ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART

FAILURE) PADA NY.A DI RUANG ICU

DI RSUD RA. KARTINI JEPARA

Makalah Ini Disusun Guna Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Kritis
Dosen Pengampu Maulidta Karunianingtyas W, Ns., M.Kep

Disusun Oleh :
RETNO PUSPITA RINI
1905050

PROGRAM STUDI DIII ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN DAN KETEKNISAN MEDIS
UNIVERSITAS WIDYA HUSADA SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS DENGAN CHF (CONGESTIVE HEART FAILURE)
PADA NY.A DI RUANG ICU

RSUD RA. KARTINI JEPARA

Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Mei 2022 Jam 08.00 WIB

A. Biodata
1) Identitas
Nama : Ny.A
Umur : 58 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Bawumojo
Tanggal Masuk : 14 Mei 2022
No.Register : 082318***
Diagnosa Medis : CHF (Congestive Heart Failure)
2) Penanggung Jawab
Nama : Ny.S
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Kariyawan Swasta
Hubungan Dengan Pasien : Anak
B. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien sesak nafas sudah 3 hari yang lalu sebelum masuk Rumah Sakit
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu yang lalu sebelum
masuk rumah sakit , perut membesar, pembengkakan dikedua tungkai kaki, sesak
nafas memberat apabila posisi tiduran, nafsu makanya berkurang , nyeri dada
 dibagaian tengah saat bernafas , dan batuk disertai dahak sudah 1 minggu sebelum
masuk Rumah Sakit.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu pasien juga memiliki riwayat penyakit jantung
C. Pengkajian Primer
1) Airway
Terdapat sekresi pada jalan nafas, frekuensi nafas
2) Breathing
Tidak ada kelemahan menelan, pengembangan dada simetris, pasien terpasang O2
nasal kanul 3 lpm, frekuensi nafas 22x/menit, irama teratur, kedalaman dalam, reflek
batuk tidak ada, bunyi nafas tambahan ronchi.
3) Circulation
Tekanan darah 106/40 mmHg, dan nadi 86x/menit
4) Disability
Composmentis (E4, M6, V5 = GCS 15)
5) Exposure
Suhu 34.6 ℃
Terdapat luka diabdomen (post op)
D. Pengkajian Sekunder
1) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum : Lemah
b) Kesadaran : Composmentis (E4, M6, V5 = GCS 15)
c) Tanda-tanda Vital
1. Tekanan Darah : 106/40 mmHg
2. Nadi : 86x/menit
3. RR : 22x/menit
4. Suhu : 34.6 ℃
5. Spo2 : 80%
d) Kepala : warna rambut putih, beruban semua. Rambut pendek lurus, bersih tidak
ada ketombe.
e) Mata
 Mata kanan dan kiri simetris, refleks pupil terhadap cahaya (+), kongjngtiva tidak
anemis, seclera berwarna merah muda, pupil isokor, tidak ada luka atau
pendarahan mata. Tidak ada gangguan penglihatan.
f) Telinga
Telinga pasien bersih, tidak ada secret yang keluar, telinga kanan dan kiri simetris,
tidak ada nyeri tekan dan luka pada telinga, tidak ada gangguan pendengaran.
g) Hidung
- Hidung simetris tidak ada kelainan
- Tidak ada nyeri tekan
- Terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
h) Mulut dan Gigi
Bibir pasien kering gigi pasien masih lengkap belum ada yang tanggal, tidak ada
perdarahan gusi.
i) Leher
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada luka.
j) Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : pekak
Auskultasi : reguler, tidak ada suara tambahan
k) Dada dan Paru
Inspeksi : tidak simetris, irama pernafasan tidak teratur
Palpasi : terdapat nyeri pada abdomen (post op)
Perkusi :ada pembesaran paru
Auskultasi : bunyi suara nafas ronchi
l) Abdomen
Inspeksi : Datar, akral hangat
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : Terdapat nyeri di abdomen (post op)
Perkusi : Bunyi timpani
m) Genetalia
Terpasang kateter
n) Ekstremitas atas dan bawah
 Atas : tidak ada edema, ada ganguan pergerakan karena terpasangg infus ditangan
sebelah kanan.
Bawah : tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada edema, tidak mengalami
varises.
o) Kulit
Warna kulit sawo matang, turgor kering, tidak ada edema, turgor kulit elastis , Ctr
>3 detik.
E. Pola Pengkajian Fungsional
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
- Pasien mengatakan penyakit yang diderita sekarang adalah ujian dari Allah.
- Pasien mengatakan bila sakit berobat ke RSUD Ra Kartini Jepara.
- Pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi obat-obatan/jamu, konsumsi
alkohol, konsumsi rokok.
- Pasien menggunkan kartu BPJS.
2) Pola nutrisi dan metabolik
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3x sehari, habis 1 porsi dan minum
4 gelas air putih sehari.
- Selama sakit : Selama sakit pasien makan 3x sehari tetapi hanya 4-5 kali
sendok bubur tepung dan setengah gelas air putih.
3) Pola eliminasi
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dan BAK 6x sehari.
- Selama sakit : Pasien jarang BAB dan pasien terpasang cateter jadi pasien
BAK melalui selang cateter, frekuensi urine 540cc/24 jam.
4) Pola aktivitas dan latihan
- Sebelum sakit : Pasien sebagai Ibu Rumah Tangga
- Selama sakit : Pasien hanya tiduran di tempat tidur
5) Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidur malamnya 9 jam dan jarang tidur
siang
- Selama sakit : Pasien selalu tidur, bangun ketika dibangunkan oleh perawat
untuk makan dan minum obat.
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
- Sebelum sakit : Pasien tidak ada masalah atau keluhan pada pendengaran,
penciuman, atau perabaan. Semua masih dalam keadaan normal.
 - Selama sakit : Pasien mengalami gangguan penciuman karena pasien
mengtaakan sesak nafas.
7) Pola hubungan dengan orang lain
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan dengan keluarga sangat baik , terutama
kepada suaminya, pasien selalu menceritakan setiap kejadian kepada suaminya
dan pasien juga mengatakan hubungan pasien dengan saudara-saudaranya juga
baik-baik saja.
- Selama sakit : Pasien mengatakan tidak pernah bertemu keluarganya selama
pasien di rawat di Ruang ICU.
8) Pola reproduksi dan seksual
- Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah pada gangguan
reproduksi .Pasien memiiki 8 anak, 4 perempuan dan 4 laki-laki, anak
perempuanya yang 1 sudah meninggal
- Selama sakit : Pasien mengatakan sudah jarang melakukan hubungan seksual.
9) Persepsi diri dan konsep diri
Pasien mengatakan menerima kondisinya saat ini dan bersyukur kepada Tuhan
karena telah diberi umur panjang. Pasien mengatakan peranya saat ini sebagai Ibu
rumah tangga.
10) Pola meknaisme koping
Pasien mengatakan dalam mengambil keputusan bersama keluarga dibantu oleh
keluarga terutama suami dan anak-anaknya.
11) Pola nilai kepercayaan/keyakinan
Pasien mengatakan beragama islam dan dalam menjalankan ibadah shalat tidak ada
masalah.
F. Data Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium (20-05-2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Perempuan
Hemoglobin 11.00 * g/dL 11.7-15.5
Leukosit 2.82 * 10٨3/uL 3.60-11.00
Trombosit 189 10٨3/uL 150-400
Hematokrit 30.4 * % 35.0-47.0
Eritrosit 3.25 * 10٨6/uL 3.90-5.60
 MCH 33.8 * pg 27.0-32.0
MCHC 36.2 g/dL 32.0-37.0
MCV 93.5 fL 76.0-96.0
Eosinofil 0* % 1-4
Basofil 0 % 0-1
Stab 0* % 2-6
Segmen 85 * % 50-70
Limfosit 9* % 20-40
Monosit 6 % 2-8
LED 1 JAM 48 * mm/jam <20
LED 2 JAM 102 * mm/jam <20

2) Terapi Medis
Per Oral :
- Dempridone 200mg/ 12 jam
Injeksi :
- Ceftri 2gr/24 jam
- Katorolac 30mg/8 jam

Infus :

- Sp Dobutamin 5mg/kg BB/menit

- Sp Vascon 10c/jam

Lain-lain

- Nebul C:P/ 8 jam

G. Analisa Data

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DS : Gangguan Pertukaran Perubahan membran
- Pasien mengatakan sesak gas alveolus-kapiler
nafas
- Pasien mengatakan nafasnya
lebih cepat
DO :
 - Terdapat suara nafas ronchi
- Spo2 : 80%
- Td : 106/40 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 34.6 ℃
2 DS : Bersihaan jalan nafas benda asing dalam
- Pasien mengatakan sesak tidak efektif jalan nafas
nafas sudah 3 hari yang lalu
- Pasien mengatakan jika
sedang berbicara terasa ngos-
ngosan dan sesak nafas
DO :
- Pasien tampak ngos-ngosan
- Pasien terpasang O2 nasal
kanul 3 lpm
- Spo2 : 80%
- Td : 106/40 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 34.6 ℃

3 DS : Pola nafas tidak efektif hambatan upaya nafas

- Pasien mengatakan sesak
nafas
Spo2 : 80%
Td : 106/40 mmHg
Nadi : 86x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 34.6 ℃
DO :
- Pasien terlihat lemas dan
sering meringis kesakitan
H. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan Pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler (D.0003)
2) Bersihaan jalan nafas tidak efektif b.d benda asing dalam jalan nafas (D.0001)
3) Pola nafas tidak efektif b.d hambatan upaya nafas (D.0005)
I. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan OBSERVASI
b.d perubahan membrane kepearwatan selama 2x8 a) Monitor kecepatan aliran
alveolus-kapiler (D.0003) jam maka pertukaran gas oksigen
meningkat, dengan kriteria Rasional : untuk
hasil : menentukan kecepatan
aliran oksigen
a) Tingkat kesadaran
b) Monitor aliran oksigen
meningkat
secara periodic dan
b) PCO2 membaik
pastikan fraksi yang
c) PO2 membaik
diberikan cukup
d) Pola nafas membaik
Rasional : untuk
mengetahui aliran oksigen
cukup
c) Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
Rasional : ntuk mengetahui
tanda-tanda hipoventilasi
TERAPEUTIK
a) Bersihkan secret pada
mulut, hidung dan trakea
(jika perlu)
Rasional : untuk
memperlancar jalan nafas
EDUKASI
a) Ajarkan pasien dan kelurga
pasien cara menggunakan
 oksigen dirumah
Rasional : untuk
mengantisipasi jika terjadi
gagal nafas dirumah
KOLABRASI
a) Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
Rasional : untuk
mengetahui dosis oksigen
yang diperlukan
2 Bersihan jalan nafas tidak Setelah dilakukan tindakan OBSERVASI
efektif b.d benda asing keperawatan selama 2x8 a) Monitor pola nafas
dalam jalan nafas jam maka bersihan jalan (frekuensi, keadalaman,
(D.0001) nafas meningkat, dengan usaha nafas)
kriteria hasil : Rasional : untuk
a) Produksi sputum mengetahui frekuensi,
menurun kedalaman dan usaha nafas
b) Mengi menurun b) Monitor bunyi nafas (mis.
c) Wheezing menurun Gurgling, mengi,
d) Frekuensi nafas wheezing, ronkhi kering)
membaik Rasional : untuk
e) Pola nafas membaik mengetahui bunyi nafas
seperti wheezing, gurgling,
mengi dan ronkhi kering
TERAPEUTIK
a) Pertahankan kepatenan
jalan nafasdengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma servikal)
Rasional : untuk
mempertahankan
kepatenan jalan nafas
b) Posisikan semi-Fowler atau
 Fowler
Rasional : untuk
memperlancar pertukaran
gas dengan memposisikan
semi-Fowler atau Fowler
c) Berika oksigen, jika perlu
Rasional : untuk membantu
pernafasan
EDUKASI
a) Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
Rasional : untuk memenuhi
asupan cairan
3 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan OBSERVASI
b.d habatan upaya nafas keperawatan selama 2x8 a) Monitor frekuensi, irama,
(mis. Nyeri saat bernafas, jam maka pola nafas kedalaman dan upaya nafas
kelemahan otot membaik, dengan kriteria Rasional : untuk
pernafasan) (D.0005) hasil : mengetahui frekuensi,
a) Dyspnea menurun irama, kedalaman dan
b) Frekuensi nafas upaya nafas
membaik b) Monitor pola nafas (seperti
c) Kedalaman nafas bradipnea, takipnea,
membaik hiperventilasi, kussmual,
d) Ekskursi dada biot, ataksik)
membaik Rasional : untuk
mengetahui pola nafas
c) Montor adanya sumbatan
jalan nafas
Rasional : untuk
mengetahui adanya
sumbatan jalan nafas
d) Monitor saturasi oksigen
 Rasional : untuk
mengetahui saturasi
oksigen
TERAPEUTIK
a) Atur interval prmantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
Rasional : untuk mengatur
intervernal respirasi
EDUKASI
a) Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
Rasional : untuk
menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan

J. Implementasi Keperawatan

No.Dx Tgl/Jam Implementasi

1 24/05/2022 Menonitor kecepatan oksigen yang DS : Pasien mengatakan sesak
Jam 08.00 WIB diberikan, nafas
DO : Pasien terpasang O2
nasal kanul 3 lpm
2 24/05/2022 Memberikan minum hangat, DS : Pasien mengatakan sesak
Jam 10.00 WIB memposisikan semi fowler nafas sudah 3 hari yang lalu
DO : Pasien terpasang O2
nasal kanul 3 lpm
3 24/05/2022 Monitor frekuensi nafas , Monitor DS : Pasien mengatakan sesak
Jam 13.00 WIB saturasi oksigen, memberikan nafas
injeksi sesuai advis dokter (ceftri DO: Frekuensi nafas
2gr/24 jam) 22x/menit, irama teratur,
kedalaman dalam, reflek
batuk tidak ada, bunyi nafas
tambahan ronchi.
 1 25/05/2022
Jam 08.00 WIB
2 25/05/2022 Memonitor TTV, Memberikan DS : Pasien mengatakan
Jam 10.00 WIB cairan lewat infus, memberikan ketika berbicara terasa ngos-
terapi sesuai advis dokter (Nebul ngosan dan sesak nafas
C:P/8 jam ) DO : Pasien terpasang nasal
kanul 3 lpm
- Td : 106/40 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 34.6 ℃

3 25/05/2022 Memonitor adanya sumbatan jalan DS : Pasien mengatakan

Jam 13.00 WIB nafas, memonitor TTV dan masih sesak nafas
memberikan terapi sesuai advis DO : Nafas pasien terdapat
dokter ( ceftri 2gr/24 jam, bunyi ronchi
Katorolac 30mg/8 jam)

K. Evaluasi

No Tgl/Jam Evaluasi (SOAP)

1 24/05/2022 S : Pasien mengatakan sesak nafas
Jam 14.00 WIB O :Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor saturasi oksigen
- Memberikan edukasi untuk minum air hangat
2 24/05/2022 S : Pasien mengatakan sesak nafas sudah 3 hari yang lalu
Jam 14.00 WIB O : Pasien terpasang O2 nasal kanul 3 lpm
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor saturasi oksigen
3 24/05/2022 S : Pasien mengatakan sesak nafas
 Jam 14.00 WIB O: Frekuensi nafas 22x/menit, irama teratur, kedalaman dalam,
reflek batuk tidak ada, bunyi nafas tambahan ronchi
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1 26/05/2022
Jam 14.00 WIB
2 26/05/2022 S : Pasien mengatakan ketika berbicara terasa ngos-ngosan dan
Jam 14.00 WIB sesak nafas
O : Pasien terpasang nasal kanul 3 lpm
- Td : 106/40 mmHg
- Nadi : 86x/menit
- RR : 22x/menit
- Suhu : 34.6 ℃
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Memonitor adanya sumbatan jalan nafas

3 26/05/2022 S : Pasien mengatakan masih sesak nafas

Jam 14.00 WIB O : Nafas pasien terdapat bunyi ronchi
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi