A.

Pengkajian

1. Identitas Pasien (inesial)

Nama Pasien : Tn. W
Umur : 45 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Semarang
No MR : 58-32-XX
Tgl Masuk : 17 Agustus 2021
Tgl Pengkajian : 17 Agustus 2021
DX Medis : CKD
Penanggung jawab
Nama : Ny. T
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub Keluarga : Istri

2. Alasan Masuk
Klien masuk rumah sakit melalui IGD dengan keluhan lemas, penurunan
nafsu makan
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan mengeluh lemas, sesak nafas dan penurunan nafsu
makan. Sebelum masuk RS urine keluar sedikit dan kaki bengkak Di IGD
pasien dipasang infus Nacl 6 tpm , injeksi ceftriaxon, nicardipin, citicolin.
GCS: 15 dengan TTV yaitu TD : 201/78mmHg, Nadi : 88x/mnit RR:
24x/mnit, S: 36,5C. Riwayat CKD on HD selasa dan jumat

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit dengan penyakit gagal ginjal
dan rutin melakukan HD setiap selasa dan jumat

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan keluarga memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi
 6. Genogram

     
     

   

Keterangan

: Perempuan

: Laki laki

: Pasien

: 1 rumah

7. Pengkajian pola kesehatan fungsional

a. Pola persepsi dan kesehatan

Pasien mengatakan sakit yang dideritanya adalah cobaan dari Allah SWT.
Pasien juga merasa cemas dengan penyakitnya.
b. Pola eliminasi

- Sebelum sakit :
 a. BAB rutin 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan,
dan bau khas feces.
b. BAK 2-3x sehari dengan frekuensi sedikit,warna kuning pekat, bau khas
urine. Saat sakit : pasien mengatakan rutin BAB 1x sehari. BAK lebih sering
dengan frekuensi urine lebih sedikit. Warna urine kuning
- Saat sakit
a. BAB rutin 1x sehari dengan konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan,
dan bau khas feces.
b. BAK 2x sehari dengan frekuensi sedikit,warna kuning pekat, bau khas
urine. Saat sakit : pasien mengatakan rutin BAB 1x sehari. BAK lebih sering
dengan frekuensi urine lebih sedikit. Warna urine kuning
c. Pola aktivitas
- Sebelum sakit : pasien mengatakan mampu melakukan aktivitas sehari hari
secara mandiri, mampu menghindari pekerjaan yang berat
- Saat sakit :
ADLS 0 1 2 3 4
Toileting √
Fooding √
Bathing √
Dresting √
Activity √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dengan alat
2 : dibantu orang lain
3 : dengan alat & dibantu orang lain
4 : ketergantungan total
Selama sakit pasien melakukan aktivitasnya, seperti makan, minum, mandi,
ganti baju, dan BAB dibantu oleh keluarganya, pasien BAK dengan bantuan
katerisasi
d. Pola nutrisi-metabolik
 - Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak ada gangguan makan dan minum,
makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur, terkadang buah buahan. Minum 6-
7 gelas air putih, terkadang minum teh atau susu (total cairan : ±1650)
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak nafsu makan. Makan habis ¼
porsi. Minum air putih 1-2 gelas sehari (±300).
e. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit : pasien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak,biasa tidur
sehari kurang lebih 7-8 jam. Tidur malam pukul 21.00 sampai 05.00 WIB
- Saat sakit : Pasien mengatakan tidak ada gangguan tidur, pasien dapat
tidur 6-7 jam per hari.
f. Pola kognitif dan perceptual
Pasien dapat berbicara dengan lancar, indera pengecapan tidak ada gangguan
dan dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat.
g. Pola konsep diri
- Gambaran diri : pasien tidak merasa cemas dengan penyakitnya
- Ideal diri : pasien berharap bisa cepat sembuh, pulih dan bisa kembali
pulang ke rumah bersama keluarganya
- Harga diri : pasien adalah seseorang yang sangat dicintai keluarganya
- Peran diri : pasien merasa sedih karena tidak bisa membantu
keluarganya karena harus di rawat di RS
- Identitas diri : pasien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya
merupakan cobaan dari Tuhan dan pasien selalu ingin menjadi orang baik
bagi keluarganya maupun orang lain.
h. Pola seksualitas
pasien adalah seorang nenek mempunyai 3 orang anak.
i. Pola hubungan dan peran
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki hubungan yang baik dan
harmonis dengan keluarganya maupun dengan lingkungan sekitarnya.
j. Pola management dan koping stress
pasien mengatakan bila mempunyai masalah selalu membicarakan dnegan
keluarganya dan mencari jalan keluarganya bersama-sama.
k. Pola sistem nilai dan keyakinan
- Sebelum sakit : pasien mengatakan rutin dalam menjalani ibadah
- Saat sakit : pasien mengatakan tetap menjalankan ibadahnya di atas
tempat tidur dan banyak berdoa untuk kesembuhan dirinya

8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum sedang
b. Kesadaran composmentis
c. GCS E4 / V5 / M6
d. TTV
Tekanan darah : 115/75 mmHg
Nadi : 88 x / menit
RR : 20 x / menit
Suhu : 36,4’C
e. Pemeriksaan fisik
- Kepala : kulit kepala bersih, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
tekan, rambut bersih, penyebaran rambut merata, mesocepal
- Mata : simetris, tidak ikterik, konjuntiva tidak anemis, pupil isokor
3+/3+
- Hidung : bersih tidak ada sekret, bentuk simetris, tidak ada benjolan atau
peradangan
- Telinga : bersih, tidak ada nyeri, pendengaran baik, simetris
- Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
- Tyroid : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid atau limfe
- Integumen : warna kulit sawo matang, tidak ada edema, akral hangat,
turgor kulit baik
- Ekstremitas :
Atas : terpasang infus Nacl 6 tpm di tangan kanan, tidak ada
edema, tidak ada gangguan pergerakan
Bawah : terdapat edema di kaki kiri
- Dada / thorax
Paru paru
  Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris, tampak penggunaan otot
bantu pernafasan
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan, vokal fremitus sama antara kanan
dan kiri
 Perkusi : sonor pada seluruh paru
 Auskultasi : tidak terdapat suara nafas tambahan, pernafasan vesikular

Jantung
 Inspeksi : ictus cordis pulse tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba, kardiomegali
 Perkusi : pekak
 Auskultasi : S1,S2 tunggal, VES (+/+)
- Abdomen
Inspeksi: tidak ada jaringan parut , perut rata, tidak buncit, tidak ada
penonjolan pada perut
Auskultasi : bising usus 18 x/ menit
Palpasi : tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan, hematomegali (-)
Perkusi : thympani
- Genetalia : keadaan bersih

9. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Hasil rujukan
Hematologi
Hemoglobin 12,1 13,2 – 17,3
Hematokrit 40,9 40 – 52
MCV 72,2 80-100
MCH 21,2 26 - 35
MCHC 29,4 32 – 37
Trombosit 179 150 – 450
Leukosit 6,62 3,8 – 10,6
Eritrosit 5,67 4,40 – 5,90
 Neutrofil 66,1 37 – 80
Limfosit 20,4 19 – 48
Monosit 7,6 2–8
Eosinofil 5,1 0–7
Basofil 0,8 0 – 2,5
GDS 83,0 70 – 120
Ureum 46,9 0 – 30
Creatinin 1,28 0,60 – 1,10
SGOT 38,75 0 – 30
SGPT 50,0 0 – 50
a. Pemeriksaan Foto Thorax
Kesan : RO thorax cardiomegaly efusi pleura dextra

10. Terapi obat :

- Infus Nacl Micro 10 tpm
- Injeksi Cilicolin 250mg
- Injeksi Ceftriaxon 1gr
- Injeksi Furosemid 1x1
- Oral Asam folat 400Uc Tab 1x1
- Oral Candesartan 16Mg 1x1
- Oral CaCo3 3x1
- Oral Amlodipin 10mg 1x1
 11. Analisa Data
Data Fokus Etiologi Problem
Data Subjektif: Agen pencedera Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri di pinggang kiri bawah fisiologis
menjalar sampai ke belakang
- Pengkajian nyeri:
P : nyeri saat melakukan perubahan posisi dan
beraktivitas
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pinggang kiri bawah menjalar sampai belakang
S:5
T : hilang timbul

Data Objektif:
- Pasien tampak menahan nyeri
- Hasil tes BNO-IVP:
Hydronephrosis kiri ec obstruksi partial pada
Pelvioureterik Junction (Susp batu radio lusent),
penurunan fungsi ginjal kiri
- Ureum : 44.2 mg/dl
- Creatinin : 1.30 mg/dl
- TTV :
TD : 115/75 mmHg RR: 20 x/m
N: 88 x/m S: 36,4C
Data Subjektif: Imobilitas Intoleransi
- Pasien mengatakan selama sakit aktivitas Aktivitas
dibantu oleh keluarga
Data Objektif
- Pasien tampak lemah
- TTV : TD : 115/75 mmHg RR: 20 x/m
N: 88 x/m S: 36,4C
ADLS 0 1 2 3 4
Toileting √
Fooding √
Bathing √
Dresting √
Activity √

Data Subjektif : Kurang terpapar Ansietas

- Pasien mengatakan cemas karena takut untuk informasi
operasi
- Pasien merasa khawatir dengan operasi yang
akan dijalani
Data Objektif :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang dan cemas
- TTV : TD : 115/75 mmHg RR: 20 x/m
N: 88 x/m S: 36,4C

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (D0077)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan imobilitas (D 0056)
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi (D0080)
C. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Kriteria Hasil
D 0077 Setelah dilakukan tindakan MANAJEMEN NYERI (I.
Nyeri akut berhubungan keperawatan selama 2x24 08238)
dengan Agen pencedera jam. Diharapkan intoleransi
fisiologis aktivitas klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
- Tingkat Nyeri
Menurun (L.08066)
Intervensi
1. Observasi
 lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Identifikasi respon
nyeri non verbal
 Identifikasi faktor
yang memperberat
dan memperingan
nyeri
 Identifikasi
pengetahuan dan
keyakinan tentang
nyeri
 Identifikasi pengaruh
budaya terhadap
respon nyeri
 Identifikasi pengaruh
nyeri pada kualitas
hidup
 Monitor
keberhasilan terapi
komplementer yang
sudah diberikan
 Monitor efek
samping penggunaan
analgetik
2. Terapeutik
 Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis,
akupresur, terapi
musik, biofeedback,
terapi pijat, aroma
terapi, teknik
imajinasi terbimbing,
kompres
 hangat/dingin, terapi
bermain)
 Control lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
 Fasilitasi istirahat
dan tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika perlu

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

D 0056 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
Intoleransi aktivitas keperawatan selama 2x24
berhubungan dengan jam. Diharapkan intoleransi (I. 05178)
imobilitas aktivitas klien dapat teratasi
dengan kriteria hasil : 1. Observasi
- Toleransi Aktivitas  Identifkasi gangguan
Meningkat fungsi tubuh yang
(L.05047) mengakibatkan
 kelelahan
 Monitor kelelahan
fisik dan emosional
 Monitor pola dan
jam tidur
 Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan
selama melakukan
aktivitas
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan
nyaman dan rendah
stimulus (mis.
cahaya, suara,
kunjungan)
 Lakukan rentang
gerak pasif dan/atau
aktif
 Berikan aktivitas
distraksi yang
menyenangkan
 Fasilitas duduk di
sisi tempat tidur, jika
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
3. Edukasi
 Anjurkan tirah
baring
 Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
 Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala kelelahan
tidak berkurang
 Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi
kelelahan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan
 asupan makanan

Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi

D 0080 Setelah dilakukan tindakan REDUKSI ANXIETAS
Ansietas berhubungan keperawatan selama 2x24 (I.09314)
dengan kurang terpapar jam. Diharapkan intoleransi
informasi aktivitas klien dapat teratasi 1.  Observasi
dengan kriteria hasil :  Identifikasi saat
- Tingkat Ansietas tingkat anxietas
menurun berubah (mis.
Kondisi, waktu,
stressor)
 Identifikasi
kemampuan
mengambil
keputusan
 Monitor tanda
anxietas (verbal dan
non verbal)
2. Terapeutik
 Ciptakan suasana 
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
 Temani pasien untuk
mengurangi
kecemasan , jika
memungkinkan
 Pahami situasi yang
membuat anxietas
 Dengarkan dengan
penuh perhatian
 Gunakan pedekatan
yang tenang dan
meyakinkan
 Motivasi
mengidentifikasi
situasi yang memicu
kecemasan
 Diskusikan
perencanaan 
realistis tentang
peristiwa yang akan
datang
3. Edukasi
  Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami
 Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis,
pengobatan, dan
prognosis
 Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
 Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
 Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi
 Latih kegiatan
pengalihan, untuk
mengurangi
ketegangan
 Latih penggunaan
mekanisme
pertahanan diri yang
tepat
 Latih teknik
relaksasi
4. Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian obat anti
anxietas, jika perlu

D. Implementasi Keperawatan
No.dx Hari/Tanggal Implementasi Respon TTD
1,2,3 9 Agustus Memonitor TTV DS : Pasien mengatakan bersedia
2021 pasien diukur TTV
DO : Hasil TTV
08.00 TD : 115/75 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
 S : 36,8°C
1 08.15 Mengobservasi DS :
nyeri pasien - Pasien mengatakan nyeri
dibagian pinggang kiri dan
menjalar ke belakang
- Pengkajian PQRST
P : nyeri saat melakukan aktivitas
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pinggang kiri bawah menjalar ke
belakang
S : skala nyeri 5
T : nyeri hilang timbul
DO: Pasien tampak menahan nyeri
yang dirasakan

3 08.20 Menganjurkan tirah DS : Pasien mengatakan lebih

baring nyaman
DO : Pasien melakukan tirah baring
2 08.30 Mengidentifikasi DS: Pasien mengatakan cemas
tingkat kecemasan karena takut akan operasi
DO: Pasien tampak cemas dan
gelisah

1,2 Memberikan terapi DS : Pasien mengatakan nyeri saat

09.00 obat dilakukan injeksi
DO: Terapi obat telah masuk secara
IV
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam

1,2 09.20 Anjurkan pasien DS : Pasien mengatakan saat bergerak

untuk banyak nyeri
istirahat DO : Pasien tampak terbaring tidur
untuk mengurangi nyeri

2 09.25 Jelaskan ke pasien DS: Pasien mengatakan sedikit

terkait prosedur
 09.30 operasi yang akan paham dengan prosedur operasi yang
di jalani telah dijelaskan
DO: Pasien tampak mengangguk
dan tampak lebih tenang

2 10.00 Mengkolaborasikan DS : Keluarga pasien mengatakan

dengan keluarga akan menenangkan pasien dan
pasien untuk menemani pasien
menemani pasien DO : Keluarga selalu berada di
samping pasien menemani pasien

2 11.00 Ajarkan pasien DS : Pasien mengatakan cemas

teknik relaksasi sedikit berkurang
nafas dalam untuk DO : Pasien tampak lebih tenang dari
mengurangi rasa sebelumnya.
cemas
1 11.20 Melakukan DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit
kompres hangat ke berkurang
pasien untuk DO : Kompres air hangat dilakukan
mengurangi nyeri selama 15 menit
3 11.30 Menganjurkan DS : Pasien mengatakan paham
pasien untuk DO : Pasien tampak kooperatif
melakukan aktivitas
secara bertahap
1,2 10 Agustus Memonitor TTV DS : Pasien mengatakan bersedia
2021 pasien diukur TTV
DO : Hasil TTV
07.00 TD : 120/80mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,5°C
2 07.50 Jelaskan prosedur DS : Pasien mengatakan paham dan
operasi yang akan mengerti dengan penjelasan
 dilakukan prosedur operasi
DO : Pasien tampak mengangguk
dan paham
1,2 08.00 Memberikan terapi DS : Pasien mengatakan sedikit nyeri
obat DO : Obat masuk melalui IV line
- Levo 750 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Hyosin 20 mg/12 jam
1 Melakukan DS : Pasien mengatakan nyeri sedikit
08.15 kompres hangat ke berkurang
pasien untuk
DO : Kompres air hangat dilakukan
mengurangi nyeri
selama 15 menit
1 08.30 Mengobservasi DS:
skala nyeri - Pasien mengatakan nyeri sudah
berkurang
- Pengkajian PQRST
P : nyeri saat melakukan aktivitas
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pinggang kiri bawah menjalar ke
belakang
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
DO : Pasien tampak mampu
mengontrol nyeri
2 09.00 Anjurkan pasien DS:
melakukan relaksasi - Pasien mengatakan setelah
nafas dalam untuk
mengurangi cemas melakukan relaksasi nafas dalam
yang dihadapi rasa cemas sedikit berkurang
- Pasien mengatakan mampu
mengontrol cemas dengan teknik
relaksasi nafas dalam
- Pasien mengatakan sudah siap
mejalani prosedur operasi demi
kesembuhan penyakitnya
 DO:
- Pasien tampak melakukan
relaksasi nafas dalam
- Pasien tampak tenang dan
gelisah sudah berkurang
1,2 Melakukan DS : Pasien mengatakan semoga
09.50 persiapan ke pasien operasi berjalan lancar
pre URS DO :
- Masker dan harnet sudah
terpasang
- Pasien sudah ganti baju operasi
1,2 Mengantar pasien DS : Pasien mengatakan sedikit
09.00 ke ruang operasi cemas karena baru pertama
DO : Pasien sudah diantar ke ruang
operasi. Dan pasien menjalani
URS
3 10.00 Membuat jadwal DS : Pasien mengatakan paham
aktivitas pasien DO : Pasien tampak kooperatif
1,2 11.00 Menjemput pasien DS: Pasien mengatakan lega operasi
dari ruang operasi sudah selesai
dan mengantar DO: Hasil BNO-IVP masih
pasien untuk menunggu
melakukan
pemeriksaan BNO-
IVP
3 11.30 Menganjurkan DS: Pasien mengatakan obat bius
pasien untuk masih ada sehingga kaki belum
istirahat bisa digerakkan
DO: Pasien tampak beristirahat

E. Evaluasi Keperawatan
No.Dx Evaluasi TTD
1. S:
- Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
- Pengkajian PQRST
P : nyeri saat melakukan aktivitas
 Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : pinggang kiri bawah menjalar ke belakang
S : skala nyeri 3
T : nyeri hilang timbul
O:
- Pasien mampu mengontrol nyeri dengan cara
mengurangi aktivitas
- Hasil TTV
TD : 120/80mmHg, N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit, S : 36,5°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Kaji skala nyeri pasien
- Berikan kompres air hangat
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi
analgesic
2 S: Pasien mengatakan aktivitas dibantu dengan orang lain
O:
- Pasien tampak dibantu orang lain saat aktivitas
- Pasien tampak rentang gerak terbatas karena nyeri
- Hasil TTV
TD : 120/80mmHg, N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit, S : 36,5°C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
- Buatlah jadwal harian aktivitas pasien
- Observasi TTV sebelum dan setelah aktivitas
- Kolaborasi dalam pemberian terapi

3 S:
- Pasien mengatakan setelah melakukan relaksasi nafas
dalam rasa cemas sedikit berkurang
- Pasien mengatakan mampu mengontrol cemas dengan
teknik relaksasi nafas dalam
- Pasien mengatakan sudah siap mejalani prosedur operasi
O:
- Pasien tampak tenang dan gelisah sudah berkurang
- Pasien tampak mengerti setelah dijelaskan terkait
 prosedur operasi yang akan dijalankan , sehingga rasa
cemas dan takut sudah berkurang
- Hasil TTV
TD : 120/80mmHg, N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit, S : 36,5°C
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan pasien untuk relaksasi napas dalam untuk
mengurangi cemas
- Anjurkan keluarga untuk tetap menemani pasien
- Observasi TTV pasien