KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN GADAR

Disusun oleh
1. Ade Novianto
2. Agit Anggita
3. Andriani Kesuma Nur Fatima
4. Virchanisa Sahra A
5. Widya Fara
6. Yeni Nur F
7. Yoga Riski

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK GENAP 2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI EMERGENCY

DI SUSUN OLEH :
1. Ade Novianto
2. Agit Anggita
3. Andriani Kesuma Nur Fatima
4. Virchanisa Sahra A
5. Widya Fara
6. Yeni Nur F
7. Yoga Riski

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTENSI EMERGENCY

A. Definisi
Hipertensi  adalah suatu keadaan dimana tekanan darah meningkat melebihi batas
normal. Penyebab tekanan darah meningkat adalah peningkatan kecepatan denyut
jantung, peningkatan resistensi (tahanan) dari pembuluh darah tepi dan peningkatan
volume aliran darah darah (Hani, 2010)
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah penyakit kelainan jantung atau
pembuluh darah yang ditandai dengan peningkatan tekanan pembuluh darah. Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO), memberikan batasan tekanan darah normal adalah 140/90
mmHg dan tekanan darah sama atau diatas 160/95 dinyatakan sebagai hipertensi.
Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak
(sistolik  ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg) dengan kerusakan organ target
yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan
menit sampai jam.
B. Etiologi
Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi
peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ
target yang progresif. Berbagai sistem organ yang menjadi organ target pada hipertensi
emergensi ini adalah sistem saraf yang dapat mengakibatkan hipertensi ensefalopati,
infark serebral, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial; sistem kardiovaskular
yang dapat mengakibatkan infark miokard, disfungsi ventrikel kiri akut, edema paru akut,
diseksi aorta; dan sistem organ lainnya seperti gagal ginjal akut, retinopati, eklamsia, dan
anemia hemolitik mikroangiopatik.
Faktor Resiko Krisis Hipertensi
1. Penderita hipertensi tidak minum obat atau tidak teratur minum obat.
2. Kehamilan
3. Penderita hipertensi dengan penyakit parenkim ginjal.
4. Pengguna NAPZA
5. Penderita dengan rangsangan simpatis tinggi. (luka bakar, trauma kepala, penyakit
vaskular/ kolagen)
C. Patofisiologi
Bentuk manapun dari hipertensi yang menetap, baik primer maupun sekunder, dapat
dengan mendadak mengalami percepatan kenaikan dengan tekanan diastolik meningkat
cepat sampai di atas 130 mmHg dan menetap lebih dari 6 jam. Hal ini dapat
menyebabkan nekrosis arterial yang lama dan tersebar luas, serta hiperplasi intima
arterial interlobuler nefron-nefron. Perubahan patologis jelas terjadi terutama pada retina,
otak dan ginjal. Pada retina akan timbul perubahan eksudat, perdarahan dan udem papil.
Gejala retinopati dapat mendahului penemuan klinis kelainan ginjal dan merupakan
gejala paling terpercaya dari hipertensi maligna. (Ganong, William F., 2009). Otak
mempunyai suatu mekanisme otoregulasi terhadap kenaikan ataupun penurunan tekanan
darah. Batas perubahan pada orang normal adalah sekitar 60-160 mmHg. Apabila
tekanan darah melampaui tonus pembuluh darah sehingga tidak mampu lagi menahan
kenaikan tekanan darah maka akan terjadi udem otak. Tekanan diastolik yang sangat
tinggi memungkinkan pecahnya pembuluh darah otak yang dapat mengakibatkan
kerusakan otak yang irreversible. (Ganong, William F., 2009). Pada jantung kenaikan
tekanan darah yang cepat dan tinggi akan menyebabkan kenaikan after load, sehingga
terjadi payah jantung. Sedangkan pada hipertensi kronis hal ini akan terjadi lebih lambat
karena ada mekanisme adaptasi. Penderita feokromositoma dengan krisis hipertensi akan
terjadi pengeluaran norefinefrin yang menetap atau berkala. (Ganong, William F., 2009).
Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila
Mean Arterial Pressure ( MAP ) 120 mmHg – 160 mmHg, sedangkan pada penderita
hipertensi baru dengan MAP diantara 60 – 120 mmHg. Pada keadaan hiper kapnia,
autoregulasi menjadi lebih sempit dengan batas tertinggi 125 mmHg, sehingga perubahan
yang sedikit saja dari TD menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya
oedema otak
 D. Pathway

Sumber Referensi : Brunner & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume II. Edisi 13. Jakarta: EGC. Alih bahasa oleh Waluyo Agung, Monica Ester.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
 Lampiran 6
E. Komplikasi
Komplikasi pada hipertensi emergency adalah :
1. Nyeri kepala, disertai mual dan muntah akibat adanya peningkatan tekanan intrakranial
2. Penglihatan kabur akibat kerusakan retina
3. Nokturia akibat peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus
4. Edema dan pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler
F. Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan pada keadaan darurat hipertensi ialah menurunkan tekanan darah secepat dan
seaman mungkin yang disesuaikan dengan keadaan klinis penderita. Pengobatan biasanya diberikan
secara parenteral dan memerlukan pemantauan yang ketat terhadap penurunan tekanan darah untuk
menghindari keadaan yang merugikan atau munculnya masalah baru. Obat yang ideal untuk keadaan
ini adalah obat yang mempunyai sifat bekerja cepat, mempunyai jangka waktu kerja yang pendek,
menurunkan tekanan darah dengan cara yang dapat diperhitungkan sebelumnya, mempunyai efek
yang tidak tergantung kepada sikap tubuh dan efek samping minimal. Penurunan tekanan darah harus
dilakukan dengan segera namun tidak terburu-buru. Penurunan  tekanan darah yang terburu-buru
dapat menyebabkan iskemik pada otak dan ginjal. Tekanan darah harus dikurangi 25% dalam waktu 1
menit sampai 2 jam dan diturunkan lagi ke 160/100 dalam 2 sampai 6 jam. Medikasi yang diberikan
sebaiknya per parenteral (Infus drip, BUKAN INJEKSI). Obat yang cukup sering digunakan adalah
Nitroprusid IV dengan dosis 0,25 ug/kg/menit. Bila tidak ada, pengobatan oral dapat diberikan sambil
merujuk penderita ke Rumah Sakit. Pengobatan oral yang dapat diberikan meliputi Nifedipinde 5-10
mg, Captorpil 12,5-25 mg, Clonidin 75-100 ug, Propanolol 10-40 mg. Penderita harus dirawat inap.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Riwayat dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh
2. Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui kerusakan organ seperti ginjal dan jantung.
3. EKG untuk mengetahui hipertropi ventrikel kiri
4. Urinalisa untuk mengetahui protein dalam urin, darah, glukosa
5. Pemeriksaan : renogram, pielogram intravena arteriogram renal, pemeriksaan fungsi ginjal terpisah
dan penentuan kadar urin.
6. Foto dada dan CT scan
H. Konsep Asuhan Keperawatan Gadar
Pengkajian
a. Identitas Klien
b. Keluhan Utama
c. Primary Survei
1. Airways
2. Breathing
3. Circulation
4. Disability
5. Exposure
d. Secondary Survei
1. Riwayat kesehatan sekarang
2. Riwayat kesehatan lalu
3. Riwayat kesehatan keluarga
4. Anamnesa SAMPLE (Sign and Symptome, Allergies, Medication, Past ilnes, Last oral,
Event before incident)
e. Pemeriksaan Fisik
Lampiran 7
1. Kepala
2. Mata
3. Telinga
4. Hidung
5. Leher
6. Dada : Jantung dan Paru-paru
7. Abdomen
8. Genetalia
9. Ekstermitas
f. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
2. Pemeriksaan Diasnogtik
g. Terapi Medis
h. Analisa Data

Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (proses penyakit)
Lampiran 8
Intervensi Keperawatan

NO TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
Setelah dilakukan tindakan 2x 10 Pemantauan tekanan - Untuk mengetahui
penyebab
menit resiko perfusi serebral tidak intrakranial
tpeningkatan tekanan
efektif dapat teratasi dengan kriteria - Observasi penyebab intrakranial
- Untuk memantau
hasil : Perfusi serebral meningkat peningkatan tekanan
peningkatan tekanan
intrakranial darah
- Tingkat kesadarn meningkat - Untuk memberikan
- Monitor peningkatan
- Tekanan intrakranial menuun posisi nyaman
tekanan darah - Memberikan
- Sakit kepala menurun pengetahuan kepada
- Pertahankan posisi
- Tekanan darah normal keluarga dan pasien
kepala dan leher netral prosedur pemnatauan
- Untuk menunjang
- Edukasi tujuan dan
proses penyembuhan
prosedur pemantauan
- Kolaborasi dalam
pemberian terapi
Setelah dilkukan tindakan 2 x 10 Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui
karakteristik, durasi,
menit diharapkan nyeri akut dapat - Observasi karakteristik,
frekuensi, kualitas
teratas dengan kriteria hasil durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Untuk mengurangi
- Melaporkan nyeri terkontrol dan intensitas nyeri
nyeri
- Kemampuan mengenali onset - Berikan teknik non - Menciptakan rasa
nyaman pada pasien
nyeri farmakologis untuk
- Untuk mengurangi
- Kemampuan mengenali mengurangi nyeri (aroma nyeri
- Untuk menunjang
penyebab nyeri terapi, kompres
proses
- Kemampuan menggunakan hangat/dingin, terapi penyembuhan
teknik non farmakologi musik, teknik imajinasi)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (slow
deep breathing)
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
 Lampiran 9

Implementasi

NO
Dx HARI/TG JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF
L
Hari/Tanggal Pukul Melakukan implenetasi Respon klien TTD
Implementasi berapa sesuai dengan intervensi setelah Perawat
dilakukan melakukan keperawatan diberikan
implementa berdasarkan SIKI tindakan
si keperawatan

Evaluasi
No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
1 Hari/ Tanggal dan S: Data subjektif klien TTD
Jam Evaluasi O : Data objektif klien Perawat
keperawatan A: Masalah Keperawatan
dilakukan P : Rencana tindak lanjut
 Lampiran 10
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume II. Edisi 13. Jakarta: EGC.
Alih bahasa oleh Waluyo Agung, Monica Ester. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Herdman, T.Heather. 2015. NANDA International Inc. nursing diagnoses: definitions & classification 2015-
2017, edisi 10. Jakarta. EGC.

Masriadi . 2016. Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta : TIM

Muttaqin A. 2014. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular.
Jakarta: Salemba Medika

Nurarif & Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Jogjakarta : MediAction.

PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi

dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI

PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan

Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi

dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Triyanto,Endang. 2014. Pelayanan Keperawatan Bagi Penderita Hipertensi secara Terpadu. Yogyakarta:
Graha Ilmu.
 Lampiran 11
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny S DENGAN HIPERTENSI EMERGENCY DI RUANG IGD RSUD SUKOHARJO

Tanggal/Jam Pengkajian : 29 Maret 2021/ 09.00

Metode pengkajian :
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 29 Maret 2021
No. RM : 000789xx
Diagnosa Medik : Hipertensi emergency
2. Keluhan Utama/alasan masuk RS
Pasien mengatakan ia merasakan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, mual, tidak muntah,
makan dan minum baik. Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan
3. Primary Survey

A.Air Way B. Breathing C. Circulation

1. Jalan Nafas 1. Pola nafas: 1. Akral:
√ Bebas Apnea Sesak √ Hangat Dingin
Tidak bebas : Bradipnea Takipnea 2. Pucat :
Pangkal lidah jatuh √ Ya Tidak
Orthopnea √ Normal 3. Sianosis :
Sputum Ya √ Tidak
2. Frekuensi nafas: 20 x/mnt
3. Suara nafas: 4. Capillary Refill
Darah
√ Vesikuler Whezing Time:
Spasme Cracles Ronchi √ < 2detik >2detik
4. Irama nafas: 5. Nadi:
Benda Asing a.Heart Rate :
√ Teratur Tidak teratur
5. Tanda distres pernapasan: 100 x/mnt
2. Suara nafas: b Irama:
Penggunaan otot bantu
√ Normal
Stridor
Ronchi
Tidak ada suara nafas
3. Lain-lain:………................. Retraksi dada/interkosta √ Reguller
Cuping hidung Irreguler
√ Tidak ada c. Kekuatan:
6. Jenis pernafasan: √ Kuat
√Pernafasan dada Lemah
Pernafasan perut 6. TD 200/100 mmHg
7. Lain-lain:……................ 7. Kelembaban kulit :
√ Lembab
Kering
8. Turgor:
√ Baik
Kurang
Jelek
9. Lain lain…...............

D. Disability E. Exposure
1. Tingkat kesadaran : CM 1. Adanya trauma
pada daerah :
2. Nilai GCS:
Tidak ada trauma
E: 4 M : 5 V: 6 = 15
2. Adanya jejas/luka pada
3. Pupil daerah
√ Isokor Tidak ada jejas/luka
Anisokor 3. Ukuran luka
Respon Cahaya : + / - (panjang, kedalaman,
Diameter : lebar):
Tidak ada luka
1 mm √ 2 mm
3 mm 4 mm 4. Lain-lain :

4. Ekstremitas ……………….........................

Sensorik √ Ya Tidak
Motorik √ Ya Tidak
5. Kekuatan otot :
4 2

4 2
6. Lain-lain……………….
4. Pengkajian sekunder (Secondary Survey)
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo pada tanggal 29 maret 2021 pukul 09.00 dengan
keluhan nyeri kepala 2 hari yang lalu, leher terasa tegang, dan mual, tidak muntah.Pasien
mengatakan terdapat kelemahan pada tangan dan kaki kanan. Pasien diantar oleh keluarga
dibawa ke IGD RSUD Sukoharjo
b. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien mengatakan pernah MRS dengan penyakit stroke 2 tahun yang lalu
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

d. Anamnesa singkat (SAMPLE)

1) Sign and symptom (tanda dan gejala)
Pasien mengatakania merasakan nyeri kepala 2 hari yang lalu, leher terasa tegang, dan
mual, tidak muntah. Pasien mengatakan mengalami kelemahan pada tangan dan kaki
kanan
2) Allergies (riwayat alergi)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau makanan
3) Medication (riwayat pengobatan)
Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat hipertensi akan tetapi sudah lama tidak
mengkonsumsi obat.
4) Past Illness (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan penyakit stroke
5) Last Oral Intake (asupan makan / minum terakhir)
Pasien mengatakan makan terakhir tadi malam nasi sayur dan air putih
6) Event Before Incident (kejadian sebelum insiden)
Pasien mengeluh nyeri kepala, leher terasa tegang dan mual tetapi tidak muntah,
mengalami kelemhan pada tangan dan kaki kanan
 5. Diagram Tubuh

Pemeriksaan fisik

1. Kepala : Bentuk meshofal, rambut putih, tidak ada lesi, tidak ada hematome, tidak terdapat luka
terbuka
2. Mata : Pupil isokor +2mm, tidak terdapat pendarahan, sklera tidak ikterik
3. Telinga : Tidak terdapat pendarahan, bentuk simetris, tidak ada kotoran, bersih
4. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada kotoran, bersih, tidak ada lendir, tidak ada perdarahan, tidak ada
luka
5. Leher : Tidak terdapat pembengkakan pada leher klien, tidak terdapat laserasi, luka pada bagian
leher klien
6. Dada :
Jantung I : Tidak ada jejas, ictus cordis tidak teraba,
P : Denyut jantung teraba di ICS 4 dan 5, tidak ada krepitasi
P : Pekak
A : Terdengar bunyi S1 S2
Paru-Paru : I : Bentuk simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : Tidak terdapat nyeri tekan, vocal vermitus teraba
P : Sonor
A : Suara nafas vesikuler
7. Abdomen
I : bentuk abdomen klien simetris tidak terdapat luka pada abdomen
A : terdengar suara bising usus 15x permenit
P : tidak terdapat pembengkakan abnormal , tidak terkaji nyeri
P : pada kuadran 1 (kanan) atas (hati) suaranya pekak. Suara perkusi lambung dan usus
tympani (banyak rongga)

8. Genetalia : Genetalia klien terlihat bersih, tidak terdapat kelainan genetalia

9. Ekstremitas : Tidak terdapat luka dan trauma pada ekstremitas
Kekuatan otot :
4 2

4 2
 10. Pengkajian Nyeri
- P : Peningkatan tekanan darah
- Q : Tertimpa beban berat
- R : Di tengkuk kepala/ leher
- S : Skala 6
- T : Hilang timbul

6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium

Tanggal pemeriksaan: 29 Maret 2021

B. Darah Lengkap

JENIS PEMERIKSAAN HASIL UNIT NILAI NORMAL Ketengan hasil

HEMATOLOGI
Darah Rutin 2
Hemoglobin 12,6 g/dL 14,0-17.5
Hematokrit 26,9 % 40-52
Leokosit 7,3 Ribu/ul 4,4-11,3
Trombosit 179 Juta/ul 136-380
Eritrosit 4,47 Mil/ul 4,5-5,9
PDW 13,3 9,0-17,0
Index
MCV 82,6 fL 82,0-92,0
MCH 28,2 Pg 28-33
MCHC 34,1 g/dL 32,0-37,0
Hitung Jenis
Neutrofil% 46,1 % 50,0-70,0
Limfosit% 47 % 25,0-40,0
Monosit% 6,5 % 3,0-9,0
Eosinofil% 0,3 % 0,5-5,0
Basofil% 0,1 % 0,0-1,0
Gula Darah 105 mg/dl 90-120
Sewaktu
Anti Sars Cov Non reaktif Non reaktif
Intrepretasi hasil laboratorium : Hasil laboratorium normal
a. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan:
29 Maret 2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan

1. Photo Thorax Cardiomegali
Gambaran Rontgen cardiomegali mengindikasikan
ukuran jantung lebih besar dari ukuran normal yaitu
55% lebih besar
2. Terapi Medis
Hari/ Tanggal :

Golongan &
Jenis Terapi Dosis Fungsi
Kandungan
Cairan IV: 1. Golongan : 1. Untuk menambah cairan
1. Infus Rl 500ml 20 tpm kristaloid, elektrolit pada tubuh
2. Ranitidine 30 mg kandungan 2. Untuk mengurangi rasa
3. Ketorolac 30 mg kalsium mual pada pasien
klorida, 3. Untuk mengurangi nyeri
sodium pada kepala
klorida, dan
sodium laktat
2. Golongan :
obat keras
(antasida),
kandungan :
HCL 25mg
3. Golongan :
anti inflamasi,
kandungan :
Tromethamine
Obat Peroral: 10mg
25mg 4. Untuk menurukan
1. Captopril 1. Golongan: tekanan darah pasien
antihipertensi,
kandungan :
captopril 25mg

Obat Parenteral:

Obat Topikal:

C. ANALISA DATA

NO HARI/TGL DATA (DS DAN DO) PROBLEM ETIOLOGI

Senin, 29 DS : Pasien mengatakan Resiko perfusi Hipertensi

Maret 2021 nyeri kepala 2 hari yang serebral tidak
lalu, tegang dibagian leher efektif
dan pusing

DO :
- Pasien tampak pucat
- Kesadaran : CM
- Pasien tampak memegangi
kepala
- Rontgen Thoraks :
 Cardiomegali

TTV :
TD : 200/100mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S: 36

DS : Pasien mengeluh nyeri Nyeri Akut Agen pencedera

kepala 2 hari yang lalu, leher fisiologis
terasa tegang, dan mual, (proses penyakit)
tidak muntah. Pasien
mengatakan terdapat
kelemahan pada tangan dan
kaki kanan.
P : Peningkatan tekanan
darah
Q : Tertimpa beban berat
R : Tengkuk kepala/ leher
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak pucat
- Kesadaran : CM
- Pasien tampak memegangi
kepala
- Tampak kanan dan kaki
kanan tidak dapat
digerakan
- Rontgen Thoraks :
Cardiomegali

TTV :
TD : 200/100mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S: 36
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Disusun sesuai prioritas dan urgensinya
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan hipertensi
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencederan fisiologis (proses penyakit)

E. PERENCANAAN

NO TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

HASIL
Setelah dilakukan tindakan 2x 10 Pemantauan tekanan - Untuk mengetahui
penyebab
menit resiko perfusi serebral tidak intrakranial
tpeningkatan tekanan
efektif dapat teratasi dengan kriteria - Observasi penyebab intrakranial
- Untuk memantau
hasil : Perfusi serebral meningkat peningkatan tekanan
peningkatan tekanan
intrakranial darah
- Tingkat kesadarn meningkat - Untuk memberikan
- Monitor peningkatan
- Tekanan intrakranial menuun posisi nyaman
tekanan darah - Memberikan
- Sakit kepala menurun pengetahuan kepada
- Pertahankan posisi
- Tekanan darah normal keluarga dan pasien
kepala dan leher netral prosedur pemnatauan
- Untuk menunjang
- Edukasi tujuan dan
proses penyembuhan
prosedur pemantauan
- Kolaborasi dalam
pemberian terapi
Setelah dilkukan tindakan 2 x 10 Manajemen Nyeri - Untuk mengetahui
karakteristik, durasi,
menit diharapkan nyeri akut dapat - Observasi karakteristik,
frekuensi, kualitas
teratas dengan kriteria hasil durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
- Untuk mengurangi
- Melaporkan nyeri terkontrol dan intensitas nyeri
nyeri
- Kemampuan mengenali onset - Berikan teknik non - Menciptakan rasa
nyaman pada pasien
nyeri farmakologis untuk
- Untuk mengurangi
- Kemampuan mengenali mengurangi nyeri (aroma nyeri
- Untuk menunjang
penyebab nyeri terapi, kompres
proses
- Kemampuan menggunakan hangat/dingin, terapi penyembuhan
teknik non farmakologi musik, teknik imajinasi)
- Fasilitasi istirahat dan
tidur
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (slow
deep breathing)
- Kolaborasi dalam
pemberian analgetik
F. CATATAN KEPERAWATAN

NO
Dx HARI/TGL IMPLEMENTASI RESPON PARAF
1 Senin, 29 Maret 1. Memonitor TTV dan KU
DS: Pasien mengeluh
2021
nyeri kepala 2 hari yang Andri
09.00
lalu, leher terasa tegang,
dan mual, tidak muntah.
Pasien mengatakan
terdapat kelemahan
pada tangan dan kaki
kanan.
DO :
- Pasien tampak pucat
- Kesadaran : CM
- Pasien tampak
memegangi kepala
- Tampak kanan dan
kaki kanan tidak
dapat digerakan
- Rontgen Thoraks :
Cardiomegali

TTV :
TD : 200/100mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S: 36

2 09.15 2. Memberikan edukasi slow DS : Pasien mengatakan

deep breathing
lebih nyaman dan Agit
paham

DO : Pasien tampak
nyaman dan paham
2 09.20 3. Memonitor pengkajian DS : Pasien
nyeri mengatakan nyeri
kepala
P : Peningkatan tekanan
darah
Q : Tertimpa beban berat
R : Tengkuk kepala/
leher
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO: Pasien tampak
lemas dan pucat
1,2 09.30 4. Kolarasi dalam pemberian DS: Pasien mengatakan
 terapi analgetik lebih nyaman
DO :
Obat Iv line :
Ketorolac 30mg
Ranitidine 30mg
Oral : Captopril 25mg
1 09.30 5. Memonitor peningkatan DS : Pasien
mengatakan nyeri
tekanan darah
kepala berkurang
Do : Pasien tampak
lelah dan sesak nafas
TD : 170/90mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36°C
2 09.40 6. Mempertahankan posisi DS : Pasien
mengatakan nyaman
kepala dan leher netral
Do : Pasien tampak
nyaman
1,2 09.45 7. Berkolaborasi dalam DS: Pasien mengatakan
nyeri kepala berkurang
pemberian terapi
DO :
infus RL 20tpm,
Ranitidine 30mg,
Ketorolac 30mg,
Captopril 25mg
G. EVALUASI

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

1 09.40 S : Keluarga mengatakan tangan dan kaki kanan tidak
dapat digerakan dan nyeri kepala berkurang
O: Andri

-
- Kesadaran : composmentis
- KU : sedang
- Pasien tampak tidak dapat menggerakan tangan
dan kaki kanan
- Tampak nyeri kepala berkurang
- Pucat (-)
Hasil TTV
TD : 170/90mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Observasi penyebab peningkatan tekanan
intrakranial
- Monitor peningkatan tekanan darah
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral
- Edukasi tujuan dan prosedur pemantauan
- Kolaborasi dalam pemberian terapi
2 Senin, 29 Maret S:
2021 Agit
09.40 Pasien mengatakan nyeri pada tengkuk kepala
berkurang
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan
Hipertensi
P : peningkatan tekanan vaskuler cerebral (tekanan
 darah tinggi)
Q: Tertimpa beban berat
R : Pada tengkuk kepala
S: Skala 4
T : Hilang timbul
O:
- Kesadaran : composmentis
- KU : sedang
- Pasien tampak lebih nyaman
- Pasien tampak nnyeri berkurang
- Pucat (-)
Hasil TTV
TD : 170/90mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV pasien
- Monitor nyeri pasien
- Ajarkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
 LAPORAN ANALISIS SINTESIS TINDAKAN

Hari : Senin
Tanggal : 29 Maret 2021
Jam : 08.30 WIB
A. Tindakan
Slow deep breathing (SDB)
B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan ia merasakan nyeri kepala sejak 2 hari yang lalu, mual, tidak muntah,
makan dan minum baik. Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki kanan
C. Diagnosa Medis
Hipertensi emergency
D. Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (proses penyakit)
E. Data yang mendukung Diagnosa Keperawatan
DS : Pasien mengeluh nyeri kepala 2 hari yang lalu, leher terasa tegang, dan mual, tidak
muntah. Pasien mengatakan terdapat kelemahan pada tangan dan kaki kanan.
P : Peningkatan tekanan darah
Q : Tertimpa beban berat
R : Tengkuk kepala/ leher
S : Skala 6
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak pucat
- Kesadaran : CM
- Pasien tampak memegangi kepala
- Tampak kanan dan kaki kanan tidak dapat digerakan
- Rontgen Thoraks : Cardiomegali
- TTV :
TD : 200/100mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S: 36

F. Dasar Pemikiran
Hipertensi darurat (emergency hypertension) : kenaikan tekanan darah mendadak
(sistolik  ≥180 mm Hg dan / atau diastolik ≥120 mm Hg) dengan kerusakan organ target
yang bersifat progresif, sehingga tekanan darah harus diturunkan segera, dalam hitungan
menit sampai jam. Corwin (2009), menyatakan bahwa ada beberapa tanda dan gejala
yang sering muncul pada penderita hipertensi bertahun-tahun, yaitu seperti sakit kepala
 saat terjaga (terkadang disertai mual dan muntah akibat peningkatan intrakranium),
penglihatan kabur akibat kerusakan hipertensif pada retina, cara berjalan mulai terganggu
karena mulai adanya kerusakan susunan saraf pusat, nokturia yang disebabkan
peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerolus, edema dependen dan
pembengkakan akibat peningkatan tekanan kapiler. Namun tanda dan gejala yang khas
dijumpai pada penderita hipertensi adalah nyeri kepala.

G. Prinsip tindakan keperawatan ( berisi SPO Yang dilakukan )

H. Analisis Tindakan ( beisi ttg dasar pemberian terapi dan manfaat pemberian tindakan )
 Beberapa penelitian mengatakan bahwa SDB memiliki efek yang sangat positif
bagi penderita hipertensi. SDB adalah suatu cara yang dilakukan dengan menarik nafas
dalam kemudian dihembuskan secara perlahan dan dilakukan secara berkala. Sepdianto,
Nurachmah, dan Gayatri (2010), telah melakukan penelitian dan didapat bahwa latihan
SDB memiliki hasil yang baik dan efektif menurunkan tekanan darah dibanding dengan
seseorang yang tidak terpapar latihan. Keefektifan latihan SDB ini dilakukan sebanyak
6x/menit bernafas normal dan kontrol pernafasan lambat pada penderita hipertensi.
SDB dapat digunakan sebagai intervensi keperawatan untuk menurunkan
Kejadian nyeri kepala pada penderita hipertensi. Tekanan darah yang meningkat
juga mengakibatkan rasa nyeri di kepala hal ini terjadi dikarenakan darah yang memaksa
untuk mengalir ke otak sedangkan pembuluh darah mengalami vasokonstriksi ataupun
arterosklerosis. Selanjutnya hal ini juga didiukung dari literatur menurut Velkumary &
Madanmohan (2004) dalam Tarwoto (2011) bahwa nafas dalam lambat dapat
menstimulasi respon saraf otonom melalui pengeluaran neurotransmitter endorphin yang
berefek pada penurunan respon saraf simpatif yang bekerja untuk meningkatkan aktivitas
tubuh dan peningkatan respon parasimpatis untuk menurunkan aktivitas tubuh. Sarafsaraf
ini pada SDB berdampak pada vasodilatasi pembuluh darah oleh sehingga mempermudah
oksigen untuk dialirkan ke bagian otak yang diharapkan adekuat Bahaya dilakukannya
tindakan ( berisi ttg efek yg muncul apabila dosis tidak sesuai atau kesalahan pemberian
tindakan ) Pneumonia aspirasi terjadi akibat aspirasi isi lambung saat pasien muntah. Ini
dapat dicegah dengan memposisikan pasien dengan baik, bila perlu lakukan intubasi bila
saluran napas tidak lapang terutama pada pasien tidak sadar.

I. Bahaya dilakukannya tindakan ( berisi ttg efek yg muncul apabila dosis tidak sesuai atau
kesalahan pemberian tindakan )
Jika teknik relaksasi napas dalam dilakukan dengan tidak benar maka
nyeri yang dirasakan sedikit berkurang namun masih terasa nyeri dan pasien merasa tidak
nyaman dengan keadaannya (Stania dkk , 2014 )
J. Tindakan keperawatan lain yang dilakukan ( sesuai dengan SIKI)

No Diagnosa Intervensi Rasional

1 Nyeri Akut Manajemen Nyeri 1. Untuk
berhubungan dengan 1. Observasi mengetahui
agen pencedera karakteristik, karakteristik,
fisiologis (proses durasi, frekuensi, durasi,
penyakit) kualitas dan frekuensi,
intensitas nyeri kualitas dan
2. Berikan teknik intensitas nyeri
non farmakologis 2. Untuk
untuk mengurangi
mengurangi nyeri nyeri
(aroma terapi, 3. Menciptakan
kompres rasa nyaman
hangat/dingin, pada pasien
terapi musik, 4. Untuk
teknik imajinasi) mengurangi
3. Fasilitasi istirahat nyeri
 dan tidur 5. Untuk
4. Ajarkan teknik menunjang
non farmakologis proses
untuk penyembuhan
mengurangi nyeri
(slow deep
breathing)
5. Kolaborasi dalam
pemberian
analgetik

K. Hasil yang di harapkan setelah dilakukan tindakan

S:
Pasien mengatakan nyeri pada tengkuk kepala berkurang
Pasien mengatakan memiliki riwayat DM dan Hipertensi
P : peningkatan tekanan vaskuler cerebral (tekanan darah tinggi)
Q: Tertimpa beban berat
R : Pada tengkuk kepala
S: Skala 4
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak lebih nyaman
Pasien tampak nyeri berkurang
Pucat (-)
Hasil TTV
TD : 170/90mmHg
N : 98 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36°C
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV pasien
- Monitor nyeri pasien
- Ajarkan relaksasi nafas dalam
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
 Evaluasi diri ( kesenjangan langkah prosedur yg telah dilakukan dengan SPO nya )
SOP dilakukan sesuai prusedur

L. Daftar pustaka / Referensi

Brunner & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume II. Edisi
13. Jakarta: EGC. Alih bahasa oleh Waluyo Agung, Monica Ester. Jakarta :
Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Heardman. T. Heather. 2015. Nanda Internasional Inc. nursing diagnosis & definitions
and classification 2015-2017, edisi 10. Jakarta:EGC
PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi
dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.