanan. Penanganan gagal
jantung yang efektif membutuhkan pengenalan dan penanganan tidak saja terhadap
mekanisme fisiologis penyakit yang mendasari, tetapi juga terhadap faktor-faktor
yang memicu terjadinya gagal jantung

Patofisiologi

Patofisiologi dari gagal jantung dibagi menjadi beberapa bagian yaitu :

a. Berdasarkan bagian jantung yang mengalami kegagalan (failure)

1) Gagal jantung kiri (Left-Sided Heart Failure)
Bagian ventrikel kiri jantung kiri tidak dapat memompa dengan baik sehingga
keadaan tersebut dapat menurunkan aliran dari jantung sebelah kiri keseluruh tubuh.
Akibatnya, darah akan mengalir balik ke dalam vaskulator pulmonal (Berkowitz,
2013). Pada saat terjadinya aliran balik darah kembali menuju ventrikular
pulmonaris, tekanan kapiler paru akan meningkat (>10 mmHg) melebihi tekanan
 kapiler osmotik (>25 mmHg). Keadaan ini akan menyebabkan perpindahan cairan
intravaskular ke dalam interstitium paru dan menginisiasi edema (Porth, 2007).
2) Gagal jantung kanan (Right-Sided Heart Failure)
Disfungsi ventrikel kanan dapat dikatakan saling berkaitan dengan disfungsi
ventrikel kiri pada gagal jantung apabila dilihat dari kerusakan yang diderita oleh
kedua sisi jantung, misalnya setelah terjadinya infark miokard atau tertundanya
komplikasi yang ditimbulkan akibat adanya progresifitas pada bagian jantung
sebelah kiri. Pada gagaljantung kanan dapat terjadi penumpukan cairan di hati dan
seluruh tubuh terutama di ekstermitas bawah (Acton, 2013).
b. Mekanisme neurohormonal
Istilah neurohormon memiliki arti yang sangat luas, dimana neurohormon pada
gagal jantung diproduksi dari banyak molekul yang diuraikan oleh neuroendokrin
(Mann, 2012). Renin merupakan salah satu neurohormonal yang diproduksi atau
dihasilkan sebagai respon dari penurunan curah jantung dan peningkatan aktivasi
sistem syaraf simpatik.
c. Aktivasi sistem Renin Angiotensin Aldosteron (RAAS)
Pelepasan renin sebagai neurohormonal oleh ginjal akan mengaktivasi RAAS.
Angiotensinogen yang diproduksi oleh hati dirubah menjadi angiotensin I dan
angiotensinogen II.Angiotensin II berikatan dengan dinding pembuluh darah
ventrikel dan menstimulasi pelepasan endotelin sebagai agen vasokontriktor. Selain
itu, angiotensin II juga dapat menstimulasi kelenjar adrenal untuk mensekresi
hormon aldosteron. Hormon inilah yang dapat meningkatkan retensi garam dan air
di ginjal, akibatnya cairan didalam tubuh ikut meningkat. Hal inilah yang mendasari
timbulnya edema cairan pada gagal jantung kongestif (Mann, 2012).
d. Cardiac remodeling
Cardiac remodeling merupakan suatu perubahan yang nyata secara klinis sebagai
perubahan pada ukuran, bentuk dan fungsi jantung setelah adanya stimulasi stress
ataupun cedera yang melibatkan molekuler, seluler serta interstitial (Kehat dan
Molkentin, 2010).
PATHWAY CHF

Kelainan otot Aterosklerosis Hipertensi sistemik Peradangan dan penyakit Penyakit jantung Faktor sistemik
jantung coroner atau pulmonal miokardium degeneratif lain

Penurunan Kontraktilitas Jantung

Beban jantung meningkat

CHF

Gagal jantung kiri Gagal jantung kanan

Jantung gagal memompa darah Perfusi ginjal menurun tekanan atrium kanan
Tekanan vena pulmonal
keseluruh tubuh
Tekanan kapiler pulmonal Gangguan fi;trasi glomerulus Tekanan vena sistemik
Cop Menurun
Sekresi renin meningkat Tekanan vena ekstrimitas
Perpindahan cairan
Kontraktilitas miokard menurun
intravaskuler ke paru-patu Aldosterone meningkat
Bendungan aliran darah ke ekstrimitas
Suplai darah dijantung dan sluruh Akumulasi cairan
tubuh menurun Retensi Na & H2O Edema ekstrimitas
Edema paru Susah BAK
Kekurangan oksigen dalam tubuh
Kelebihan Volume
Dispnea Cairan
Resiko Penurunan Curah
Jantung
Pola Nafas Tidak Efektif
Bendungan vena sistemik

Suplai darah ke jaringan menurun

 Bendungan vena sistemik
Penurunan nutrisi dan oksigen sel

Katabolisme yang tidak adekuat dari

sel-sel jaringan Limpa Hepar

Kelemahan dan letih Splenomegaly Hepatomegaly

Hambatan aktifitas
Mendesak diafragma
Intoleransi Aktifitas
Sesak nafas
Klasifikasi
BerdasarkanAmericanHeartAssociation(Yancyetal.,2013), klasifikasi dari gagal jantung
kongestif yaitu sebagai berikut :

a. Stage A
Stage A merupakan klasifikasi dimana pasien mempunyai resiko tinggi, tetapi belum
ditemukannya kerusakan struktural pada jantung serta tanpa adanya tanda dan gejala
(symptom) dari gagal jantung tersebut. Pasien yang didiagnosa gagal jantung stage A
umumnya terjadi pada pasien dengan hipertensi, penyakit jantung koroner, diabetes
melitus, atau pasien yang mengalami keracunan pada jantungnya (cardiotoxins).
b. Stage B
Pasien dikatakan mengalami gagal jantung stage B apabila ditemukan adanya
kerusakan struktural pada jantung tetapi tanpa menunjukkan tanda dan gejala dari
gagal jantung tersebut. Stage B pada umumnya ditemukan pada pasien dengan infark
miokard, disfungsi sistolik pada ventrikel kiri ataupun penyakit valvular asimptomatik.
c. Stage C
Stage C menunjukkan bahwa telah terjadi kerusakan struktural pada jantung
bersamaan dengan munculnya gejala sesaat ataupun setelah terjadi kerusakan. Gejala
yang timbuldapat berupa nafas pendek, lemah, tidak dapat melakukan aktivitas berat.
d. Stage D
Pasien dengan stage D adalah pasien yang membutuhkan penanganan ataupun
intervensi khusus dan gejala dapat timbul bahkan pada saat keadaan istirahat, serta
pasien yang perlu dimonitoring secara ketat.

TheNewYorkHeartAssociation(Yancyetal., 2013)mengklasifikasikan gagal jantung dalam

empat kelas, meliputi :
a. Kelas I
Aktivitas fisik tidak dibatasi, melakukan aktivitas fisik secara normal tidak
menyebabkan dyspnea, kelelahan, atau palpitasi.
b. Kelas II
Aktivitas fisik sedikit dibatasi, melakukan aktivitas fisik secara normal menyebabkan
kelelahan, dyspnea, palpitasi, serta angina pektoris (mild CHF).
c. Kelas III
 Aktivitas fisik sangat dibatasi, melakukan aktivitas fisik sedikit saja mampu
menimbulkan gejala yang berat (moderate CHF).
d. Kelas IV
Pasien dengan diagnosa kelas IV tidak dapat melakukan aktivitas fisik apapun, bahkan
dalam keadaan istirahat mampu menimbulkan gejala yang berat (severe CHF).

Klasifikasi gagal jantung baik klasifikasi menurut AHA maupun NYHA memiliki perbedaan
yang tidak signifikan. Klasifikasi menurut AHA berfokus pada faktor resiko dan abnormalitas
struktural jantung, sedangkan klasifikasi menurut NYHA berfokus pada pembatasan aktivitas
dan gejala yang ditimbulkan yang pada akhirnya kedua macam klasifikasi ini menentukan
seberapa berat gagal jantung yang dialami oleh pasien.

Pemeriksaan Fisik

1. Auskultasi nadi apikal biasanya terjadi takikardi (walaupun dalam keadaan

beristirahat)

2. Bunyi jantung S1 dan S2 mungkin melemah karena menurunnya kerja pompa.

Irama gallop umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke atrium yang
distensi. Murmur dapat menunjukan inkompetensi atau stenosis katup.

3. Palpasi nadi perifer, nadi mungkin cepat hilang atau tidak terartur untuk dipalpasi
dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada.

4. Tekanan darahmeningkat(130/90mmHg)
5. Pemeriksaan kulit: kulit pucat (karena penurunan perfusi perifer sekunder) dan
sianosis (terjadi sebagai refraktori gagal jantung kronis). Area yang sakit sering
berwarna biru / belang karena peningkatan kongesti vena(Majid, 2016)

Pemeriksaan Penunjang

1. EKG (Elektrokardiogram)
EKG untuk mengukur kecepatan dan keteraturan danyut jantung, untuk mengetahui
hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpangan aksis, iskemia dan kerusakan pola
 mungkin terlihat. Distritmia,misalnya: takikardi, fibrilasi atrial. Kenaikan segmen ST/T
persenten 6 minggu atau lebih setelah infrank miokard menunjukan adanya aneurime
ventricular
2. Ekokardiogram
Ekokardiogram menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk
jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung. Sangat
bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.
3. Foto rontgen dada
Foto rontgen dada digunakan untuk mengetahui adanya pembesaran jantung,
penimbunancairan di paru-paru atau penyakit paru lainnya.
4. Tes darah BPN
Tes darah BPN untuk mengukur kadar hormon BPN (B-type natriuretic peptide) yang
pada gagal jantung akan meningkat.
5. Sonogram
Dapat menunjukan dimensi pembesaran bilik, perubahan dalam fungsi/struktur katub atau
area penurunan kontraktilitas ventrikular.
6. Scan jantung
Tindakan penyuntikan fraksi dan memperkirakan pergerakan dinding.
7. Keteterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi
kanan versus sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi. Selain itu, juga mengkaji
potensi arteri koroner. Zat kontras disuntikan ke dalam ventrikel; menunjukkan ukuran
abnormal dan ejeksi frank atau perubahan kontraktilitas. (Majid, 2016)
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. E.L
DENGAN DIAGNOSA CHF
RSUP Prof.Dr.R.D.KANDOU MANADO

A. IDENTITAS
Nama Lengkap : Ny. E.L
Tempat Tanggal Lahir : Silian, 20/09/1944
Umur : 76 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : Tamat SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Silian Timur Jaga IV
Tanggal MRS : 07 Oktober 2020
Jam MRS : 23.44 WITA
No.Rm : 00.48.56.45
Diagnosa medis : CHF fc.II
KELUARGA TERDEKAT YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama : Ny.Y.S
Pendidikan : Tamat SLTA
Alamat : Silian Timur Jaga IV
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan pasien : Anak

B. PENGKAJIAN PRIMER
1) Airway :
Bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas
2) Breathing :
Frekuensi nafas : 28x/m, irama nafas : ireguler, suara nafas : vesikuler, terdapat
retraksi dada, pernafasan cuping hidung, saturasi O2 98%, menggunkan alat bantu
pernapasan nasal kanul.
3) Circulation :
Akral : hangat, tidak sianosis, CRT : <2 detik, Nadi : teraba, frekuensi 103 x/m, TD :
120/80 mmHg
 4) Disability :
Tingkat kesadaran GCS : 15, Pupil : isokor diameter 3 mm.

C. KELUHAN UTAMA:
Sesak napas

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Saat dilakukan pengkajian tanggal 13 Oktober 2020 di ruang IGD RSUP.Prof
DR.R.D.Kandou Manado keadaan klien : sedang, kesadaran : compos mentis, terpasang
IVFD Kaki kanan Nacl 0,9% 500 cc, cabang EAS Primer 8 gtt/m, terpasang O2 nasal kanul
4 l/m, Kateter produksi 100cc/jam, Observasi TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 103x/m, RR :
28x/m, SB : 36,2’C.

E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU :

 Sebelumnya klien belum pernah MRS, klien tidak memiliki riwayat DM, Hipertensi
DLL.
 Riwayat Alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan dll.
 Obat Yang Sering Klien Konsumsi : -

F. POLA NUTRISI
Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 152 cm

Frekuensi makan : 3x sehari

Jenis makanan : Bubur saring

G. POLA ELIMINASI
Buang air besar
Frekwensi : 1x/hari
Waktu : Tidak menentu
Warna : kecoklatan
Konsistensi : lembek
Kesulitan : Tidak ada

Buang air kecil

 Frekwensi : 3 – 4x / hari
Produksi : 100cc / jam
Warna : Kuning Muda
Kesulitan : Terpasang kateter urine

H. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

Lama tidur : Siang 3 – 4 jam, malam ± 9 jam
Kesulitan dalam hal tidur : kadang pasien terbangun karena terganggu dengan
Sesak nafas yang dialaminya
I. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

Pola aktivitas Skor

0 1 2 3 4
Makan √
Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

Genogram
 Keterangan :

: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

J. PENGKAJIAN SEKUNDER
1) Kepala
Bulat , tidak ada nyeri tekan
2) Mata
Fungsi Penglihatan : Kurang baik
Konjungtiva : Anemis
Tidak ada edema pada palpebra
3) Telinga
Tidak ada kelainan, tidak ada serumen
4) Hidung
Menggunakan pernapasan cuping hidung
5) Mulut dan tenggorokan
Inspeksi : kering
Keadaan gigi : gigi kurang baik, adanya caries
Keadaan mulut : bersih
Keadaan membran mukosa : tampak kering
Kesulitan menelan :-
6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7) Jantung : BJ I.II iregular, tidak terdapat murmur
8) Thoraks : Tidak ada pembesaran pada bagian thoraks, klien tampak
sesak dan menggunakan otot perut untuk bernapas, suara napas vesikuler, jantung
berdetak cepat, pola ventilasi menggunakan O2 Nasal kanul 4 l/m
9) Sirkulasi
Frekuensi nadi : 103 x/menit
SP O2 : 98%
Tekanan darah : 120/80 mmHg
RR : 28x/m
Suhu Badan : 36,2oC
MAP : 93
Tidak ada sianosis dan turgor kulit kering
 10) Abdomen
Permukaan perut datar, lemas, tidak ada nyeri tekan
11) Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah baik tidak ada kecacatan, kekuatan otot dalam keadaan
lemah, ada kekakuan tidak ada kejang.
Ekstremitas bawah pada kaki kanan terpasang IVFD Nacl 0,9% 500 cc, cabang EAS
Primer 8 gtt/m
12) Genetalia
Bersih dan terpasang kateter jumlah urine 100 cc/jam

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : 08/ 10 / 2020

Parameter Nilai Rujukan Satuan Hasil

Hematologi

Leukosit 4000 - 10000 /UL 11700 /UL

Eritrosit 4.70-6.10 10^6//UL 3.74^6//UL
Hemoglobin 12.0-14.0 g/dL 10.7g/dL
Hematokrit 37.0-47.0 % 32.4%
Trombosit 150-450 10^3/UL 260^3/UL
MCH 27.0–35.0 Pg 28.6 Pg
MCHC 30.0 – 40.0 g/dL 33.0 g/dL
MCV 80.0-100.0 fL 86.6Fl
KLINIK KIMIA
Magnesium 1.70-2.50 mg/dL 1.90 mg/dL
Chlorida Darah 98.0-109.0 mEq/L 94.2 mEq/L
Kalium Darah 3.50-5.30 mEq/L 3.65 mEq/L
Natrium Darah 135-153 mEq/L 133 mEq/L
Calsium 8.10-10.40 mg/dL 8.07 mg/dL
 EKG

Hasil EKG : Sinus takikardia

L. PENGOBATAN

Nama Obat Dosis Frekuensi Rute Indikasi

Aspilet 80mg 0-1-0 Oral Untuk mengatasi Trombosis

CPG 75mg 0-1-0 Oral Untuk menurunkan Arterotrombosis

Atorvastatin 20mg 0-0-1 Oral Untuk menurunkan kadar kolestrol

Bisoprolol 5mg 1-0-0 Oral Untuk mengobati HPT & gagal

jantung

Ranitidine 1 amp 2x1 IV Obat Lambung

NACL 0,9% 500 ml 20 gtt/m IV Cairan isotonik

EAS Primer 250 ml 8 gtt/m IV Azotemia (kehilangan urea atau

senyawa nitrogen lainnya dalam
darah)

Meropenem 1 gr 3x1 IV Antibiotik

Pantoprazole 40 mg 2x40mg Untuk meredakan gejala nyeri

lambung dan membantu memperbaiki
kerusakan di dalam lambung

Furosemid 80mg 24 jam IV Untuk mengobati penumpukan cairan

karena gagal jantung

ISDN 1 mg Per jam IV Melebarkan pembuluh darah agar

aliran darah dapat mengalir lebih
lancar ke otot jantung
ANALISA DATA

NO DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien mengatakan sesak nafas Hambatan upaya nafas Pola Nafas Tidak
Efektif
DO :
- Klien tampak sesak
- Frekuensi Nafas 28x/m, irama
ireguler, suara nafas vesikuler,
pernafasan cupping hidung, terdapat
retraksi dada, saturasi 98%, terpasang
O2 Nasal kanul 4 l/m.
- TTV : TD : 120/80mmhg, RR: 28x/m,
HR: 103x/m, Sb: 36,2oc

2. DS : Ketidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas

suplai dan kebutuhan
- Klien mengatakan badan terasa lemas oksigen
- Keluarga klien mengatakan dalam
beraktivitas pasien harus dibantu

DO :
- TTV : TD : 120/80mmhg, RR: 28x/m,
HR: 103x/m, Sb: 36,2oc
- Klien tampak lemah
- ADL klien dibantu perawat
Pola Skor
aktivitas
0 1 2 3 4

Makan √
Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √

3. DS : - Perubahan irama jantung Resiko penurunan

curah jantung
DO :
- TD : 120/80mmhg
- Akral Hangat
- Urine 100cc/jam
- Tidak ada sianosis
- Tingkat kesadaran GCS : 15
E4 V5 M6
- Irama jantung iregular
- Irama EKG sinus takikardi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan Hambatan upaya nafas
2. Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Resiko Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan Perubahan Irama Jantung.
INTERVENSI KEPERAWATAN

N DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

O KEPERAWATAN HASIL

1. Pola Nafas Tidak Efektif Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor pola nafas
berhubungan dengan tindakan keperawatan 2. Posisikan semi fowler
Hambatan upaya nafas selama 3x24 jam atau setengah duduk
dibuktikan dengan diharapkan, inspirasi (sesuai dengan jurnal
dan/atau ekspirasi yang Viva Medika | VOLUME
DS : Klien mengatakan memberikan ventilasi 13/NOMOR 02/MARET/2020)
sesak nafas 3. Berikan Oksigen
adekuat membaik
DO : 4. Anjurkan asupan cairan
Kriteria Hasil: 2000 ml/hari
-Klien tampak sesak 5. Kolaborasi pemberian
-Frekuensi Nafas 28  Dispnea menurun
oksigen
x/m, irama iregular,  Frekuensi nafas
suara nafas vesikuler, membaik
pernafasan cupping
hidung, terdapat
retraksi dada, saturasi
98%, terpasang O2
Nasal kanul 4 l/m.
TTV : TD : 120/80mmhg,
RR: 28x/m, HR: 103x/m,
Sb: 36,2oc

2. Intoleransi Aktivitas Tujuan : Setelah dilakukan 1. Identifikasi gangguan

berhubungan dengan tindakan keperawatan fungsi tubuh yang
Ketidakseimbangan antara selama 3x24 jamdiharapkan, mengakibatkan
suplai dan kebutuhan respon fisiologis terhadap kelelahan
oksigen dibuktikan dengan aktivitas yang 2. Monitor kelelahan fisik
membutuhkan tenaga dan emosional
DS : meningkat. 3. Sediakan lingkungan
- Klien mengatakan badan nyaman dan rendah
terasa lemas Kriteria Hasil : stimulus
- Keluarga klien
 Keluhan lelah menurun 4. Fasilitasi duduk di sisi
mengatakan dalam tempat tidur
beraktivitas pasien harus  Frekuensi nadi membaik
5. Anjurkan tirah baring
dibantu
6. Anjurkan melakukan
DO : aktifitas secara bertahap
7. Kolaborasi dengan ahli
- TTV : TD : gizi
120/80mmhg, RR:
 28x/m, HR: 103x/m, Sb:
36,2oc
- Klien tampak lemah
- ADL klien dibantu
keluarga dan perawat
Pola Skor
aktivitas
0 1 2 3 4

Makan √
Minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi √

3. Resiko Penurunan Curah Tujuan : Setelah dilakukan 1. Identifikasi tanda/gejala

Jantung berhubungan tindakan keperawatan primer penurunan curah
dengan Perubahan Irama selama 3x24 jam jantung
Jantung dibuktikan dengan
diharapkan,keadekuatan 2. Periksa tekanan darah
DS : -
jantung memompa darah dan nadi sebelum dan
DO : untuk memenuhi kebutuhan sesudah aktifitas
- TD : 120/80mmhg metabolism tubuh 3. Posisikan semi fowler
- Akral Hangat meningkat. atau setengah duduk
- Urine 100cc/jam
atau posisi nyaman
- Tidak ada sianosis Kriteria Hasil :
- Tingkat kesadaran (sesuai dengan jurnal
GCS : 15  Lelah menurun Viva Medika | VOLUME
13/NOMOR 02/MARET/2020)
E4 V5 M6  Dispnea menurun
- Irama jantung 4. Berikan oksigen untuk
iregular mempertahankan
- Irama EKG sinus saturasi oksigen
takikardi 5. Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
6. Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

Dx

1. 13 Oktober 10.00 1. Memonitor pola nafas Jam : 10.30

2020
10.05 2. Memposisikan semi fowler atau S : Klien mengatakan masih
setengah duduk sesak nafas

10.10 O:
3. Memberikan Oksigen - TTV
TD TD: 120/80 mmHg,
4. Menganjurkan asupan cairan 2000 HR : 103 x/m , Suhu :
ml/hari 36,2oc, dan RR : 28x/m
10.15
- Klien tampak sesak nafas
5. Berkolaborasi dalam pemberian oksigen - Irama nafas : ireguler
- Bunyi nafas : vesikuler
- Penggunaan otot :
Retraksi dada bantu nafas
- Saturasi : 98 %
- Terpasang O2 4 L/m
(nasal kanul)
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. 11.00 1. Mengdentifikasi gangguan fungsi tubuh Jam : 12.30
yang mengakibatkan kelelahan S:
11.10 2. Memonitor kelelahan fisik dan
- Klien mengatakan badan
emosional terasa lemas
3. Menyediakan lingkungan nyaman dan - Keluarga klien mengatakan
dalam beraktivitas pasien
rendah stimulus harus dibantu
11.15 4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur
O:
5. Menganjurkan tirah baring
6. Menganjurkan melakukan aktifitas - Klien tampak lemah
11.20 - ADL dibantu perawat
secara bertahap - TTV : TD: 120/80 mmHg,
12.00 7. Berkolaborasi dengan ahli gizi HR : 103 x/m , Suhu :
36,2oc, dan RR : 28x/m
 A: Masalah belum teratassi

P: Lanjutkan Intervensi

3 13.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer Jam : 14.30

penurunan curah jantung S:
13.10 2. Memeriksa tekanan darah dan nadi
- Kilen mengatakan sesak
sebelum dan sesudah aktifitas nafas dan badannya terasa
3. Memposisikan semi fowler atau lemah

13.15 setengah duduk O:

4. Memberikan oksigen untuk
- TTV : TD: 120/80 mmHg,
mempertahankan saturasi oksigen HR : 103 x/m , Suhu :
13.20 5. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai 36,2oc, dan RR : 28x/m
- Akral hangat, tidak ada
toleransi sianosis
14..00 6. Menganjurkan beraktivitas fisik secara - Saturasi : 98%
- Irama jantung iregular
bertahap - Irama EKG sinus takikardi
A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. 14 Oktober 10.00 1. Memonitor pola nafas Jam : 10.30

2020 2. Memposisikan semi fowler atau
setengah duduk S : Klien mengatakan masih
3. Memberikan Oksigen sesak nafas
10.05
O:
10.10 4. Menganjurkan asupan cairan 2000
ml/hari - TTV
TD: 121/71 mmHg, HR :
5. Berkolaborasi pemberian oksigen 102 x/m , Suhu : 36,5oc,
10.15 dan RR : 26x/m
- Klien tampak sesak nafas
- Irama nafas : ireguler
- Bunyi nafas : vesikuler
- Penggunaan otot :
Retraksi dada bantu nafas
- Saturasi : 98 %
- Terpasang O2 4 L/m
(nasal kanul)
 A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

2. 11.00 1. Mengdentifikasi gangguan fungsi tubuh Jam : 12.30

yang mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisik dan S:
11.10 emosional - Klien mengatakan badan
11.15 3. Menyediakan lingkungan nyaman dan terasa lemas
rendah stimulus - Keluarga klien mengatakan
4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur dalam beraktivitas pasien
harus dibantu
11.20 - Klien mengatakan
5. Menganjurkan tirah baring
mengalami sesak nafas

12.00 6. Menganjurkan melakukan aktifitas O:

secara bertahap
- TTV : TD: 121/71 mmHg,
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi HR : 102 x/m , Suhu :
36,5oc, dan RR : 26x/m
- Klien tampak lemah
- Akral hangat
- ADL klien dibantu oleh
Perawat

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

3 13.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer Jam : 14.30

penurunan curah jantung
2. Memeriksa tekanan darah dan nadi S:
13.10 sebelum dan sesudah aktifitas - Klien mengatakan sesak
3. Memposisikan semi fowler atau nafas dan badannya terasa
setengah duduk ke bawah atau posisi lemah
nyaman
13.15 4. Memberikan oksigen untuk O:
mempertahankan saturasi oksigen
1. TTV : TD: 122/80mmHg,
5. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai
HR : 101x/m, Suhu :
toleransi
 13.20 6. Menganjurkan beraktivitas fisik secara 36,5oc, dan RR : 26x/m
bertahap
- Akral hangat
14.00 - Saturasi : 98%
- Irama jantung iregular
- Irama EKG sinus takikardi
A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

1. 15 Oktober 08.00 1. Memonitor pola nafas Jam : 10.30

2020 08.10 2. Memposisikan semi fowler atau
setengah duduk S : Klien mengatakan masih
08.15 3. Memberikan Oksigen sesak nafas

08.20 O:
4. Menganjurkan asupan cairan 2000
09.00 ml/hari - TTV
TD: 120/80mmHg, HR :
5. Berkolaborasi pemberian oksigen 102 x/m , Suhu : 36,3oc,
dan RR : 24x/m
- Klien tampak sesak nafas
- Irama nafas : ireguler
- Bunyi nafas : vesikuler
- Penggunaan otot :
Retraksi dada bantu nafas
- Saturasi : 98 %
- Terpasang O2 4 L/m
(nasal kanul)

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi

2 11.00 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh Jam : 12.30

yang mengakibatkan kelelahan
S:
11.10 2. Memonitor kelelahan fisik dan
emosional - Klien mengatakan badan
terasa lemas
- Keluarga klien mengatakan
3. Menyediakan lingkungan nyaman dan
dalam beraktivitas pasien
rendah stimulus
harus dibantu
11.15 - Klien mengatakan
4. Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur mengalami sesak nafas
 5. Menganjurkan tirah baring O:
11.20
6. Menganjurkan melakukan aktifitas - TTV : TD: 120/80 mmHg,
secara bertahap HR : 101 x/m , Suhu :
12.00 36,3oc, dan RR : 24x/m
- Klien tampak lemah
7. Berkolaborasi dengan ahli gizi - Akral hangat
- ADL klien dibantu oleh
Perawat

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

3 13.00 1. Mengidentifikasi tanda/gejala primer Jam : 14.30

penurunan curah jantung S:
13.10 2. Memeriksa tekanan darah dan nadi
- Klien mengatakan
sebelum dan sesudah aktifitas sesak nafas mulai
3. Memposisikan semi fowler atau berkurang dan
setengah duduk badannya terasa lemah
13.15
4. Memberikan oksigen untuk O :
mempertahankan saturasi oksigen
- TTV : TD: 120/80
13.20 5. Menganjurkan beraktifitas fisik sesuai mmHg, HR : 100x/m ,
Suhu : 36,3oc, dan RR :
toleransi
24x/m
14.00 6. Menganjurkan beraktivitas fisik secara - Akral hangat
- Saturasi : 98%
bertahap
- Irama jantung iregular
- Irama EKG sinus
takikardi

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi