ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

P
DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ISLAM
PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL

DISUSUN OLEH :
NAMA : SINTA SARAS WATI
NIM : D0020071

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES BHAKTI MANDALA HUSADA SLAWI
2020-2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny. P
DENGAN HIPERGLIKEMIA DI RUANG ICU RUMAH SAKIT ISLAM PKU
MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 04 Maret 2021
Ruang : ICU
Mahasiswa : Sinta Saras Wati
B. IDENTITAS
1. Identitas pasien
a. Nama : NY. P
b. Jenis kelamin : Perempuan
c. Umur : 56 tahun
d. Agama : Islam
e. Status perkawinan : Kawin
f. Pendidikan : SD
g. Alamat : Talang
h. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
i. Tanggal masuk : 03 Maret 2021
j. No. register : 07.27.52
k. Diagnosa medis : Hiperglikemia

Idetitas penanggung jawab

a. Nama : Tn. S
b. Alamat : Talang
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Hubungan dengan pasien : Anak
C. PRIMERY SURVEY
1. Airway (look, listen, and feel)
Tidak ada sumbatan secret atau darah, tidak ada bunyi suara snoring, tidak
ada bunyi stidor, tidak ada bunyi goorgling
2. Breathing (look, listen, and feel)
Frekuensi nafas 32x/ menit, irama napas tidak teratur dan cepat, terdapat
retraksi dinding dada, SpO2 99 %, pernapasan cepat dan dangkal
3. Circulation
TD : 111/65 mmHg, HR : 117 x/mnt, SP02 : 99%, Suhu : 37,60C, CRT:
kembali normal dalam waktu < 2 detik, GDS : 406, Warna kulit : kulit
pucat, Turgor kulit : turgor kulit lambat, tidak ada sianosis
4. Disability
GCS E1V1M1, keasadaran koma
5. Exposure
Tidak ada fraktur, edema dan perdarahan, terpasang infus ditangan kiri
D. SECONDARY SURVEY
1. Keluhan umum
Keluarga mengatakan klien sesak nafas dari kemarin dan pusing
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Keluarga mengatakan pasien merasa sesak sejak kemarin, mual, dan
tidak nafsu makan
b. Riwayat kesehatan masa lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Keluaga mengatakan sebelumnya pasien pernah menderita
penyakit hipertensi, jantung dan kencing manis
2) Apakah pernah dirawat sebelumnya, kapan?
Keluarga mengatakan 1 tahun ini klien 3x dirawat di rumah sakit
dengan keluhan yang sama
 c. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit seperti klien. Keluarga juga tidak ada yang memiliki penyakit
menular dan menurun seperti jantung, DM, hipertensi, asma maupun
TBC.
3. Pemeriksaan fisik
a. BB : 85 kg
b. TB : 158 cm
c. IMT : 34, sangat gemuk
d. Kepala
1) Kulit kepala, rambut
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
Rambut kurang rapi, beruban, tidak ada ketombe.
2) Mata
Bentuk mata simetris, konjugtiva anemis, reflek cahaya (+/+).
3) Hidung
Hidung klien simetris, tidak ada polip, tidak ada cairan yang keluar
dari lubang hidung.
4) Telinga
Bentuk telinga simetris, bersih, tidak terdapat cairan yang keluar,
tidak memakai alat bantu dengar.
5) Mulut
Tidak ada sariawan, bibir kering, mukosa bibir pucat, gigi bersih,
gusi tidak bengkak
6) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, tidak ada
nyeri telan
e. Dada
1) Jantung
Inspeksi : Tidak ada bekas luka, bentuk dada simetris.
Auskultasi : suara jantung normal
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, icus cordis teraba di
ICS 5
Perkusi : batas jantung tidak melebar
2) Paru
Inspeksi : Tidak ada bekas luka, bentuk dada simetris,
terdapat retraksi dinding dada, terdapat otot bantu pernafasan dada.
Auskultasi : Suara nafas vasikuler
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ekspansi dada
simetris
Perkusi : Resonan
f. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut datar, tidak terdapat distensi
abdomen, tidak ada hiperpigementasi, tidak ada luka
Perkusi : Kuadran kanan atas pekak, kuadran kiri atas
timpani, kuadran kiri bawah dullnes, kuadran kanan bawah timpani.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran
hati (Hepatomegali)
Auskultasi : Terdapat bising usus 8x/mnt
g. Genetalia
Bersih, tidak ada infeksi saluran kemih, tidak ada pembesaran kelenjar
bartholini, terpasang kateter
h. Ekstremitas
Atas
Tangan sebelah kiri terpasang infus 3 jalur, tangan kanan dapat
digerakan dengan bebas tapi lemas. Jari-jari dan kuku kedua tangan
lengkap dan bersih, tidak ada kelainan.
Bawah
Simetris, kuku pendek dan bersih, jari lengkap, tidak ada kelainan,
tidak ada varises, terdapat luka di jari kaki sebelah kanan
E. TERSIERY SURVEY
1. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium
1) Darah

No Nama Test Hasil Satuan Nilai

Rujukan
1. Darah Lengkap
Hemoglobin 11.0 g/dL 17.0-21.0
Leukosit 19.500 /mm3 3.500-
10.000
Hematokrit 28.7 % 40.0-50.0
Trombosit 421.000 /mm3 150.000-
400.000
Eritrosit 5.13 Juta/uL 4.30-6.30
2. Index Eritrosit
MCV 80.0 Fl 75.0-100.0
MCH 30.6 Pg 25.0-35.0
MCHC 38.3 g/dL 31.0-38.0
RDW 13.1 % 11.0-16.0
MPV 7.0 fL 8.0-11.0
PDW 10.5 fL 0.0-99.9
3. Hitung Jenis (diff)
Limfosit 12.1 % 15.0-50.0
(LYM%)
MID% 36.6 % 2.0-15.0
Granulosit 84.3 % 35.0-80.0
(GRA%)
4. Kimia klinik
Glukosa 495 Mg/dl
Ureum 51.7 Mg/dl
Creatinin 1.34 Mg/dl
SGOT 14 U/L
SGDT 14 U/L

2) Urine (-)
 3) Spesimen
Tanggal Pemeriksaan: 03 Februari 2021
No Nama Tes Hasil Satuan Nilai
Rujukan
1. SARS CoV-2 Negativ - Negatif
Antigen Test

4) Elektrocardiografi, rontgen dll

EKG= Normal Sinus Ryhtm

b. Terapi

No Nama obat Jenis Dosis Indikasi Kontraindikasi

1. Infus RL Elektrolit 20tpm Digunakan pada Tidak terdapat
pasien yang kontraindikasi
mengalami absolut terhadap
dehidrasi atau penggunaan
kehilangan ringer laktat
cairan tubuh namun,
pengunaan
nersama dengan
ceftriaxone
dilaporkan dapat
menimbulkan
presipitasi pada
aliran darah,
sehingga tidak
disarankan

2. Aminophilin Bronkodilator 1 ½ amp Meredakan Hindari

keluhan pada penggunaan
asma, emfisema, aminophylline
 bronkitis, atau pada pasien yang
penyakit paru memiliki indikasi:
obstruktif kronis  Porfiria akut
(PPOK) (sekelompok
kelainan
genetic yang
timbul akibat
proses
pembentukan
heme (bagian
protein darah)
yang tidak
sempurna)
 Menggunakan
turunan
xanthin
lainnya.

Omeprazole
3. OMZ Pump 1x40 mg Mengurangi dikontraindikasik
inhibitor kadar asam an untuk pasien
(PPls) lambung yang diketahui
hipersensitivitas
terhadap obat ini
atau bahan lain
yang terdapat
dalam formulasi

Gagal ginjal
Mengatasi dengan anuria,
4. Furozemid Diuretik 1x20 mg penumpukan prekoma dan
 cairan didalam koma hepatik,
tubuh defisiensi
elektrolit,
hypovolemia,
hipersensitivitas

Obat ini tidak

Terapi untuk boleh digunakan
5. Novorapid Insulin 5ui/sp/jam diabetes melitus untuk pasien yang
mengalami
hipoglikemia,
alergi terhadap
komponen obat
tertentu

2. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Pola nutrisi
Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit klien makan 3x sehari berupa nasi
dan lauk-pauk dengan porsi secukupnya habis, keluarga mengatakan
klien menyukai makanan yang pedas, klien membatasi makanan yang
manis-manis, nafsu makan baik
Selama sakit
Keluarga mengatakan di rumah sakit mendapatkan diit 3x sehari.
Keluarga mengatakan makan diit yang disediakan oleh RS.

b. Pola eliminasi
Sebelum sakit
 Keluarga mengatakan BAK lancar. Setiap harinya klien BAK 4-5x/
hari tidak ada keluhan. BAB 1x/ hari pada pagi hari konsistensi
lembek, bau khas feses, warna kuning.
Selama sakit
Selama di rumah sakit klien BAK sebanyak 100-300cc sehari. Warna
kuning dan bau khas urin. Klien terpasang kateter.
c. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Keluarga mengatakan memiliki pola istirahat tidur ± 8 jam sehari.
Klien biasanya tidur pukul 21.00 WIB malam dan bangun jam 04.00
WIB pagi. Pada saat malam hari klien sering terbangun untuk BAK.
Biasanya sebelum tidur klien menonton tv bersama suaminya.
Keluarga mengatakan tidak ada kesulitan tidur pada klien
Selama sakit
Keluarga mengatakan selama di rumah sakit klien hanya berbaring
ditempat tidur saja
d. Pola aktivitas dan latihan
Keluarga mengatakan setiap pagi klien selalu melakukan aktivitas
olahraga.
e. Personal hygiene
Sebelum sakit
Keluarga mengatakan sebelum sakit dan dirawat di rumah sakit klien
menadi 2x/hari menggunakan sabun, sikat gigi dua kali sehari,
mengganti pakaian dua kali sehari dan keramas seminggu 3 kali.
Selama sakit
Selama klien dirawat dirumah sakit, beberapa kebutuhan ADL klien
dibantu oleh perawat dan keluarganya, selama di rawat di rumah sakit
dimandikan diatas tempat tidur oleh perawat.

f. Kebutuhan spiritual
1) Pelaksanaan ibadah
  Sebelum sakit
Klien beragama islam dan biasa sholat 5 waktu, klien sangat
berpegang teduh terhadap keimanannya.
 Klien hanya bisa berdoa agar mendapat kesembuhan.
2) Pembuat keputusan
Yang berperan dalam membuat keputusan adalah Tn. A
g. Kebutuhan seksual
1) Pemahaman fungsi seksual
Tidak ada
2) Gangguan hubungan seksual
Tidak ada

F. ANALISA DATA
No Hari/tgl Data Fokus Etiologi Masalah Ttd
/jam
1. Kamis, DS : - Hiperventilas Ketidakefe Sinta
04 DO : i ktifan pola
Maret  Klien tampak nafas
2021 gelisah
07.00  Klien tampak
wib kesulitan
bernafas
 Nafas cepat
TD : 111/65 mmHg
HR : 117 x/menit
RR : 32 X/menit
S : 37.60C
SPO2 : 99%

2. Kamis, DS : Ketidak Intoleransi Sinta

04 Keluarga Seimbangan aktivitas
maret mengatakan Ny.P Antara Suplai
2021 lemas dan sempat Dan
07.10 mengalami Kebutuhan
wib penurunan kesadaran Oksigen
DO :
- Keadaan umum
lemah
- Klien tampak
sesak
- Terlihat pucat
- Klien bedrest total
- Terpasang O2
NRM
 - GDS 406 mg/dL
- Spo2 99%

HR : 117 x/mnt

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d Hiperventilasi
2. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

H. INTERVENSI

No Hari/tgl Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

/jam
1. Kamis, Ketidakfekti Setelah dilakukan 1. Kaji status
04 fan pola tidakan pernafasan
maret nafas keperawatan 2. Auskultasi
2021 b.d selama 1x5jam suara nafas
Jam hiperventila diharapkan tambahan
08.00 si ketidakefektifan 3. Monitor
wib pola nafas tanda-tanda
berkurang vital
Dengan kriteria 4. Berikan
hasil : terapi O2
1. Bernafas 5. Kolaborasi
mudah dari dengan
berat menjadi dokter
sedang dalam
2. Penggunaan pemberian
otot bantu terapi
pernafasaan
dari berat
 menjadi
sedang
3. Respirasi dari
berat menjadi
sedang

Setelah dilakukan 1. Kaji

Kamis, Intoleransi tindakan kemampuan
04 aktivitas keperawatan ADL pasien
maret b.d selama 1x5jam 2. Observasi
2021 Ketidakseim diharapkan keadaan
08.20 bangan intoleransi umum klien
wib antara suplai aktivitas dapat 3. Observasi
dan teratasi dengan tanda-tanda
kebutuhan kriteria hasil : vital
oksigen 1. Terdapat 4. Berikan
peningkatan lingkungan
toleransi yang
aktivitas tenang,
(termasuk batasi
aktivitas pengunjung,
ditempat dan kurangi
tidur) suara bising,
2. Tanda-tanda pertahankan
vital dalam tirah baring
batas normal bila
diindikasika
n
5. Edukasi
keluarga
tentang cara
 melakukan
miring
kanan kiri
selama 2
jam sekali
6. Kolaborasik
an dengan
dokter
tentang
pemberian
terapi

I. IMPLEMENTASI

No Hari/tgl Diagnosa Implementasi Respon Ttd

/jam
1. Kamis, Ketidakfekti 1. Mengkaji DS : keluarga Sinta
04 fan pola status mengatakan
maret nafas pernafasan klien sesak
2021 b.d sejak kemarin
08.30 hiperventila DO : terlihat
wib si retraksi dinding
data, otot bantu
pernafasan, RR:
32x/menit
2. Mengauskulta DS : -
si suara nafas DO : tidak
tambahan terdapat suara
nafas tambahan
3. Memonitor DS : -
tanda-tanda DO :
vital TD : 111/65
mmHg
HR : 117
x/menit
RR : 32
X/menit
S : 37.60C
4. Memberikan SPO2 : 99%
terapi oksigen DS : -
NRM DO : klien
13liter/menit terpasang
oksigen NRM
5. Melakukan 13liter
kolaborasi DS : -
dengan dokter DO : injeksi
dalam aminophilin
 pemberian masuk melalui
terapi IV
aminophlin
1½ amp
melalui iv

1. Mengkaji
2. Kamis, Intoleransi kemampuan
04 aktivitas ADL klien DS : -
maret b.d DO : klien tidak
2021 Ketidakseim 2. Mengobservas mampu ADL
09.00 bangan i keadaan secara mandiri
wib antara suplai umum klien DS : -
dan 3. Mengobservas DO : klien
kebutuhan i tanda-tanda tampak lemah
oksigen vital DS : -
DO :
TD : 111/65
mmHg
HR : 117
x/menit
RR : 32
4. memberikan X/menit
lingkungan S : 37.60C
yang tenang, SPO2 : 99%
batasi DS : -
pengunjung, DO : klien
dan kurangi tampak
suara bising, berbaring
pertahankan ditempat tidur
tirah baring
 bila
diindikasikan
5. mengedukasi
keluarga
tentang cara
melakukan DS : -
miring kanan DO : keluarga
kiri selama 2 tampak
jam sekali kooperatif
6. melakukan
kolaborasi
dengan dokter
dalam DS : -
pemberian DO : obat
terapi masuk melalui
IV

J. EVALUASI
No Hari/tgl Diagnosa Evaluasi Ttd
/jam
1. Kamis, Ketidakfektifan S : klien mengatakan masih Sinta
04 pola nafas sesak
maret b.d O : klien tampak sesak
2021 hiperventilasi TD : 111/65 mmHg
10.00 HR : 117 x/menit
wib RR : 32 X/menit
S : 37.60C
SPO2 : 99%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji status pernafasan
2. Monitor tanda-tanda vital
3. Berikan terapi O2
4. Kolaborasi dengan dokter
dalam pemberian terapi

2. Kamis, Intoleransi aktivitas S:- Sinta

04 b.d O:
maret Ketidakseimbangan - Klien tampak lemah
2021 antara suplai dan - Keluarga membantu
10.30 kebutuhan oksigen aktivitas klien
wib TD : 111/65 mmHg
HR : 117 x/menit
RR : 32 X/menit
S : 37.60C
SPO2 : 99%
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Observasi keadaan umum
 klien
2. Observasi tanda-tanda
vital
3. Kolaborasikan dengan
dokter tentang pemberian
terapi