ASUHAN KEPERAWAT PADA Ny.

I DENGAN CONGESTIVE HEART

FAILURE (CHF) DIRUANG HCU RS AISYIYAH KUDUS

Di susun guna memenuhi tugas Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat

DI SUSUN OLEH :
NAMA : RIRIN WIJAYANTI
NIM : 72020040384
PRODI : PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Jln. Ganesha I, Purwosari, Kudus 59316, Telp/Fax. +62 291 437 218
Website: www.umkudus.ac.id Email: sekretariat@umkudus.ac.id
A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny. I
Usia : 66 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Diagnosa medis : CHF dan DM
No. Register : 744XXX
Tanggal masuk : 30-06-2021
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum klien dibawa ke RSA Aisyiyah KUDUS, klien mengeluh badannya bengkak
semua sudah 4 hari. Dirumah klien dibawa keluarga berobat ke klinik terdekat, tidak ada
perubahan selama 4 hari, kemudian klien dibawa keluarga ke RSA Aisyiyah KUDUS
pada hari Rabu tanggal 30 Juni 2021. Klien masuk IGD jam 17.30 WIB, di IGD klien
diberi tindakan pemeriksaan TTV, dan melakukan rapid test dan hasilnya non reaktif.
Kemudian klien dipindah keruang Hafsah jam 18.00 WIB untuk mendapatkan perawatan
lebih lanjut. Di ruang Hafsah klien diberi terapi pemasangan inful RL 12 tpm, obat oral :
carpiaton 1 tab / 24 jam, candesarton 1 tab/24 jam, ISDN 5 mg/ 8 jam, concor 2,5 g/24
jam, terpasang syring pump fasorbid 10 mg 3 cc/jam, ezelin 16 unit. Setelah 4 hari
diruang Hafsah, klien mengalami penurunan kesadaran. Kemudian klien dipindah
keruang HCU tanggal 05/06/2021 untuk mendapatkan perawatan intensif.
3. Pengkajian Fokus
a. Pengkajian Primer
1) Airway : Tidak ada sumbatan jalan nafas, klien tampak tenang, jalan nafas
paten
2) Breathing : RR = 27 x/mnt, penggunaan otot bantu nafas, vocal vremitus tak
teraba, suara paru ronkhi, terpasang O2 nasal kanul 3 liter/menit,
3) Circulation : TD = 100/87 mmHg, N = 83 x/mnt, RR= 27 x/mnt, akral dingin,
mukosa bibir kering dan pucat.
4) Disability
Tingkat kesadaran Composmentis : E4 M6 V5, Pupil isokor , ekstremitas lemah,
TD = 100/87 mmHg, N = 83 x/mnt, S = 36,6 0C, RR = 27 x/mnt
b. Pengkajian Sekunder
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan sesak nafas
2) Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan ibu klien mempunyai penyakit DM, dan sekarang anak pertama
klien mempunyai penyakit DM sudah 1 bulan.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan jika klien baru kali ini menderita penyakit CHF dan mempunyai
riwayat penyakit DM sudah 27 tahun terakhir ini.
4) Pola fungsional kesehatan
 Pola persepsi terhadap kesehatan
Sebelum dan selama sakit pasien mengatakan bahwa kesehatan atau menjagga
kesehatan merupakan hal yang penting dalam keluarga
 Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit pasien mengatakan makan rutin 3x sehari denggan porsi sayur
dan lauk pauk. Selama sakit pasien di beri makanan yang disediakan oleh

1
rumah sakit, pasien makan porsi dari yang disediakan RS, minum sehari 3
2
gelas.
 Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak mengalami masalah gangguan BAK
ataupun BAB, pasien BAB 1x sehar dengan konsistensi lembek warna kuning
kecoklatan bau khas feses dengan frekuensi kurang lebih 100 cc dan BAK
sehari kurang lebih 6-7 perhari. Saat sakit pasien mengatakan belum BAB
selama 3 hari terakhir, BAK melalui kateter, output urine 100 cc/jam/ warna
kuning jernih
 Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan sebelum sakit klien bisa beraktivitas sendiri. Akan tetapi
selama sakit aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat.
 Pola istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien menggatakan tidak menggalami gangguan istirahat tidur
pasien tidur kurang lebih 6-8 jam per hari, dan selama sakit pasien mengatakan
tidak bisa tidur, tidur ≤ 3-5 jam perhari.
 Pola persepsi dan sensori
Pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun penglihatan,
kemampuan kognitif mengingat dan berbicara serta memahami tidak ada
masalah . Persepsi sensori tidak ada keluhan
  Pola hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan baik saat sakit atau sebelum sakit tidak ada masalah
hubungan dengan keluarga dan orang lain terjalin dengan baik, saat sakit pasien
hanya ditunggu oleh suaminya dan tidak boleh untuk dijenguk keluarganya
maupun tetangganya.
 Pola reproduksi dan seksual
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan di karuniai anak 3,
laki-laki semua.
 Pola persepsi diri dan konsep diri :
Pola persepi diri : pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin berkumpul
dengan keluarganya.
Status emosi : pasien merasa cemas karena penyakitnya tidak berangsur
sembuh.
Konsep Diri :
- Body image : pasien tidak ada masalah dengan keadaanya.
- Peran diri : pasien adalah seorang ibu.
- Ideal diri : pasien yakin jika penyakitnya bakal sembuh.
- Identitas diri : pasien adalah seorang perempuan
 Pola mekanisme koping
Dalam menghadapi ketika sakit, pasien hanya berserah diri pada Allah SWT.
Agar diberi ksembuhan dan pasien juga berusaha beribadah selama sakit
 Pola persepi dan kepercayaan
Pasien mengatakan beragama islam dan taat menjalankan ibadah
 Pola Komunikasi
Sebelum sakit : pasien bisa berkomunikasi dengan baik dengan orang lain.
Saat dikaji : pasien kooperatif dapat berinteraksi dengan perawat.
 Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : klien selalu solat dan berdoa menurut agamanya
Saat dikaji : klien mengatakan hanya berdoa ditempat tidur.
5) Pemeriksaan fisik
KU : Lemah
Kesadaran : Composmentis, GCS 15 = E 4 M 5 V6
TTV : TD = 100/87 mmHg
Nadi = 83x/ menit
 RR = 27 x/ menit
S = 36,6 0C
SpO2 = 99 %
Kepala : Mesosephal, rambut ada uban, tidak rontok dan bersih
Mata : cekung, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik
Hidung : Bersih, tak ada nafas cuping hidung.
Mulut : Bersih mukosa bibir kering, tidak ada sianosis.
Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
Dada : Simetris, ada retraksi otot dada, pengembangan dada simetris.
Jantung : I = Ictus kordis tak tampak
Pa = ictus kordis teraba di SIC IV& V mid klavikula
Pe = Pekak, tak ada pembesaran jantung
A = Bunyi jantung murni BJ I-II
Paru : I = Ada otot bantu pernafasan
Pa = Vocal premitus kanan dan kiri sama
Pe = Sonor di seluruh lapang paru
A = Ronkhi.
Abdomen : I = Perut tampak membuncit, simetris
Au = Bising usus 11 x/menit
Pa = tidak ada distensi, tak ada pembesaran hati dan limfa.
Pe = timpani
Genetalia : Bersih, terpasang DC, keluaran urine 100 cc/jam
Ektremitas : Normal, tidak sianosis, tidak ada oedem, ekstremitas bawah
mengalami kelemahan
Kulit : kulit tampak sedikit kering, sawo matang dan, turgor kulit baik.

6) Prosedur dignostik dan Lab

 Hasil laboratorium
1. Tanggal mulai : 30/06/2021, jam 17.09 WIB
Tanggal selesai : 30/06/2021, jam 18.09 WIB
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hb 10,5 gr% 12– 16
Leukosit 12.450 mm 3 4000-10000
Trombosit 399.000 mm 3 150000-400000
Hematokrit 27,1 % 37– 43
%
Eosinophil 0 1-3
%
Bashopile 0 0-1
%
Staf 0 2-6
%
Segmen 80 50-70
%
Lymphocyte 14 20-40
%
Monocyt 6 2-6
GDS 310 mg% 80-150
mg%
Urin acid 3,6 2,4-5,7
mg%
Cholesterol 186 150-250
mg%
Trigliserid 151 74-150
HDL 52 mg% 45-60
LDL 103,8 mg% <150
Total protein 6,0 gr% 6-8
Albumin 3,5 gr% 3,5-5,5

2. TanggaTanggal mulai : 01/07/2021, jam 19.00 WIB

Tanggal selesai : 01/07/2021, jam 19.25 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Ureum 46,5
Creatinine 1,06
GDS 310 mg% 80-150
Natrium 119,0 gr%
mg%
Kalium I Potasium 5,34 2,4-5,7
mg%
Chlorida 81,2 150-250
mg%
Calcium 7,0 74-150
Magnesium 2,0 mg% 45-60
Total protein 5,97 gr% 6-8
Albumin 3,6 gr% 3,5-5,5
 3. Tanggal mTanggal mulai : 02/07/2021, jam 07.45 WIB
Tanggal selesai : 02/07/2021, jam 09.45 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 8,9 gr% 12– 16
Leukosit 16,400 mm 3 4000-10000
Trombosit 392.000 mm 3 150000-400000
Hematokrit 23,7 % 37– 43
%
Eosinophil 1 1-3
%
Bashopile 0 0-1
%
Staf 1 2-6
%
Segmen 80 50-70
%
Lymphocyte 10 20-40
%
Monocyt 8 2-6
GDS 310 mg% 80-150

4. Tanggal mulai : 03/07/2021, jam 07.45 WIB

Tanggal selesai : 03/07/2021, jam 09.45 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 9,2 gr% 12– 16
Leukosit 12,830 mm 3 4000-10000
Trombosit 411.000 mm 3 150000-400000
Hematokrit 23,7 % 37– 43
GDS 395 mg% 80-150

5. Tanggal mulai : 04/07/2021, jam 09.00 WIB

Tanggal selesai : 04/07/2021, jam 09.29 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hb 9,5 gr% 12– 16
Leukosit 15.120 mm 3 4000-10000
Trombosit 468.000 mm 3 150000-400000
Hematokrit 26,1 % 37– 43
GDS 310 mg% 80-150
  Hasil Rontgen
1. Tanggal 02/07/2021, jam mulai : 12.05 WIB
Tanggal 02/07/2021, Jam selesai : 12.35 WIB
Pulmo : corakan vaskuler meningkat
Konsolidasi peri hiller dx sn relatif berkurang
Bercak relatif berkurang
Sinus konstofernitus kanan kiri tumpul
Kesan : konfigurasi jantung relatif sama
Edema pulmuno dengan infiltrat pulmo relatif berkurang
Efusi pleura dupleks
2. Tanggal : 04/07/2021, Jam mulai : 08.38 WIB
Tanggal 04/07/2021, Jam selesai : 13.58 WIB
Kesan : distribusi udara baik
Preperitoneal fat line kanan kiri terpotong (pasien besar)
Tak tampak free air
 Terapi medis
Oral : Spinoracton 50 mg/24 jam
Furosemid 40 mg/ 24 jam
Sucralfat 3x CU
Injeksi : sotatic 1 ampl / 8 jam
Omeprazole 40 mg / 12 jam
Sp furosemide 120 cc/ 24 jam
Sp cedocard 3 cc/ 24 jam
Sp insulin laju 06

A. ANALISA DATA

No Hari/tgl jm Data Fokus Problem Etiologi

1 Senin, 05 Juli DS: Pasien mengatakan sesak Ketidak efektifan Hiperventilasi
2021 DO : pasien tampak sesak, pola nafas (00032)
21.30 WIB terpasang nasal kanul 3
lt/menit, suara nafas ronchi,
ada secret, irama nafas tidak
teratur dan ada pembesaran
paru.
TD: 124/73 mmHg
N : 80x/menit
 RR: 25x/menit
S : 36,2°C
Hasil X Foto Thoraks: Edema
pulmonum
2 Senin, 05 Juli DS : Pasien mengatakan lemas Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
2021 DO : pasien tampak lemah, (00092) antara suplai dan
21.35 WIB susah melakukan aktivitasnya kebutuhann oksigen
secara mandiri, aktivitasnya
dibantu oleh perawat.
 TD: 124/73 mmHg
 N : 80x/menit
 RR: 25x/menit
 S : 36,2°C
 Tonus otot

4 4
4 4
Frekuensi urine :100 cc/ jam

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
(Domain 4. Aktivitas/istirahat, Kelas 4. Respons kardiovaskular/pulmonal, Kode: 00032)

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhann

oksigen
(Domain 4. Aktivitas/istirahat, Kelas. Respons kardiovaskular/pulmonal, Kode: 00092)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Dx Tujuan Dan TTD
No Hari/Tgl Intervensi
Kep Kriteria Hasil
1 Senin, 05 Juli 1 Setelah dilakukan 1. Kaji ttv dan adanya tanda tanda
2021 tindakan keperawatan hiperventilasi
21.40 WIB selama 2x24 jam 2. Posisikan pasien untuk
diharapkan pola nafas memaksimalkan ventilasi (semi
pasien efektif dengan KH: fowler)
- RR normal (16- 3. Ajarkan teknik relaksasi untuk
24x/menit) memperbaiki pola nafas (teknik
- Tidak ada bunyi nafas relaksasi nafas dalam)
tambahan 4. Berikan O2 sesuai kebutuhan
- Tingkat kecemasan 5. Tinggikan kepala dan bantu
berkurang untuk mencapai posisi yang
- Tingkat senyaman mungkin
ketidaknyamanan 6. Kolaborasi pemberian obat
berkurang dengan dokter dan farmasi

2 Senin, 05 Juli 2 Setelah dilakukan 1. Bantu pasien untuk memilih

2021 tindakan keperawatan aktifitas yang dapat dilakukan
21.45 WIB selama 2x24 jam secara mandiri
diharapkan intoleransi 2. Latih pasien melakukan
aktivitas pada pasien aktivitas sehari-hari secara
dapat teratasi dengan KH: mandiri
-Tingkat 3. Jelaskan pola peningkatan
ketidaknyamanan bertahap dari tingkat aktifitas,
berkurang contoh : bangun dari kursi bila
-TTV normal tidak ada nyeri, ambulasi dan
-Perawatan diri: aktivitas istirahat selama 1 jam setelah
sehari-hari (ADL) normal makan
4. Libatkan keluarga dalam
proses penyembuhan
5. Kolaborasikan pemberian obat
dengan tim medis lain

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Hari/Tgl Jam Dx Implementasi Respon Ttd
Kep Keperawatan
1 Senin, 05 Juli 1 -Mengkaji tanda-tanda vital
2021 dan jalan nafas pasien
08.30 WIB
08.35 WIB 1 -Memposisikan pasien
dengan posisi semi fowler
08.40 WIB 1 -Mengajarkan teknik
relaksasi pola nafas yang
benar kepada pasien
(relaksasi nafas dalam)
09.00 WIB 1 -Memberikan obat sesuai
advis dokter
10.00 WIB 2 - Membantu pasien untuk
memilih aktifitas yang
dapat dilakukan secara
mandiri
10.30 WIB 2 - Melatih pasien melakukan
aktivitas secara mandiri
DS : Pasien mengatakan sesak
DO : pasien tampak sesak,
terpasang nasal kanul 3
lt/menit, suara nafas
ronchi, ada secret, irama
nafas tidak teratur dan ada
pembesaran paru.
TD : 124/73 mmHg
S: 36,2 °C
N : 80x/menit
RR: 25x/menit
DS : Pasien mengatakan
posisinya kurang nyaman
DO : Pasien tampak nyaman
dengan posisi semi fowler
DS : Pasien mengatakan
bersedia diajarkan teknik
relaksasi pola nafas yang
benar (relaksasi nafas
dalam)
DO : Pasien mengikuti isntruksi
perawat dengan baik
DS : Pasien mengatakan
bersedia diberikan obat
oleh perawat
DO :- Omeprazole 40 mg/12jm
(IV)
DS: Pasien mengatakan bersedia
dibantu memilih aktifitas
yang dapat dilakukan
secara mandiri
DO: Pasien memilih aktivitas
berpindah dari bed ke kursi
DS: Pasien mengatakan bersedia
dilatih melakukan aktivitas
mandiri (berpindah dari

11.00 WIB 2 - Menjelaskan pola
peningkatan bertahap dari
tingkat aktifitas (bangun
dari kursi bila tidak ada
nyeri)
2 Selasa, 06 Juli 1 - Mengkaji tanda-tanda
202 vital dan jalan nafas pasien
08.15 WIB
08.30 WIB 1 -Memposisikan pasien
dengan posisi semi fowler
08.35 WIB 1 -Mengingatkan kembali
teknik relaksasi pola nafas
yang benar kepada pasien
dan keluarga
08.45 WIB 1 -Memberikan obat sesuai
advis dokter
bed ke kursi)
DO: Pasien melakukan apa yang
diinstruksikan oleh perawat
DS: Pasien bersedia dijelaskan
pola peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas
(bangun dari kursi bila
tidak ada nyeri)
DO: Pasien mendengarkan
dengan baik
DS : Pasien mengatakan masih
sesak
DO : pasien tampak sesak,
terpasang nasal kanul 3
lt/menit, suara nafas
ronchi, ada secret, irama
nafas tidak teratur dan ada
pembesaran paru.
TD : 137/71 mmHg
S: 36,7°C
N:92x/menit
RR : 20x/menit
DS : Pasien mengatakan
posisinya nyaman
DO : Pasien tampak nyaman
dengan posisi semi fowler
DS : Pasien mengatakan masih
ingat teknik relakasi pola
nafas yang benar (relaksasi
nafas dalam)
DO : Pasien menerapkan teknik
relaksasi nafas dalam
DS : Pasien mengatakan
bersedia diberikan obat oleh
perawat
DO : - Omeprazole 40 mg/12jm

09.00 WIB 2 - Membantu pasien untuk
memilih aktifitas yang
dapat dilakukan secara
mandiri (makan minum
secara mandiri)
- Melatih pasien melakukan
09.30 WIB 2 aktivitas secara mandiri
(makan minum secara
mandiri)
- Menjelaskan pola
10.00 WIB 2 peningkatan bertahap dari
tingkat aktifitas (ambulasi
dan istirahat selama 1 jam
setelah makan)
(IV)
DS: Pasien mengatakan bersedia
dibantu memilih aktifitas
yang dapat dilakukan
secara mandiri
DO: Pasien memilih aktivitas
makan minum secara
mandiri
DS: Pasien mengatakan bersedia
dilatih melakukan aktivitas
mandiri (makan minum
secara mandiri)
DO: Pasien melakukan apa yang
diinstruksikan oleh perawat
DS: Pasien bersedia dijelaskan
pola peningkatan bertahap
dari tingkat aktifitas
(ambulasi dan istirahat
selama 1 jam setelah
makan)
DO: Pasien mendengarkan
dengan baik

E. EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Dx Evaluasi Ttd

Jam Kep
1. Senin,05 Juli 1 S : Pasien mengatakan sesak sedikit berkurang
2021 O : pasien tampak sesak, terpasang nasal kanul 3
14.00 WIB lt/menit, suara nafas ronchi, ada secret, irama
nafas tidak teratur dan ada pembesaran paru.
TD : 121/69 mmHg
S: 36,5 °C
N:89x/mnt
RR: 25x/mnt
A : Masalah belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi 1,2, dan 4 :
1. Kaji ttv dan adanya tanda tanda hipoventilasi
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi (semi fowler)
4. Berikan O2 sesuai kebutuhan
14.15 WIB 2 S: Pasien mengatakan susah beraktivitas
O: pasien tampak lemah, susah melakukan
aktivitasnya secara mandiri, aktivitasnya dibantu
oleh perawat.
TD : 121/69 mmHg
S: 36,5 °C
N:89x/menit
 Tonus otot

4 4
4 4

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2 :
1. Latih pasien melakukan aktivitas sehari-hari

1 secara mandiri

2. Selasa,06 juli
2021 S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak

13.30 WIB O : Pasien sudah tidak terpasang kanul

TD : 137/71 mmHg
S: 36,7 °C
N:100x/mnt
RR: 20x/mnt
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi 1, 2, dan 4
1. Kaji ttv dan adanya tanda tanda hipoventilasi
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi (semi fowler)
4. Berikan O2 sesuai kebutuhan

13.45 WIB 2
S: Pasien mengatakan sudah bisa duduk sendiri namun
aktifitas masih dibantu keluarga
O: Pasien terlihat duduk dengan pegangan bed
 TD : 137/71 mmHg
S: 36,7 °C
N:100x/mnt
RR : 20x/mnt
 Tonus otot

4 4
4 4

A: Masalah Belum Teratasi

P: Lanjutkan intervensi 2 :
- Latih pasien melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri yang lain