FORMAT PENILAIAN PIJAT BAYI

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI 1
1 Member salam 1
2 Memperkenalkan diri 2
3 Menjelaskan Tujuan dan prosedur 2
4 Menayakan kesiapan pasien 2
B FASE KERJA
1 Memasang sampiran / menjaga 1
privacy klien dan mempersiapkan
Cuci tangan
2 2
alat
Menempatkan bayi di tempat
3 2
yang aman danbaju
Melepaskan ajak komunikasi
pasien (bayi
4 2
5 yang akan di pijat)
1. Kaki
a. Perahan cara india 2
b. Peras dan putar 2
c.Telapak kaki 2
d. Tarikan lembut jari 2
e. Gerakan Peregangan 2
f. Titik tekanan 2
g. Punggung kaki 2
h. Peras dan putar pergelangan kaki 2
i.Perahan cara swedia 2
j. Gerakan menggulung 2
k. Gerakan akhir 2
6 PERUT
a. Mengayuh sepeda 2
b. Mengayuh sepeda dengan kaki d 2
c. Ibu jari ke samping 2
d. Bulan matahari 2
e. Gerakan I Love You 2
f. Gelembung atau ibu jari - jari ber 2
7 DADA
a. Jantung besar 2
b. Kupu - kupu 2
8 TANGAN
a. Memijat ketiak 2
 b. Perahan cara india 2
c.Peras dan putar 2
d.Membuka tangan 2
e. Putar jari - jari 2
f.Punggung tangan 2
g. Peras dan putar pergelangan 2
tangan
h.Perahan cara swedia 2
i. Gerakan menggulung 2
9 MUKA
a. Dahi (menyetrika dahi ) 2
b. Alis 2
c.Hidung (senyum : 1,2 dan 3 ) 2
d.Lingkar kecil dirahang 2
e. Belakang telinga 2
10 PUNGGUNG
a. Gerakan maju mundur 2
b. Gerakan menyetrika 2
c.Gerakan menyetrika dan 2
mengangkat
d. Gerakan melingkar 2
e. Gerakan menggaruk 2

11 RELAKSASI
a. Relaksasi 2
b. Peregangan 2
C FASE TERMINASI
Melakukan evaluasi 2
Menyampaikan rencana tindak lanj 2
Berpamitan 1
TOTAL 100