ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

I. PENGKAJIAN

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2019

Jam Pengkajian : 10.15 WITA

A. Biodata pasien
Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pelajar
Usia : 16 tahun
Status Pernikahan : belum menikah
No. RM : 1-42-23-XX
Diagnosa Medis : CKB (Cedera Kepala Berat) + Fraktur Basis Cranii
Alamat : Jl. Satelit Km. X Kab. Banjar

B. Biodata Penanggung Jawab

Nama : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan klien : Ayah klien
Alamat : Jl. Satelit Km. X Kab. Banjar

C. Pengkajian Primer
1) Airway (Jalan nafas)
Sumbatan:
( ) benda asing
(√) darah
( ) bronkospasme
( ) sputum
( ) lendir
( ) Bebas/ tanpa sumbatan
 Suara nafas:
(√) Snoring
(√) Gurgling
( ) Stridor
( ) Vesikuler
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas
2) Breathing (pernafasan)
Sesak, dengan
( ) aktivitas
(√) tanpa aktivitas
(√ ) menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 36x/mnt SPO2 : 88%
Irama : ( ) teratur (√) tidak teratur
Kedalaman : (√) dalam ( ) dangkal
Batuk : ( ) produktif (√ ) non produktif
Sputum : ( ) ada ( ) tidak ada (√) Darah
Warna : merah
Konsistensi : sde
Bunyi nafas:
( ) ronchi
( ) wheezing
( ) crakles
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan Pola Napas
3) Circulation (sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi : 136 x/mnt
Irama : (√) teratur ( ) tidak teratur
Denyut : (√) lemah ( ) kuat
TD : 117/69 mmHg
Ektremitas : ( ) hangat (√) dingin
Warna Kulit : ( ) cyanosis (√) pucat ( ) kemerahan
Nyeri dada : ( ) ada ( ) tidak ada (√) Sde
 Karakteristik nyeri dada: Sde
( ) menetap
( ) menyebar
( ) seperti ditusuk tusuk
( ) seperti ditimpa benda berat
CRT : (√) < 2 detik ( ) > 2 detik
Edema : ( ) iya ( ) tidak
Lokasi edema:
( ) muka
( ) tangan atas
( ) tungkai
( ) anasarka
Eliminasi dan cairan:
BAK : Tidak ada
Jumlah : ( ) sedikit ( ) banyak ( ) sedang
Warna : ( ) kuning jernih ( ) kuning kental ( ) putih
Rasa sakit : ( ) iya ( ) tidak (√) Sde
BAB: Tidak ada
Diare:
( ) iya
(√ ) tidak
( ) berdarah
( ) cair
( ) berlendir
Turgor : ( ) baik (√) sedang ( ) buruk
Mukosa : ( ) lembab ( ) kering (√) Sde
Suhu : 35, 8 0C
Masalah Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral
4) Dissability
Tingkat kesadaran:
( ) Composmentis
( ) Apatis
( ) Somnolen
(√) Delirium
 ( ) Stupor
( ) Soporocoma
( ) Koma
Pupil
( ) Isokor
(√) Unisokor
( ) Miosis
( ) Midriasis
Reaksi terhadap cahaya
Kanan
( ) positif
(√) negatif
Kiri
(√) positif
( ) negatif
GCS: Eye Verbal Motorik = E1 V2 M5 = 8
Terjadi :
( ) kejang
( ) pelo
( ) kelumpuhan/ kelemahan
( ) mulut mencong
( ) afasia
( ) disartria
( ) berlendir
Nilai kekuatan otot:
55
55

Masalah Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral

5) Eksposure
Terdapat othorea (keluar darah dari kornea) pada telinga kanan dan kiri, rhinorea
(keluar darah dari hidung) kanan dan kiri, terdapat vulnus eksoriasi pada bagian
wajah ± 2 cm dan pada tangan kanan ± 10 cm.
Masalah Keperawatan : Gangguan Perfusi Jaringan Cerebral
D. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan utama (Bila nyeri, pengkajian PQRST) :
Klien mengalami penurunan kesadaran
2) Alergi terhadap obat, makanan tertentu :
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki alergi makanan ataupun obat-obatan.
3) Medikasi/ pengobatan terakhir : tidak ada
4) Event of injury/ penyebab injury :
Ibu klien mengatakan bahwa klien mengalami kecelakaan ± pukul 09.20 wita,
dimana klien menaiki kendaraan roda dua bersama dengan temannya, lalu klien
bertabrakan dengan mobil pikup, klien dan temannya menggunakan helm.
5) Pengalaman pembedahan :
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak pernah memiliki riwayat
operasi/pembedahan.
6) Riwayat penyakit sekarang :
Ibu klien mengtakan bahwa klien mengalami kecelakaan ± pukul 09.20 wita,
dimana klien menaiki kendaraan roda dua bersama dengan temannya, lalu klien
bertabrakan dengan mobil pikup, klien dan temannya menggunakan helm. Klien
dan temannya akhirnya diantar oleh petugas BPK ke RSUD Ulin Banjarmasin
dan sampai di IGD RSUD Ulin Banjarmasin pada pukul 10. 15 wita, klien dan
temannya mendapatkan beberapa pemeriksaan fisik, kesadaran, tanda-tanda vital
dan diberikan terapi tindakan medis dengan GCS : E1V2M5 kesadaran delirium
dikarenakan klien gelisah, RTS (Revised Trauma Score) : 9 (Sedang), Otohorea,
Rhinorea, muntah darah (muntah proyektil), SPO2: 88%, TD: 117/69 mmHg,
Respirasi: 36x/menit, Nadi: 136x/menit, Temp: 35,8oC, akral teraba dingin, wajah
tampak pucat dan vulnus eksorasi pada bagian wajah ± 2 cm serta tangan kanan ±
10 cm.
7) Riwayat penyakit dahulu :
Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
seperti hipertensi, diabetes mellitus jantung dll, serta riwayat penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis dan HIV/AIDS.
8) Pemeriksaan Head to Toe
a. Kepala
Saat inspeksi wajah klien tampak simetris, warna rambut hitam, distribusi
rambut merata dan saat dipalpasi tidak ada hematom di bagian kepala.
Mata : Saat inspeksi bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
tidak ikhterik, reaksi pupil unisokor dimana rekasi terhadap cahaya (+) mata
kiri dan (-) mata kanan, edema tidak ada.
Telinga : Letak telinga simetris kanan dan kiri sejajar dengan sudut mata,
bentuk telinga normal, kemampuan mendengar sulit dievaluasi, terdapat
orothorea (keluar darah dari telinga) betel sign tidak ada.
Hidung : Saat inspeksi hidung tampak simetris, terdapat rhinorea (keluar
darah dari hidung), dan saat palpasi nyeri tekan sinus sulit dievaluasi namun
tidak ada krepitasi.
Mulut : Saat inspeksi bibir dan mulut simetris, klien mengeluarkan muntah
darah dari mulut satu kali dan gigi utuh/ tidak ada gigi yang patah.
b. Leher
Klien tidak mengalami adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe dan
JVP
c. Dada
Saat inspeksi pengembangan dada tampak simetris kanan dan kiri, ictus
cordis tidak terlihat dan tidak ada jejas/luka diarea dada, saat palpasi tidak
ada krepitasi, dan taktil fremitus sulit dievaluasi, pada perkusi suara paru
sonor dan suara jantung pekak. Saat auskultasi suara paru vesicular dan tidak
ada suara tambahan di paru kanan dan kiri, lalu suara jantung normal S1/S2
tunggal.
d. Abdomen
Saat inspeksi abdomen tampak datar, tidak ada jejas dan luka, kulit abdomen
elastic, saat palpasi tidak ada pembesaran limfe dan hati, nyeri teklan sulit
dievaluasi, perkusi abdomen timpani, saat auskultasi bising usus positif
(12x/menit) normal.
e. Ekstremitas
Luka : (√) iya ( ) tidak
Dalam : ( ) iya (√) tidak
Perdarahan : ( ) iya (√) tidak
Deformitas : tidak ada
Kontraktur : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Krepitasi : tidak ada
f. Kulit/ Integumen
Mukosa : ( ) lembab ( ) kering (√) sde
Kulit: ( ) bintik merah ( ) jejas (√) lecet-lecet ( ) luka
 E. Pemeriksaan Penunjang

Nama : Tn. R Laboratorium Tanggal : 15-03-2019 (11.04 wita)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL INTERPRETASI

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,3 14,0 – 18,0 g/dl Menurun karena terjadi
perdarah aktif akibat trauma
kepala, dimana darah
membawa nutrisi dan oksigen
Eritrosit 4,63 4,0 – 10,5 ribu/µl Normal
Leukosit 27,7 4,50 – 6,00 juta/µl Meningkat (Reaksi system
pertahanan tubuh terhadap
kerusakan jaringan, infeksi
dan inflamasi, dalam hal ini
berhubungan dengan
trauma/cidera kepala.
Hematokrit 37,9 42.00 – 52.00 vol% Menurun, Hematokrit
menunjukkan volume darah
dalam tubuh yang
berhubungan dengan sel darah
merah dan Hb, karena
perdarahan aktif, sehingga
menyebabkan jumlah volume
darah berkurang dari normal.
Trombosit 255 150 – 450 ribu/µl Normal
RDW-CV 11,5 11,5- 14,7 % Normal
MCV, MCH, MCHC
MCV 81,9 80-97 Fl Normal
MCH 28,7 27-32 Pg Normal
MCHC 35,1 32-38 % Normal
HITUNG JENIS
Basofil % 0,1 0,0-1,0 % Normal
Eusinofil % 1,1 1,0-3,0 % Normal
Gran % 90,8 50,0-70,0 % Meningkat, karena granulosit
berhubungan dengan leukosit
dalam proses ifeksi dan
inflamasi
Limfosit % 4,9 25,0-40,0 % Menurun, karena limfosit
bagian sel darah putih namun
efektifitas kinerjanya lebih
pada serangan tubuh oleh
virus/bakteri
Monosit % 4,1 3,0-9,0 % Normal
Basofil # 0,02 < 1 ribu/µl Normal
Eusinofil # 0,02 < 3 ribu/µl Normal
Gran # 25,20 2,50-7,00 ribu/µl Meningkat, karena merupakan
bagian dari leukosit dalam
proses pertahan tubuh
 terhadap infeksi, inflamasi
dan perbaikan kerusakan
jaringan
Limfosit # 1,36 1,25-4,0 ribu/µl Normal
MID # 1,14 0,30-1.00 ribu/µl Normal
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 13,4 9,9-13,5 detik Normal
INR 1,24 -
Control normal PT 10,8 -
Hasil APTT 30,5 22,2-37,0 detik Normal
Control normal APTT 24,8 -
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu 211 < 200 mg/dl Meningkat karena pada
keadaan trauma menghasilkan
stesor akibat cidera kepala
yang akhirnya melepaskan
katekolamin akibat gangguan
pada axis hipotalamus
pituitary sebagain bentuk
kompensasi otak terhadap
iskemik/kerusakan jaringan di
otak.
HATI
SGOT 39 0-46 U/l Normal
SGPT 17 0-45 U/l Normal
GINJAL
Ureum 16 10-50 mg/dl Normal
Creatinin 0,87 0,7-14 mg/dl Normal
ELEKTROLIT
Natrium 139 135-146 mmol/l Normal
Kalium 3,7 3,4-5,4 mmol/l Normal
Nama : Tn. R Pemeriksaan CT Scan Tgl : 15/3/2019

Catatan : Gambaran CT Scan untuk menunjukkan tulang tengkorak/ skull yang

mengalami fraktur/patah seperti adanya fraktur basis crania. Hasil: tidak ada fraktur
basis crania pada lapisan tulang tengkorak.
Nama : Tn. R Pemeriksaan CT Scan Tgl : 15/3/2019

Catatan : Gambaran CT Scan untuk melihat adanya sumber perdarahan di kepala.

Hasil : terjadi EDH (Ephidural Hemoragic) yang tampak dalam 7 slice dengan jumlah
cairan perdarahan ±6-7 cc (Normalnya tidak lebih dari 20 cc).
Nama : Tn. R Pemeriksaan Foto Skull Tgl: 15/3/2019

Catatan : Gambaran foto ini untuk menunjukkan adanya fraktur pada tulang
tengkorak. Hasil : tidak ada fraktur pada tulang tengkorak di dari bagian frontalis,
temporalis, parietalis dan oksipitalis.
Nama : Tn. R Foto Rontgen leher dan kepala Tgl : 15/3/2019

Catatan : Gambaran foto ini untuk menunjukkan adanya fraktur pada tulang cervikal. Hasil
: tidak ada fraktur cervikal
Nama : Tn. R Pemeriksaan Foto Thorax Tgl: 15/3/2019

Catatan : Gambaran foto ini untuk menunjukkan adanya kelainan pada thorax meliputi
keadaan jantung paru dan tulang yang ada di daerah dada. Hasil : tidak ada pembesaran
jantung, masa/cairan di paru dan tidak ada kelainan bentuk tulang iga/costa, CTR : 47%
(Normal < 50 %)
 ANALISA DATA

NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI

1. DS : - CKB
DO : Pada Airway terdapat
sumbatan di jalan nafas yaitu Perdarahan di jaringan
adanya darah di mulut dan hidung, otak
sehingga menimbulkan suara
gurgling lalu disertai snoring akibat Penurunan kesadaran
pangkal lidah jatuh kebelakang.
Perubahan sirkulasi CSS
ke saluran lain (saluran Ketidakefektifan
nafas) Bersihan Jalan
Napas
materi asing masuk
dijalan napas : darah

Penumpukkan cairan di
saluran napas (hidung dan
mulut)

Ketidakefektifan
Bersihan Jalan Napas
2. DS :- CKB
DO : Pada Breathing Frekuensi
pernapasan R : 36X/menit Perdarahan di jaringan
(Takipnea), SPO2: 88%, tampak otak
sesak tanpa aktivitas, klien,
pernapasan dalam, irama tidak Difusi oksigen dan suplai
teratur, menggunakan otot bantu oksigen ke jaringan Ketidakefektifan
pernapasan, terdapat sputum menurun Pola Napas
berupa darah segar.
Peningkatan kinerja
NO. DATA PROBLEM ETIOLOGI
system pernapasan seperti
otot bantu napas

Kompensasi tubuh untuk

memenuhi kebutuhan
oksigen yang kurang

Ketidakefektifan Pola
Napas
3. DS : CKB
DO : Pada Circulation TD : 117/69
mmHg, Nadi: 136x/menit Perdarahan di jaringan
(Takikardi), irama nadi teratur otak
namun lemah, ekstremitas teraba
dingin, warna kulit tampak pucat, Aliran darah di otak
GCS: E1V2M5 :8, kesadaran terganggu Ketidakefektifan
Delirium karena klien gelisah, Perfusi Jaringan
othorea dan rhinorea. Suplai oksigen dan nutrisi Cerebral
berkurang

Penurunan kesadaran

Ketidakefektifan Perfusi
Jaringan Cerebral
II. Diagnosa Prioritas Keperawatan :
Diagnosa 1 : Ketidakefektifan Bersihan Jalan Napas berhubungan dengan
materi/benda asing : darah ditandai dengan pada airway terdapat sumbatan di jalan
nafas yaitu adanya darah di mulut dan hidung, sehingga menimbulkan suara gurgling
lalu disertai snoring akibat pangkal lidah jatuh kebelakang.

Diagnosa 2 : Ketidakefektifan Pola Napas berhubungan dengan hiperventilasi ditandai

dengan Pada Breathing Frekuensi pernapasan R : 36X/menit (Takipnea), SPO2: 88%,
tampak sesak tanpa aktivitas, klien, pernapasan dalam, irama tidak teratur,
menggunakan otot bantu pernapasan, terdapat sputum berupa darah segar.

Diagnosa 3 : Ketidakefektifan Perfusi Jeringan Cerebral berhubungan dengan

perdarahan akibat cidera kepala ditandai dengan p ada Circulation TD : 117/69
mmHg, Nadi: 136x/menit (Takikardi), irama nadi teratur namun lemah, ekstremitas
teraba dingin, warna kulit tampak pucat, GCS: E1V2M5 :8, kesadaran Delirium
karena klien gelisah, othorea dan rhinorea.