CETAKAN KE-4

BUKU PANDUAN PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN KELUARGA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES RI SURAKARTA
TAHUN 2020 / 2021

0
 TIM PENYUSUN

PANDUAN PRAKTIK
KEPERAWATAN KELUARGA PRODI PROFESI NERS
#Cetakan Ke-4#

Pengarah :
Widodo
Addi Mardi Harnanto
Siti Lestari

Editor :
Sri Mulyanti
Tri Sunaryo

Kontributor :
Ros Endah Happy Patriani
Athanasia Budi Astuti
Sri Mulyanti
Tri Sunaryo

i
 CURICULUM VITAE

Nama : …………………………………………………………….

TT Lahir : …………………………………………………………….

Program Studi : …………………………………………………………….

Kelas : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Riwayat Pendidikan : …………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

…………………………………………………………….

ii
 PENGESAHAN

Buku Panduan Praktik Profesi Ners

Praktik Klinik Keperawatan Keluarga
Program Studi Profesi Ners Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta
Cetakan Ke-4
April, 2021

Disahkan di Surakarta
Pada tanggal 22 April 2021
Ketua Jurusan Keperawatan

Widodo, MN
NIP. 19700604 199803 1 002

iii
 VISI MISI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

1. Visi
Visi Prodi Pendidikan Ners Poltekkes Kemenkes Surakarta adalah
“Menjadi Institusi Pendidikan Ners yang unggul dan kompetentif di
bidang keperawatan kritis dan kegawatdaruratan serta mampu
bersaing di pasar global tahun 2035”

2. Misi
Misi Program Studi Pendidikan Ners Poltekkes Kemenkes Surakarta
adalah sebagai berikut.
a. Menyelenggarakan program pengajaran jenjang Profesi Ners yang
unggul dan kompetitif di bidang keperawatan intensif dan
kegawatdaruratan serta mampu bersaing di pasar global.
b. Menyelenggarakan dan mengembangkan penelitian yang
mendukung dan tepat guna yang mempunyai daya ungkit dan daya
kait guna meningkatkan mutu pendidikan dan layanan
keperawatan.
c. Menyelenggarakan dan mengembangkan pengabdian masyarakat
yang berbasis pada evidence based practice yang tepat guna
dalam meningkatkan pelayanan keperawatan dan pemberdayaan
kesehatan.
d. Menyelenggarakan tata kelola penyelenggaraan pendidikan yang
akuntabel dengan jaminan mutu.
e. Mengembangkan upaya kemitraan dalam lingkup regional,nasional
dan internasional di bidang keperawatan
f. Mengembangkan kewirausahaan dalam menunjang peningkatan
mutu pendidikan keperawatan dan kesejahteraan masyarakat.

iv
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan karunia-NYA sehingga kami dapat menyelesaikan Buku Panduan
Praktik Keperawatan Keluarga Program Studi Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta.

Buku Pedoman Praktik Profesi Ners ini kami susun atas dukungan berbagai
pihak. Dengan tulus kami sampaikan ucapan terima kasih kepada :
1. Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Surakarta.
2. Ketua Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes RI Surakarta.
3. Clinical Instructure dan Clinical Teacher.
4. Dosen Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Surakarta.
5. Berbagai pihak yang telah mendukung penyusunan buku ini.

Semoga Buku ini dapat menjadi panduan bagi mahasiswa dalam

melaksanakan Praktik keperawatan keluarga.

Surakarta, 22 April 2021

Tim Penyusun

v
 DAFTAR ISI

Tim Penyusun : i
Lembar Curiculum Vitae : ii
Pengesahan : iii
VIsi Misi : iv
Kata Pengantar : v
Daftar Isi : vi
Daftar Lampiran : vii
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang : 1
B. Diskripsi Mata Kuliah : 2
C. Tujuan Pembelajaran : 3
D. Capaian Pembelajaran : 4
E. Target Ketrampilan Klinik : 5
F. Tata Tertib : 6
G. Kewajiban Peserta : 6
H. Hak Peserta : 6
BAB II PELAKSANAAN
A. Strategi Pembelajaran : 7
B. Waktu : 7
C. Tempat Praktek : 8
D. Penugasan : 8
E. Penulisan Tugas / Laporan : 8
F. Pengumpulan Tugas : 8
G. Pembimbingan : 9
H. Kehadiran : 12
I. Evaluasi : 12
BAB III PENUTUP 13
Lampiran – Lampiran

vi
 LAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Sampul (Kumpulan Tugas Praktik Profesi Ners)

Lampiran 2 : Format Pengkajian Keluarga
Lampiran 3 : Format Laporan Askep Kelolaan
Lampiran 4 : Format Laporan Pendahuluan
Lampiran 5 : Analisis Sintesa Tindakan
Lampiran 6 : Format Pembuatan Log Book
Lampiran 7 : Format Laporan Evidence Based Practice
Lampiran 8 : Format Penilaian Dokumentasi Proses Keperawatan
Lampiran 9 : Format Penilaian Penampilan Klinik
Lampiran 10 : Format Kontrak Belajar
Lampiran 11 : Pernyataan Telah Mengganti Dinas Prktik
Lampiran 12 : Jurnal Bimbingan Praktek Klinik Keperawatan
Lampiran 13 : Format Penilaian Log Book
Lampiran 14 : Format Penilaian Laporan Resume
Lampiran 15 : Target Ketrampilan Praktik
Lampiran 16 : Jadual / Rotasi Praktik
Lampiran 17 : Kartu Kendali Nilai Keperawatan Keluarga

vii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pendidikan keperawatan di Indonesia mencakup penguasaan ilmu pengetahuan
dan teknologi (IPTEK), kemampuan memecahkan masalah keperawatan secara
ilmiah, bersikap dan bertingkah laku. Selain hal tersebut, diharapkan calon perawat
(mahasiswa) memiliki kemampuan profesional untuk dapat belajar aktif, mandiri,
kreatif dan inovatif. Upaya yang dilakukan untuk mencapai hal tersebut adalah dengan
memberikan pengalaman belajar di kelas, laboratorium, serta lahan praktik termasuk
komunitas (masyarakat).
Program Studi Pendidikan Profesi Ners Program Profesi Politeknik Kesehatan
Surakarta sebagai salah satu penyelengara Pendidikan Profesi Ners berperan dalam
menyiapkan dan menghasilkan tenaga perawat yang memiliki Knowledge, skill, dan
attitude. Kemampuan tersebut diharapkan dapat menjadi bekal dalam melaksanakan
asuhan keperawatan terhadap klien (individu, keluarga, kelompok, dan komunitas)
secara holistik berlandaskan pada aspek etik dan legal formal keperawatan. Program
pendidikan Profesi Ners merupakan lanjutan tahap akademik pada pendidikan sarjana
keperawatan. Tahap Pendidikan Profesi Ners merupakan tahapan proses adaptasi
profesi untuk dapat menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan profesional, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada pasien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan.
Kegiatan pembelajaran praktik ini dirancang sedemikian rupa sehingga
mahasiswa mendapatkan pengalaman melaksanakan praktik secara benar, terarah dan
terencana sesuai dengan prinsip etika keperawatan. Metode pembelajaran yang
dilaksanakan harus dapat sesuai dengan prinsip etika keperawatan dan dapat
memberikan dampak positif pada perkembangan kemampuan mahasiswa baik dalam
aspek kognitif, psikomotor, dan sikap (attitude). Melalui metode proses pembelajaran
yang tepat, mahasiswa secara langsung mulai mengenal kehidupan pofesi
keperawatan dan belajar menanamkan disiplin serta kerjasama diantara sesama
anggota profesi keperawatan atau antar sesama profesi kesehatan.

1
 Berdasarkan Rapat Pokja Keperawatan Poltekkes Kemenkes seluruh Indonesia
Terkait Dengan Proses Pembelajaran selama Masa Tanggap Darurat Covid-19,
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Surakarta mengupayakan supaya
kompetensi Keperawatan Keluarga tetap tercapai, dapat diselesaikan sesuai kalender
semester genap Tahun Akademik 2020/2021, sehingga Proses pembelajaran klinik
khususnya dalam pencapaian kompetensi Keperawatan Keluarga mengalami
perubahan baik waktu maupun strategi pembelajaran yang dilaksanakan melalui Studi
Daring atau On-line.

B. Diskripsi Mata Kuliah

Mata Kuliah Praktik Keperawatan Keluarga Profesi Ners bertujuan
menghantarkan mahasiswa melaksanakan aplikasi proses keperawatan yang berkaitan
dengan asuhan keperawatan keluarga yang dilandasi oleh konsep-konsep yang terkait
dengan keluarga. Fokus yang dibahas dalam mata kuliah ini adalah teori dan konsep
keluarga, tren dan isu keperawatan keluarga, terapi komplementer dalam keperawatan
keluarga, serta asuhan keperawatan keluarga dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan.
Fokus keperawatan keluarga adalah membahas tentang asuhan keperawatan
keluarga pada setiap tahapan tumbuh kembang keluarga, mulai dari keluarga pasangan
baru, keluarga menanti kelahiran anak, keluarga dengan anak usia pra sekolah,
keluarga dengan anak usia sekolah, keluarga dengan anak remaja, keluarga yang
melepaskan anak usia dewasa muda, dan keluarga dengan lansia. Keperawatan
keluarga juga berfokus pada masalah kesehatan keluarga yang lazim di Indonesia,
seperti kekerasan dalam rumah tangga, penelantaran, penganiayaan, keluarga yang
beresiko atau resiko tinggi terhadap gangguan kesehatan, seperti: ibu hamil dengan
anemia, keluarga dengan gizi buruk, keluarga dengan anak stunting, dll. Pembahasan
terkait isu dan kecenderungan dalam keperawatan keluarga di Indonesia dengan
penekanan pada upaya peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit dan pemeliharaan
kesehatan keluarga sesuai dengan fokus intervensi masing-masing kasus.
Melalui pembelajaran keperawatan keluarga diharapkan mahasiswa dapat
mengetahui, memahami dan menerapkan proses asuhan keperawatan keluarga di
masyarakat. Pencapaian kompetensi dilakukan melalui pembelajaran selama 2 minggu
yang pelaksanaannya terintegrasi dengann Mata Kuliah Praktik Keperawatan
Komunitas di komunitas (masyarakat), Keperawatan Jiwa (Community Mental Health
2
 Nursing/CMHN), Keperawatn Gerontik dalam kurun waktu tanggal 3 Mei s.d 12 Juni
2021 melalui metode diskusi, pre dan post conference, seminar kasus, supervisi,
telaah jurnal (evidance based practice), dan belajar mandiri.

C. Tujuan Pembelajaran
1. Tujuan Umum
Setelah mengikuti Mata Kuliah Praktik Keperawatan Keluarga, diharapkan
mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan keluarga melalui pendekatan
proses keperawatan keluarga dengan menerapkan teori dan konsep keperawatan
keluarga serta evidance based practice.

2. Tujuan Khusus
Setelah mengikuti Mata Kuliah Praktik Keperawatan Keluarga, diharapkan peserta
praktik mampu:
a. Melaksanakan pengkajian keperawatan keluarga, kebutuhan dan masalah
keperawatan keluarga, yang meliputi :
1) Identifikasi data yang diperlukan berdasarkan format pengkajian
keluarga Family Center Nursing dari Friedman, Bowden, & Jones
2) Pengumpulan data dengan menggunakan metode/strategi yang sesuai
3) Mengidentifikasi tingkat kemandirian keluarga
4) Analisis data dengan menggunakan skoring yang dibuat bersama
keluarga untuk menentukan prioritas masalah dalam keluarga
b. Menegakkan diagnosis keperawatan keluarga dan menentukan prioritas
diagnosis keperawatan keluarga
c. Menyusun perencaan tindakan keperawatan keluarga yang meliputi:
1). Tujuan dan kriteria hasil berdasarkan prioritas diagnosis kep. keluarga
2). Rencana tindakan keperawatan bersama keluarga berdasarkan prioritas
diagnosis keperawatan keluarga
d. Melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan masalah yang ditemukan
dalam keluarga dan wajib mengkonsultasikan sebelumnya kepada CT maupun
CI yang terjadwal membimbing yang meliputi :
1) Independen: melakukan tindakan keperawatan mandiri yang bersifat
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Tindakan keperawatan

3
 dapat berupa pendidikan kesehatan, promosi kesehatan, pemberdayaan
keluarga, maupun tindakan keperawatan profesional lainnya.
2) Dependen :Tindakan keperawatan keluarga dapat bersifat partnership,
seperti kerjasama lintas program dan kerja sama lintas sektor yang
berkaitan dengan masalah dalam keperawatan keluarga.
3) Menciptakan hubungan yang efektif dengan beberapa sumber yang ada
pada keluarga dan masyarakat.
4) Membantu dalam pengoptimalisasian peran kader Kesehatan /Posyandu
di wilayah sebagai perpanjangtanganan dari tenaga kesehatan.
e. Mengevaluasi tindakan keperawatan keluarga yang sudah dilakukan pada
keluarga binaan.

D. Capaian Pembelajaran
Setelah mengikuti Mata Kuliah Praktik Keperawatan Keluarga, diharapkan peserta
praktik memiliki kemampuan sebagai berikut :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian askep keluarga.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi & informasi kesehatan scr efektif & bertanggung jawab.
4. Melakukan asuhan keperawatan keluarga dalam menyelesaikan masalah-masalah
yang terkait dengan individu dalam kontek keluarga.
5. Bekerjasama dengan unsur terkait di masyarakat (tokoh dan kader kesehatan
masyarakat dalam menerapkan asuhan keperawatan keluarga .
6. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
7. Melakukan asuhan keperawatan peka budaya dengan menghargai etnik, agama
atau faktor lain dari setiap individu dalam kontek keluarga.
8. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kes. keluarga
9. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.
10. Mengembangkan program yang kreatif dan inovatif di tatanan keluarga dalam
aspek promotif preventif, kuratif dan rehabilitatif melalui pemberdayaan
masyarakat.
11. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan keluarga.

4
 12. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten.
13. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak individu dalam konteks
keluarga agar dapat mengambil keputusan.
14. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
15. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akontabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan .
16. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
17. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
18. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan keluarga.
19. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan (evidance based practice).
20. Mampu melaksanakan terapi modalitas/komplementar sesuai kebutuhan keluarga.

E. Target Ketrampilan
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan kep. keluarga.
2. Menggunakan format pengkajian keluarga menurut Family Center Nursing
dari Friedman, Bowden, & Jones
3. Mengkaji dengan teknik observasi, teknik depth interview
4. Mengkaji dengan teknik wawancara
5. Melakukan pemeriksaan fisik pada anggota keluarga
6. Melakukan analisis data berdasarkan pengkajian keluarga dan menegakkan
diagnosis keperawatan keluarga
7. Menyusun perencanaan tujuan dan tindakan keperawatan keluarga sesuai
diagnosis keperawatan keluarga
8. Memberikan pendidikan kesehatan kepada keluarga
9. Melakukan terapi modalitas/komplementer sesuai kebutuhan keluarga
10. Melaksanakan rujukan (jika diperlukan)
11. Melakukan evaluasi formatif, sumatif
12. Mendokumentasikan askep Keluarga
13. Melibatkan keluarga dalam asuhan keperawatan keluarga
14. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan (evidance based practice).

5
F. Tata Tertib Praktik
1. Peserta praktik wajib hadir dalam kegiatan pembekalan praktik yang dilakukan
sebelum pelaksanaan praktik.
2. Peserta praktik wajib mengikuti pre dan post coference setiap awal pekan dan
akhir pekan bersama pembimbing dan mahasiswa lainnya dalam satu kelompok
via aplikasi meeting online seperti zoom, google meet, whatsapp, atau e-learning
Poltekkes Surakarta.
3. Peserta praktik wajib memakai seragam dan atribut (jas almamater) yang
ditentukan oleh instansi Pendidikan jika melakukan kunjungan pada keluarga.
4. Kehadiran Peserta praktik adalah 100%
5. Peserta praktik wajib memenuhi kompetensi Mata Kuliah Praktik Klinik
Keperawatan Keluarga sesuai buku panduan praktik diketahui oleh pemimbing
dari institusi pendidikan.
6. Peserta wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, lahan praktik, dan klien
7. Peserta praktik selama melakukan praktik keluarga wajib tetap menerapkan
protokol pencegahan transmisi Covid 19
8. Peserta praktik dilarang mengumpulkan warga selama melaksanakan praktik,
Peserta praktik hanya diperbolehkan melakukan kunjungan pada warga yang
dinilai memerlukan bantuan atau mengalami masalah kesehatan saja dengan
berkoordinasi dengan pihak atau Satgas penanggung jawab wilayah RT terkait.

G. Kewajiban Peserta Praktik Klinik

1. Memenuhi kewajiban administrasi dan akademik
2. Memenuhi prasyarat dan syarat praktik klinik
3. Mentaati peraturan akademik dan klinik
4. Menjunjung tinggi etika kesusilaan, kesopanan dan norma – norma yang berlaku.
5. Mencapai target kompetensi optimal.

H. Hak Peserta Praktik Klinik

1. Mendapatkan tempat praktik sesuai dengan program pembelajaran
2. Mendapatkan bimbingan, layanan konsultasi dan advokasi.
3. Mendapatkan hasil evaluasi.

6
 BAB II
PELAKSANAAN

A. Strategi Pembelajaran
1. Peserta praktik wajib mengikuti pembekalan praktik yang dilakukan sebelum
pelaksanaan praktik yang sudah ditentukan.
2. Peserta praktik akan melakukan praktik sesuai dengan jadual selama 2 (dua) minggu
selama rentang waktu praktik (3 Mei s.d 12 Juni 2021)
3. Pelaksanaan praktik klinik terintegrasi dengan Praktik Klinik Keperawatan
Komunitas, gerontik, dan keperawatan jiwa (CMHN).
4. Peserta Praktik mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pembelajaran sesuai panduan
yang telah ditetapkan selama masa pandemi covid 19
5. Peserta praktik melakukan asuhan keperawatan keluarga pada keluarga mahasiswa
masing-masing di rumah. Asuhan keperawatan keluarga dilakukan pada 1 keluarga
dengan fokus pada siklus tahap perkembangan keluarga dan/atau keluarga dengan
risiko/rentan permasalahan kesehatan
6. Peserta praktik wajib membuat kontrak belajar (minggu ke 1)
7. Peserta praktik wajib membuat log book berupa catatan kegiatan harian yang
dilakukan selama praktik
8. Peserta praktik wajib membuat analisis sintesis (EBP) diambil untuk intervensi
keperawatan keluarga sesuai dengan diagnosis keperawatan keluarga (minimal
diambil dari 2 jurnal terkait). Analisis sintesis wajib dibuat sebelum pelaksanaan
implementasi keluarga dan dikonsultasikan secara online dengan pembimbing
9. Peserta praktik wajib membuat laporan pendahuluan kunjungan pada saat akan
melakukan implementasi sesuai prioritas diagnosis keperawatan keluarga dan
dikonsulkan ke pembimbing
10. Peserta praktik selain melakukan implementasi berdasarkan prioritas diagnosis
keperawatan keluarga, wajib melakukan pendidikan kesehatan kepada keluarga
terkait pencegahan transmisi covid 19
11. Peserta praktik wajib membuat laporan asuhan keperawatan pada keluarga
mengunakan format askep keluarga lengkap Family Center Nursing Model
(Friedman, Bowden, & Jones)

7
 12. Peserta praktik wajib mendokumentasikan semua kegiatan implementasi keluarga
dalam bentuk video
13. Peserta praktik mengumpulkan tugas sesuai ketentuan.
14. Peserta praktik mengikuti evaluasi sesuai ketentuan.
15. Peserta praktik menyelesaikan penugasan yang diberikan sesuai panduan praktik
16. Peserta praktik berpartisipasi aktif dalam kegiatan pre dan post conference
17. Peserta praktik mengumpulkan tugas sesuai ketentuan.
18. Peserta praktik dibimbing oleh pembimbing dari akedemik dan lahan

B. Waktu
Praktek Keperawatan Keluarga ini dilaksanakan selama 2 (dua) minggu, dalam rentang
waktu praktik tanggal 3 Mei s/d 12 Juni 2021

C. Tempat Praktik
Tempat Praktik Keperawatan Keluarga adalah rumah keluarga masing-masing peserta
praktik

D. Penugasan
Setiap peserta praktik wajib menyelesaikan penugasan sebagai berikut:
1. Mencapai kompetensi ketrampilan klinik
2. Melakukan asuhan keperawatan keluarga pada keluarga mahasiswa masing-
masing di rumah. Asuhan keperawatan keluarga dilakukan pada 1 keluarga
dengan fokus pada siklus tahap perkembangan keluarga dan/atau keluarga dengan
risiko/rentan permasalahan kesehatan
3. Menyusun kontrak belajar
4. Menyusun log book, berisi kegiatan harian praktik.
5. Menyusun Laporan Pendahuluan dan Satuan Acara Pembelajaran Implementasi
Keluarga
6. Melakukan implementasi keperawatan keluarga sesuai dengan diagnosis
keperawatan
7. Melakukan edukasi kesehatan terkait pencegahan transmisi Covid 19 pada
keluarga

8
 8. Menyusun analisis sintesis jurnal terkait implementasi keluarga yang akan
dilakukan (minimal 2 jurnal terkait)
9. Menyusun Laporan Asuhan Keperawatan Keluarga mengunakan format askep
keluarga lengkap Family Center Nursing Model (Friedman, Bowden, & Jones)
10. Mendokumentasikan semua kegiatan implementasi keluarga dalam bentuk video
dan dikumpulkan ke pembimbing
11. Melakukan evaluasi klinik berupa ujian komprehensif pada keluarga (ujian
komprehensif dilakukan pada saat melakukan implementasi keluarga sesuai
dengan prioritas diagnosis keperawatan keluarga). Pelaksanaan ujian
komprehensif pada keluarga dilakukan oleh pembimbing akademik & klinik
dengan melakukan responsi pada setiap peserta didik setelah dilakukannya ujian
komprehensif (kunjungan) dalam waktu yang berbeda. Keseluruhan pelaksanaan
kunjungan implementasi keluarga pada saat ujian komprehensif
didokumentasikan dalam bentuk video.
12. Evaluasi dengan Clinical Instructur WAJIB untuk dilakukan Screen Shoot sebagai
bentuk dokumentasi yang harus dilaporkan kepada bagian praktik profesi Ners.

E. Penulisan Tugas / Laporan

1. Semua laporan dijilid menjadi 1, kecuali kontrak belajar, daftar hadir, dan target
kompetensi tidak ikut dijilid.
2. Semua laporan diketik dengan karakter huruf Times New Roman, ukuran font 12
dengan 1,5 spasi dan menggunakan kertas ukuran A4.
3. Sistematika penyusunan laporan sesuai dengan format laporan yang sudah
tertuang dalam panduan Praktik Keperawatan Keluarga

F. Pengumpulan Tugas
1. Semua dokumentasi praktik (kartu kendali, kontrak belajar, daftar target
kompetensi, presensi kehadiran, dan laporan) dikumpulkan kepada Clinical
Teacher paling lambat 1 (satu) Minggu setelah Praktik Klinik selesai.
2. Keterlambatan pengumpulan, dikenakan ketentuan sebagai berikut :
a. Keterlambatan 1 (satu) s/d 3 (tiga) hari dikurangi penilaian 1 – 3 poin.
b. Keterlambatan lebih dari 3 (tiga) hari s/d 1 (satu) minggu dikurangi nilai 5 poin
c. Keterlambatan lebih dari 1 (satu) minggu, tidak diberikan nilai.

9
G. Pembimbingan
1. Persiapan Pembimbing
a. Mensosialisasikan pedoman pembelajaran praktik kepada mahasiswa
b. Menjelaskan format-format dan proses penilaian serta target pencapaian
kompetensi yang harus dipenuhi mahasiswa
c. Menjelaskan pembelajaran praktik yang meliputi: tujuan, jadwal, metoda,
mekanisme, dan strategi pembelajaran.
2. Pelaksanaan
a. Mendiskusikan tujuan pembelajaran praktik
b. Mendiskusikan kontrak belajar
c. Mengklarifikasi laporan pendahuluan
d. Memberikan bimbingan kepada mahasiswa berdasarkan kasus yang diajukan
mahasiswa (kasus diambil dari wilayah masing-masing mahasiswa).
e. Menerapkan berbagai metode pembelajaran praktik klinik sesuai kompetensi
yang akan dicapai, dengan menyesuaikan masa pandemi covid 19.
f. Mendampingi mahasiswa saat praktik sesuai dengan tingkat kemandiriannya,
dengan media online.
g. Memberikan umpan balik kepada mahasiswa
h. Menganalisis dan menilai laporan mahasiswa
i. Mendiskusikan nilai pencapaian kompetensi
j. Memberikan umpan balik secara keseluruhan.

3. Metode Bimbingan
a. Penugasan Tertulis.
Penugasan tertulis sangat efektif digunakan untuk pemecahan masalah klien
dan masalah lain dalam tatanan klinik. Penugasan tertulis sangat membantu
mahasiswa mengidentifikasi dan menunjukkan nilai-nilai, keyakinan,
pemahaman aspek pembelajaran praktik serta mengembangkan keterampilan
komunikasi tertulis, contoh pembuatan laporan studi kasus.

Pelaksanaan bimbingan
1). Menjelaskan tujuan belajar
2). Memberi petunjuk tentang apa yang harus ditulis secara jelas dan
dimengerti oleh mahasiswa

10
 3). Memberi umpan balik sesegera mungkin setelah tugas selesai.

b. Metoda Penyelesaian Masalah

Metoda penyelesaian masalah merupakan metoda yang membantu mahasiswa
menganalisa masalah, menentukan alternatif penyelesaian masalah dan
merancang tindakan yang harus dilakukan. Metoda penyelesaian masalah
dapat meningkatkan kemampuan mahasiswa untuk berfikir kritis dalam
pengambilan keputusan, melakukan evaluasi secara mandiri, adanya
dorongan untuk kemandirian (self reinforcement) dan menyampaikan umpan
balik.

Pelaksanaan bimbingan

1). Memilih kasus sesuai dengan tingkat pengetahuan dan pengalaman

mahasiswa, sesuai di lingkungan wilayah masing-masing.
2). Menguraikan kasus secara lengkap untuk memastikan tingkat
pemahaman masalah dan mengantisipasi pertanyaan yang akan timbul.
3). Memberikan bimbingan dalam proses pengambilan keputusan untuk
menyelesaikan masalah. Memberi umpan balik terhadap hasil yang
dilakukan mahasiswa.

c. Metoda Konferensi
Metoda ini merupakan kelompok diskusi tentang aspek pembelajaran
praktik. Konferensi klinik membantu penyelesaian masalah belajar yang
menekankan pada analisa kritis terhadap masalah dan menggali alternatif
penyelesaian masalah. Metoda konferensi bertujuan untuk meningkatkan
kemampuan mahasiswa dalam mengemukakan pendapat di dalam proses
penyelesaian masalah dan siap menerima umpan balik dari kelompok atau
pembimbing.

Pelaksanaan Bimbingan :

1). Mahasiswa menyiapkan media yang akan digunakan dalam melakukan

konferensi, bisa dengan google meet, zoom, WAG, atau media online
yang lain.
2). Menjelaskan tujuan konferensi

11
 3). Menciptakan suasana diskusi yang meningkatkan keinginan peserta
didik mengambil tanggung jawab.
4). Mengarahkan fokus diskusi yang mencerminkan proses dan dinamika
peserta diskusi, tanpa mendominasi dan memberi umpan balik.
5). Menekankan butir-butir yang penting secara periodik.

d. Studi Kasus
Studi kasus memberikan pengalaman kepada mahasiswa untuk membahas
secara komprehensif kasus-kasus dengan menggunakan berbagai pengalaman
yang telah diperoleh. Pemilihan kasus dilakukan oleh mahasiswa dengan
mengkonsultasikan kepada CI maupun CT.

4. Pembimbing Praktek Keperawatan Keluarga terdiri atas :

a. Pembimbing klinik adalah perceptor yang ditunjuk pimpinan tempat praktik
sebagai pembimbing klinik / perceptor
1) Kelas A
a) Didik Subagyo, S.Kep., Ns (Dinas Kesehatan Kota Surakarta)
b) Ratinah, S.Kep., Ns (Puskesmas Sibela)
2) Kelas B
a) Veronica, S.Kep., Ns (Puskesmas Gilingan)
b) By. Tri Wahyu, S.Kep., Ns (Puskesmas Gajahan)
b. Clinical Teacher adalah dosen pengampu mata kuliah praktik Keperawatan
Keluarga sesuai struktur program yang sudah ditetapkan sbb :
1) Kelas A :
a) RE. Happy Patriani, SKp., Ns, M.Kep
b) Sri Mulyanti, S.Kep., Ns, M.Kep (Koordinator)
2) Kelas B
a) Athanasia Budi Astuti, SKp., MN
b) Tri Sunaryo, SKp., Ns, M.Kep (Koordinator)

H. Kehadiran
1. Kehadiran pada praktik klinik 100 %
2. Peserta praktik wajib menandatangani presensi kehadiran

12
 3. Peserta praktik wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh instansi
Pendidikan (Jas Almamater) jika melakukan kunjungan maupun Tindakan kepada
keluarga binaan.
4. Peserta praktik yang tidak hadir 100 %, tidak mengganti dinas sesuai ketentuan,
maka dinyatakan TIDAK LULUS dalam periode praktek ini.

I. Evaluasi
1. Prasyarat Kelulusan
a. Kehadiran 100 %
b. Nilai Attitude/Sikap minimal B (baik)
c. Pencapaian target ketrampilan minimal 75 %
d. Membuat dokumen kontrak belajar

2. Bobot penilaian Praktik diuraikan sebagai berikut :

a. Keaktifan pre post conference : 10%
b. Kontrak belajar : 10%
c. Logbook harian : 10%
d. Laporan pendahuluan kunjungan keluarga : 10%
e. Laporan askep keluarga : 10%
f. Ujian komprehensif (Responsi) : 20%
g. Analisis sintesis (EBP) keluarga : 20%
h. Target kompetensi : 10%

3. Kriteria lulus
Nilai batas sama dengan atau lebih dari 3.25 ( 75 )

13
 BAB III

PENUTUP

Demikian Panduan Praktik Keperawatan Keluarga Profesi Ners ini dibuat

untuk dapat digunakan sebagai acuan pelaksanaan pembelajaran praktek keperawatan
keluarga selama masa pandemic covid 19 bagi peserta praktik Program Studi
Pendidikan Profesi Ners Program Profesi.

Disiapkan, 22 April 2021

Diverifikasi, Koordinator Praktik Klinik
Ka. Prodi Sarjana Terapan & Profesi Ners Prodi Pendidikan Profesi Ners

Siti Lestari, MN Sri Mulyanti, S.Kep., Ns, M.Kep

NIP. 19680507 199003 2 001 NIP. 19740101 199803 2 001

Disahkan,
Ketua Jurusan Keperawatan

Widodo, MN
NIP. 19700604 199803 1 002

14
Lampiran 1

KUMPULAN TUGAS PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN KELUARGA
(times new roman : 14, bold)

Logo Poltekkes

Disusun oleh
NAMA MAHASISWA
NIM:
(times new roman 12, bold)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

POLTEKKES SURAKARTA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK ….
(times new roman : 14, bold)

Lampiran hal 1
Lampiran 2

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

( Friedman)

A. Data Umum

1. Nama KK : ……………………………………………
2. Umur KK : ……………………………………………
3. Alamat :…………………………………………….
4. Pekerjaan :…………………………………………….
5. Pendidikan :……………………………………............

Susunan Anggota Keluarga :

No Nama Umur Sex Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan Hubungan

(L/P)

. Genogram ( dibuat 3 generasi )

6. TipeKeluarga…………………………………………………………
Menjelaskan mengenai jenis tipe keluarga beserta kendala atau masalah yang terjadi
dengan jenis tipe keluarga tersebut

7. Suku Bangsa…………………………………………………………
Mengkaji asal suku bangsa keluarga tersebut serta mengidentifikasi budaya suku n
bangsa tersebut terkait dengan kesehatan

8. Agama:………………………………………………………………..
Mengkaji agama yang dianut oleh keluarga serta kepercayaan yang dapat
mempengaruhi kesehatan.

9. Status social ekonomi keluarga………………………………….

Status ekonomi keluarga ditentukan oleh pendapatan baik dari kepala keluarga
maupun anggota keluarga lainnya. Selain itu ditentukan pula oleh kebutuhan-
kebutuhan yang dikeluarkan oleh keluarga serta barang-barang yang dimiliki oleh
keluarga.

10. Aktifitas rekreasi keluarga……………………………………….

 Rekreasi keluarga tidak hanya dilihat kapan saja keluarga pergi bersama-sama untuk
mengunjungi tempat rekreasi tertentu namun dengan menonton TV dan
mendengarkan radio juga merupakan aktifitas rekreasi

B. Riwayat tahap perkembangan Keluarga

11. Tahap perkembangan keluarga saat ini...……………………………………………

Tahap perkembangan keluarga ditentukan dengan anak tertua dari keluarga inti.
Atau tahap perkembangan tertinggi yang saat ini dicapai oleh keluarga.

12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi ……………………………….

Menjelaskan mengenai tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi oleh
keluarga serta kendala mengapa tugas perkembangan tersebut belum terpenuhi.

Tahap-tahap perkembangan keluarga

Tahap Perkembangan Tugas Perkembangan

I. Pasangan Baru • Membina hubungan intim yang
(Keluarga Baru) memuaskan
• Membina hubungan dengan keluarga lain,
teman dan kelompok sosial
• Mendiskusikan rencana memiliki anak
II. Keluarga Child bearing • Persiapan menjadi orang tua
(Kelahiran anak pertama) • Adaptasi dengan perubahan anggota
keluarga : peran, interaksi, hubungan
Keluarga yang menantikan kelahiran seksual
dimulai dari kehamilan sampai • Mempertahankan hubungan yang
kelahiran anak pertama dan berlanjut memuaskan dengan pasangan
sampai anak pertama berumur 30
bulan.
III. Keluarga dengan anak pra • Memenuhi kebutuhan anggota keluarga
sekolah seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi
dan rasa aman
Tahap ini dimulai saat anak pertama • Membantu anak untuk bersosialisasi
berusia 2,5 tahun dan berakhir saat • Beradaptasi dengan anak yang baru lahir,
anak berusia 5 tahun. sementara anak yang lain juga harus
terpenuhi
• Mempertahankan hubungan yang sehat
baik di dalam maupun di luar keluarga
(keluarga lain dan lingkungan sekitar)
• Pembagian waktu untuk individu,
pasangan dan anak (tahap paling repot)
• Pembagian tanggungjawab anggota
keluarga
• Kegiatan waktu untuk stimulasi tumbuh
dan kembang
IV. Keluarga dengan anak • Membantu sosialisasi anak : tetangga,
sekolah sekolah dan lingkungan
• Mempertahankan keintiman pasangan
Tahap ini dimulai saat anak masuk • Memenuhi kebutuhan dan biaya
sekolah pada usia 6 tahun dan kehidupan yang semakin meningkat,
berakhir pada usia 12 tahun. termasuk kebutuhan untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarga
V. Keluarga dengan anak • Memberikan kebebasab yang seimbang
 remaja
Tahap ini dimulai pada saat anak
pertama berusia 13 tahun dan
biasanya berakhir sampai 6 – 7
tahun kemudian, yaitu pada saat
anak meninggalkan rumah orang
tuanya.
VI. Keluarga dengan anak
dewasa (Pelepasan)
Tahap ini dimulai pada saat anak
yang terakhir meninggalkan rumah.
dengan tanggungjawab mengingat remaja
yang sudah bertambah dewasa dan
meningkat otonominya
• Mempertahankan hubungan yang intim
dalam keluarga
• Mempertahankan komunikasi terbuka
antara anak dan orang tua. Hindari
perdebatan, kecurigaan dan permusuhan
• Perubahan sistem peran dan peraturan
untuk tumbuh kembang keluarga
• Memperluas keluarga inti menjadi
keluarga besar
• Mempertahankan keintiman pasangan
• Membantu orang tua suami/istri yang
sedang sakit dan memasuki masa tua
• Membantu anak untuk mandiri di
masyarakat
• Penataan kembanli peran dan kegiatan
rumah tangga

VII. Keluarga usia pertengahan • Mempertahankan kesehatan

• Mempertahankan hubungan yang
Tahap ini dimulai pada saat anak memuaskan dengan teman sebaya dan
terakhir meninggalkan rumah dan anak-anak
berakhir saat pensiun atau salah • Meningkatkan keakraban pasangan
satu pasangan meninggal.

VIII. Keluarga usia lanjut • Mempertahankan suasana rumah yang

Tahap terakhir perkembangan
keluarga ini dimulai saat salah satu
pasangan pensiun, berlanjut saat
salah satu pasangan meninggal
sampai keduanya meninggal.
menyenangkan
• Adaptasi dengan perubahan kehilangan
pasangan, teman, keluatan fisik dan
pendapatan
• Mempertahankan keakraban suami istri
dan saling merawat
• Mempertahankan hubungan dengan anak
dan sosial masyarakat
• Melakukan “life review”

13. Riwayat keluarga inti…………………………………

Menjelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga inti, yang meliputi riwayat
penyakit/keturunan, riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga, perhatian
terhadap pencegahan penyakit (status imunisasi), sumber pelayanan kesehatan
yang bisa digunakan keluarga serta pengalaman terhadap pelayanan kesehatan.

14. Riwayat keluarga sebelumnya………………………………

Dijelaskan mengenai riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan istri.

C. Lingkungan

15. Karakteristik Rumah

a. Rumah ( tipe, ukuran , jumlah ruangan, denah, )
b. Ventilasi dan penerangan …………..
c. Persediaan air bersih ……………………………………
d. Pembuangan sampah ……………………………………
 e. Pembuangan air limbah …………………………………
f. Jamban/WC (tipe, jarak dengan sumber air) ……
g. Lingkungan rumah …………………………

16. arakteristik tetangga dan komunitas RW ………..

Menjelaskan mengenai karakteristik dari tetangga dan komunitas setempat yang
meliputi kebiasaan, lingkungan fisik, aturan/kesepakatan penduduk setempat,
budaya setempat yang mempengaruhi kesehatan.

17. Mobilitas geografi keluarga ……………………………..

Mobilitas geografis keluarga ditentukan dengan kebiasaan keluarga berpindah
tempat.

18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat …………………………..

Menjelaskan mengenai waktu yang digunakan keluarga untuk berkumpul serta
perkumpulan keluarga yang ada dan sejauhmana keluarga berinteraksi dengan
masyarakat.

19. Sistem pendukung keluarga……………………………

Yang termasuk pada sistem pendukung keluarga adalah jumlah anggota keluarga
yang sehat, fasilitas-fasilitas yang dimiliki keluarga untuk menunjang kesehatan.

D. Struktur keluarga

20. Pola komunikasi keluarga ……………………………..

Menjelaskan mengenai cara berkomunikasi antar anggota keluarga.Melipti data
tentang sifat komunikasi yang berlaku dalam keluarga, misalnya terbuka atau
tertutup, siapa anggota keluarga yang paling dominan dalam membuat keputusan,
siapa yang paling vokal dalam keluarga, apakah setiap anggota keluarga bebas
untuk menyatakan pendapat.

21. Struktur kekuatan keluarga …………………………..

Menjelaskan kemampuan anggota keluarga mengendalikan dan mempengaruhi
orang lain untuk mengubah perilaku. Meliputi data tentang kemampuan komunikasi
keluarga, kemampuan keluarga untuk saling menghargai, dukungan anggota
keluarga terhadap anggota keluarga yang lain, kemampuan untuk merawat diri
sendiri dan kemampuan untuk memecahkan masalah.

22. Struktur peran (formal dan informal)…………………

Menjelaskan peran dari masing-masing anggota keluarga baik secara formal
maupun informal.Misalnya peran formal ayah sebagai kepala keluarga, sebagai
pencari nafkah sedangkan peran informalnya adalah sebagai pendidik dan
pelindung.

23. Nilai dan norma keluarga ………………………………….

Menjelaskan mengenai nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan
dengan kesehatan. Misalnya keluarga menerapkan aturan agar setiap anggota
keluarga sudah berada di rumah sebelum maghrib.

E. Fungsi Keluarga

24. Fungsi afektif ………………………………………………

Yang perlu dikaji adalah gambaran diri anggota keluarga, perasaan memiliki dan
dimiliki dalam keluarga, dukungan keluarga terhadap anggota keluarga lainnya,
 bagaimana kehangatan tercipta pada anggota keluarga dan bagaimana keluarga
mengembangkan sikap saling menghargai.

25. Fungsi sosial …………………………………………………

Mengkaji bagaimana interaksi atau hubungan/bersosialisasi dalam keluarga dan
dengan orang lain, sejauhmana anggota keluarga belajar disiplin, norma, budaya
dan perilaku.

26. Fungsi perawatan keluarga

a. Kemampuan keluarga mengenal masalah ………
Sejauhmana keluarga mengetahui mengenai fakta-fakta dari masalah kesehatan
yang meliputi pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab dan yang
mempengaruhinya serta persepsi keluarga terhadap masalah kesehatan.
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang tepat
………………………………………………………………………
Hal yang perlu dikaji adalah :
✓ Sejauhmana kemampuan keluarga mengerti mengenai sifat dan luasnya
masalah
✓ Apakah masalah kesehatan dirasakan oleh keluarga
✓ Apakah keluarga merasa menyerah terhadap masalah yang dialami
✓ Apakah keluarga merasa takut akan akibat dari tindakan penyakit
✓ Apakah keluarga mempunyai sikap negatif terhadap masalah kesehatan
✓ Apakah keluarga dapat menjangkau fasilitas kesehatan yang ada
✓ Apakah keluarga kurang percaya terhadap tenaga kesehatan
✓ Apakah keluarga mendapat informasi yang salah terhadap tindakan dalam
mengatasi masalah
c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit ………………..
Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluaga mengetahui :
✓ Keadaan penyakitnya (sifat, penyebaran, komplikasi, prognosa dan cara
perawatannya)
✓ Keberadaan fasilitas yang diperlukan untuk perawatan
✓ Sumber-sumber yang ada dalam keluarga (anggota keluarga
bertanggungjawab, sumber keuangan/finansial, fasilitas fisik dan psikologis)
✓ Bagaimana sikap keluarga terhadap yang sakit

d. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat .........

Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga
✓ Mengetahui sumber-sumber yang dimiliki
✓ Melihat keuntungan/manfaat pemeliharaan lingkungan
✓ Mengetahui pentingnya hygiene sanitasi
✓ Mengetahui upaya pencegahan penyakit
✓ Mengetahui sikap/pandangan keluarga terhadap hygiene sanitasi
✓ Kekompakan antar anggota keluarga

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas/pelayanan kesehatan yang

ada di masyarakat ………………………………
Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga
✓ Mengetahui keberadaan fasilitas kesehatan
✓ Memahami keuntungan-keuntungan yang dapat diperoleh dari fasilitas
kesehatan
✓ Mempercayai petugas dan fasilitas kesehatan
✓ Apakah keluarga mempunyai pengalaman yang kurang baik terhadap
petugas kesehatan
✓ Apakah fasilitas kesehatan yang ada terjangkau oleh keluarga
 27. Fungsi reproduksi …………………………………………
Yang perlu dikaji adalah :
✓ Berapa jumlah anak
✓ Bagaimana keluarga merencanakan jumlah anggota keluarga
✓ Metode apa yang digunakan keluarga dalam upaya mengendalikan jumlah
anggota keluarga

28. Fungsi ekonomi ……………………………………………

Yang perlu dikaji adalah sejauhmana keluarga:
✓ Memenuhi kebutuhan sandang, pangan dan papan
✓ Memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat dalam upaya peningkatan status
kesehatan keluarga

F. Stres dan Koping Keluarga

29. Stresor jangka pendek dan panjang …………………

a. Stresor jangka pendek adalah stresor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaikan dalam waktu kurang lebih 6 bulan
b. Stresor jangka panjang adalah stresor yang dialami keluarga yang memerlukan
penyelesaikan dalam waktu lebih dari 6 bulan

30. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor ………………………….

Yang perlu dikaji adalah sejuhmana keluarga berespon terhadap situasi/stresor.
Misalnya jika ada permasalahan keluarga, keluarga menjadi panik/bingung/berpikir
dan bertindak tenang.

31. Strategi koping yang digunakan………………………

Strategi koping apa yang digunakan keluarga bila menghadapi permasalahan.
Meliputi mekanisme pertahanan diri yang digunakan keluarga jika mendapatkan
masalah/stresor, misalnya menceritakan masalah dengan orang lain yang
dipercaya/mengingkari permasalahan yang ada.

32. Strategi adaptasi disfungsional …………………………

Kaji tentang strategi adaptasi disfungsional yang digunakan keluarga bila
menghadapi masalah. Meliputi data tentang mekanisme pertahanan diri/koping
keluarga yang maladaptif.

G. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada semua anggota keluarga (dari kepala sampai ke kaki)

H. Harapan Keluarga terhadap petugas kesehatan ………………

Meliputi data tentang apa yang diharapkan keluarga dengan bantuan yang
diberikan oleh petugas kesehatan.
Lampiran 3

FORMAT LAPORAN
ASUHAN KEPERAWTAN KELUARGA

JUDUL COVER
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
2. Tujuan
BAB II TINJAUAN TEORI
1. Konsep keluarga dan tahap perkembangan keluarga
2. Konsep asuhan keperawatan keluarga
a. Pengkajian keperawatan keluarga
b. Analisis data dan diagnosis keperawatan keluarga
c. Prioritas diagnosis keperawatan keluarga
d. Perencanaan keperawatan keluarga
e. Implementasi
f. Evaluasi
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BINAAN UTAMA
BAB IV PEMBAHASAN
BAB V PENUTUP
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
1. Laporan pendahuluan kunjungan keluarga
2. Media implementasi keperawatan keluarga
Lampiran 4

Kunjungan ke…… Tanggal…………

I. 1. Latar Belakang
2. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
3. Masalah Keperawatan

II. Rencana Keperawatan

1. Diagnosis
2. Tujuan Umum
3. Tujuan Khusus

III. Rancangan Kegiatan

1. Metoda
2. Media dan alat
3. Waktu dan tempat

IV. Kriteria evaluasi

1. Evaluasi struktur
2. Evaluasi proses
3. Evaluasi hasil
 CARA PENULISAN LAPORAN PENDAHULUAN keluarga

Kunjungan ke….. Tanggal: ……

1. Latar belakang
a. Karakteristik keluarga
Tuliskan data keluarga, baik yang adaptif maupun yang maladaptif, yang
menjadi justifikasi kunjungan mahasiswa pada hari tersebut. Sertakan pula
analisis konsep yang terkait dengan data.
b. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
Tuliskan data-data yang menurut mahasiswa perlu ditambahkan untuk
menegakkan diagnosis keperawatan
c. Masalah keperawatan keluarga

2. Proses Keperawatan
a. Diagnosis keperawatan keluarga
b. Tujuan Umum: tujuan umum terakhir yang akan dicapai pada hari kunjungan
c. Tujuan Khusus
Sesuaikan dengan SLKI dan SIKI

3. Implementasi Tindakan Keperawatan

a. Metode : diskusi, ceramah, demonstrasi
b. Media dan alat : leaflet, lembar balik, baskom, handuk, dll
c. Waktu dan tempat : hari senin, tgl….jam di rumah bapak X

4. Kriteria Evaluasi
a. Kriteria Struktur : bagaimana persiapan tempat, waktu, media, alat, perawat, klg
b. Kriteria Proses : bagaimana proses yang diharapkan
c. Kriteria Hasil : indikator keberhasilan yang diharapkan
Lampiran 5

ANALISIS SINTESA TINDAKAN

PRAKTIK KEPERAWATAN KELUARGA

Nama :……………………………… Tempat Praktik : ………………………

Prodi : ..…………………………… Tanda Tangan : ………………………

A. JENIS TINDAKAN KEPERAWATAN KELUARGA

B. PENGERTIAN

C. TUJUAN TINDAKAN

D. INDIKASI
E. PROSEDUR TINDAKAN

F. PELAKSANAAN TINDAKAN

G. ANALISIS (Kesenjangan Teori/SOP – Realita, Pemecahan masalah)

H. EVALUASI DIRI
Lampiran 6

LAPORAN EVIDENCE BASED PRACTICE

KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : _________________________________________________

Program Studi : _________________________________________________
Tempat Praktik : _________________________________________________

1. Latar Belakang
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2. PICO
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. Tinjauan Kasus
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Dasar Pembanding
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
5. Implementasi
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6. Hasil
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7. Diskusi
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
8. Kesimpulan dan Saran
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
9. Daftar Pustaka
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

............................, ..... ................... 20....

Mahasiswa
Lampiran 7

FORMAT PEMBUATAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA

Log Book merupakan buku yag berisi catatan tentang seluruh aktifitas yang dilakukan
mahasiswa peserta Praktik Profesi Ners Keperawatan Keluarga per hari di lahan praktik.
Format Log Book terdiri dari beberapa kolom di antaranya : nomor, tanggal dan jam,
kegiatan, hasil yang diperoleh, kendala / hambatan, evaluasi dan paraf bimbingan.

FORMAT LOG BOOK

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA
JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

Hari / Tanggal : _________________________________

Tempat Praktik : _________________________________

No. Kegiatan Hasil yang Kendala RTL Paraf

diperoleh CI CT

Dst..
 Lampiran 8

Format Kontrak Pembelajaran

No Kegiatan Tujuan Keluaran Kompetensi Target/Sasaran Metode Waktu Sumber

Rujukan/referensi
Lampiran 9
FORMAT PENILAIAN
DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
NAMA : ............................................................
NIM : ...........................................................

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI NILAI
MAX
A Pengkajian
Data Sesuai Kondisi Pasien 10
Ketepatan Pengelompokan Data 10
B Diagnosis Keperawatan
Ketepatan Perumusan Masalah 7
Ketepatan Prioritas Diagnosa Keperawatan 10
Jumlah Diagnosa Keperawatan Sesuai Dengan Kondisi
3
Pasien (Minimal 2 Diagnosa Keperawatan)
C Intervensi Keperawatan
Menentukan Tujuan Keperawatan sesuai SMART 5
Rencana Tindakan Keperawatan sesuai ONEK 4
Penulisan Tindakan Keperawatan Menggunakan Kata
2
Kerja Aktif
Rencana Tindakan Keperawatan Ssesuai Tujuan 2
D Implementasi Keperawatan
Tindakan Sesuai Dengan Perencanaan 7
Ketepatan Prioritas Tindakan Keperawatan 7
Mendokumentasikan Tindakan keperawatan Dengan Benar
8
Dan Disertai Respon Pasien (S&O)
E Evaluasi
Evaluasi Dilakukan Sesuai Dengan Tujuan 8
Mencatat Evaluasi Dengan Benar (SOAP) 10
Melakukan Tindak Lanjut Perawatan Pasien 7
JUMLAH 100

Keterangan :
SMART : Spesific, Measurable, Acceptable, Realistic, Time
ONEK : Observation, Nursing Treatment, Education, Kolaburation
SOAP : Subyektif, Obyektif, Analisis, Planning.
..................................., ...............................
Penilai

...........................................
Lampiran 10
Format Penilaian Kontrak Pembelajaran

Nama Peserta :
NIM :
Hari/Tanggal :

No Aspek yang dinilai Skor Penilaian

5 4 3 2 1
1 Relevansi kegiatan dengan pencapaian
kompetensi
2 Sistematika kegiatan yang dilakukan
3 Relevansi tujuan, kegiatan dan keluaran
4 Kejelasan target
5 Ketepatan metode yang dipilih
6 Kesesuaian waktu dengan kegiatan
7 Kelengkapan sumber rujukan
8 Kemungkinan untuk
diimplementasikan
Jumlah Skor

Nilai Akhir: Jumlah nilai/40 x 100

Surakarta,
Penilai

(………………………….)
Lampiran 11

FORMAT EVALUASI SUPERVISI

KUNJUNGAN IMPLEMENTASI KELUARGA

1. FASE PERKENALAN
A. Kunjungan pertama
Memperkenalkan diri, menggunakan nama klien, mendiskusikan kontrak waktu,
hubungan perawat keluarga (seperti : tujuan dan harapan, lama hubungan, frekuensi
kunjungan, lama satu kunjungan), ciptakan situasi yang menyenangkan.
B. Kunjungan berikut
Memberi salam dan penghargaan, mengklarifikasi tujuan kunjungan, memperhatikan
perhatian/minat terhadap masalah sekarang dan saat ini (here and now) dan
melakukan modifikasi rencana sesuai dengan masalah yang dihadapi saat ini.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan di penampilan di- penampilan penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi ada adekuat demonstrasikan
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5

2. TEKNIK KOMUNIKASI
Berbicara dengan sikap yang menghargai, mendengar secara aktif, memfasilitasi respon
klien, menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti, menanyakan jika ada pernyataan
yang tidak jelas dan memberi contoh.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan di penampilan di- penampilan penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi ada adekuat demonstrasikan
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5

3. IDE/KREATIFITAS
Menggunakan media yang tepat dalam memberikan intervensi keperawatan yang
dibuat berdasarkan ide/kreatifitas masing-masing mahasiswa

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan di penampilan di- penampilan penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi ada adekuat demonstrasikan
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5
4. PENDEKATAN KOLABORATIF (Partnership approach)
Menyertakan klien pada pengkajian, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan,
mendorong diskusi hal yang menjadi perhatian klien, menghargai kemampuan klien
dalam diskusi dan peran serta keluarga dalam asuhan.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan di penampilan di- penampilan penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi ada adekuat demonstrasikan
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5

5. TERMINASI
Mengklarifikasi hal yang telah didiskusikan dan disetujui, membuat rencana yang akan
datang dengan klien (misalnya : jadual, tujuan dan persiapan kunjungan berikut.

Tidak ada Sebagian kecil Beberapa Sebagian besar Semua ukuran

penampilan di penampilan di- penampilan penampilan penampilan di-
atas demonstrasikan ada, tetapi ada adekuat demonstrasikan
yang kurang
adekuat
1 2 3 4 5

Tanggal Supervisi :

Nilai Akhir : Total skor x 4

Penilai : (.......................)
Lampiran 12

PERNYATAAN TELAH MENGGANTI DINAS PRKTIK KLINIK

MAHASISWA JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES SURAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Mahasiswa : ..................................................................
Semester : ..................................................................
Program Studi : ..................................................................

Menyatakan telah mengganti dinas praktik klinik di ruang............................................. Rumah

Sakit ............................................................................. Selama ............................ hari, tanggal
.......................................s.d .........................................
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Surakarta, .......................................

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan

Kepala Ruang / CI

.......................................... ....................................................
Mahasiswa
Lampiran 13

JURNAL BIMBINGAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS PROGRAM PROFESI
JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SURAKARTA

Nama Dosen : Mata Kuliah :

Tingkat / Semester : Rumah Sakit :
Kelas : Ruang ;

HARI / TANDA TANGAN

NO KEGIATAN BIMBINGAN NAMA MAHASISWA
TANGGAL MHSW PEMB.

Surakarta, ________________________
Ka. Prodi Profesi Ners

(…………………………….)
NIP :
Lampiran 14

FORMAT PENILAIAN LOG BOOK KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN KELUARGA

Nama : _____________________ Kasus : ______________________

RS/Ruang : _____________________ Tanggal: _____________________

Nilai Bobot x
No. Aspek yang dinilai Bobot
1 2 3 4 nilai
1. Kegiatan
Kegiatan dituliskan lengkap setiap harinya 15

Kesesuaian kegiatan yang didokumentasikan

15
dengan kegiatan ruangan
2. Hasil yang Diperoleh
Analisa hasil yang diperoleh dalam setiap
20
kegiatan
3. Kendala
Analisa kendala yang didapat untuk setiap
20
tindakan yang dilakukan
4. Evaluasi
Evaluasi setiap tindakan yang dilakukan 10

Analisa kesenjangan antara teori dan praktik 10

5. Penulisan
Sesuai dengan pedoman penulisan 10

Total 100

*Keterangan:
Nilai 4 : sangat baik
Nilai 3 : baik
Nilai 2 : cukup
Nilai 1 : kurang
Nilai = (Bobot X Nilai) / 4 Surakarta, ________________
=
Pembimbing
 Lampiran 15

TARGET PENCAPAIAN
KETRAMPILAN PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA

DENGAN
NO KETRAMPILAN MELIHAT MANDIRI
BIMBINGAN
Melakukan komunikasi yang efektif
1 dalam pemberian asuhan keperawatan
keluarga.
Menggunakan format pengkajian
keluarga menurut Family Center
Nursing dari Friedman, Bowden, &
Jones

2 Mengkaji dengan teknik observasi

Mengkaji Dengan Teknik Depth
3
Interview
Mengkaji dengan teknik depth
4
interview
5 Mengkaji dengan teknik wawancara
Melakukan pemeriksaan fisik pada
6
anggota keluarga
Melakukan analisis data berdasarkan
7 pengkajian keluarga dan menegakkan
diagnosis keperawatan keluarga
Menyusun perencanaan tujuan dan
8 tindakan keperawatan keluarga sesuai
diagnosis keperawatan keluarga
Memberikan pendidikan kesehatan
9
kepada keluarga
Melakukan terapi
10 modalitas/komplementer sesuai
kebutuhan keluarga
Melaksanakan rujukan (jika
11
diperlukan)

12 Melakukan evaluasi formatif

13 Melakukan evaluasi sumatif

14 Mendokumentasikan askep Keluarga

Melibatkan keluarga dalam asuhan
15 keperawatan keluarga
 Menggunakan hasil penelitian untuk
diterapkan dalam pemberian asuhan
25
keperawatan (evidance based
practice).

Kesimpulan :

1. Pencapaian Target Ketrampilan

Tercapai

Tidak Tercapai

2. Perlu Tindak Lanjut

Tidak

Ya Laboratorium Klinik

………………….., ………………
Perceptor/Clinical Teacher

…………………..……………………
 JADUAL ROTASI PRAKTEK KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
KELAS A SEMESTER II JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
MATA KULIAH PRAKTEK STASE KEPERAWATAN JIWA (CMHN), GERONTIK, KOMUNITAS & KELUARGA TA GENAP 2020/2021
RUMAH SAKIT /MINGGU/JADWAL DINAS/CLINICAL TEACHER
NO NIM NAMA PESERTA
3 MEI s/d 12 JUNI 2021 (6 MGGU = CMHN 1 MGGU, GERONTIK 1 MGGU, KOMUNITAS 2 MGGU, KELUARGA 2 MGGU)
CLINICAL TEACHER
CMHN Kep. Gerontik Kep. Komunitas Kep. Keluarga
1 P27220020226 Ana Masri'ah Nur Hidayati Dwi Ariani Sulistyowati Rita Benya Adriani RE Happy Patriani RE Happy Patriani
2 P27220020228 Anggita Khusnul Amaliya (Koordinator) (Koordinator)
3 P27220020229 Anissa Umi Zaenab
4 P27220020231 Apri Rahmawati
5 P27220020232 Armelia Nova Mawarsih
6 P27220020233 Arni Endah Priutami
7 P27220020234 Arswoto Ilham Ramadhan
8 P27220020235 Arumingtyas Pawestri
9 P27220020237 Chori Bagas Saputro
10 P27220020238 Denis Dwi Oktafianingtyas
11 P27220020239 Devi Ratna Puspita Sari
12 P27220020240 Dewi Wahyuningtyas
13 P27220020241 Dinda Shagun Tri Septiana
14 P27220020236 Bayu Kurniawan
15 P27220020272 Sri Harini
16 P27220020275 Tri Andriani Cholifah
17 P27220020281 Yuli Novitasari
18 P27220020282 Yuliatin
19 P27220020248 Fina Trihastuti Insiyah Addi Mardi Harnanto
20 P27220020250 Hany Suryani
21 P27220020251 Indah Nur'aini
22 P27220020252 Karlina Oktaviani Artyastuti
23 P27220020253 Liana Nur Fadhilah
24 P27220020255 Mawaddah
25 P27220020256 Mila Yuli Astutik
26 P27220020257 Muhammad Adib Sya'bani
27 P27220020258 Muhammad Ghulam Al Faris
28 P27220020259 Mutia Khusna Fitriani
29 P27220020260 Nadya Farinyna Siswandi Akhmad Rifai Sri Mulyanti
30 P27220020261 Najma Nuzul Afira (Koordinator) (Koordinator)
31 P27220020262 Nova Rima Imani
32 P27220020263 Nurjanah Estu Pamungkas
33 P27220020265 Putri Eriandi
34 P27220020266 Putri Rahayu
35 P27220020267 Qothrunnadaa
36 P27220020268 Ria Elfama
37 P27220020269 Rifqi Nurul Aini Siti Khadijah
38 P27220020270 Riski Yulia Santika Sri Mulyanti
39 P27220020271 Sari Apriliyana Setyarsono
40 P27220020273 Syifa Rizky Fitri
41 P27220020274 Titah Mustika Wati
42 P27220020276 Uswatun Kasanah
43 P27220020277 Virchanisa Sahra Afifah
44 P27220020278 Widya Fara Setyarini
45 P27220020279 Yeni Nur Fitriyani
46 P27220020280 Yoga Rizkiyanto
47 P27220020227 Andi Safutra Suraya
48 P27220020230 Annisa Maula Fadila
49 P27220020243 Eka Yulia Riska Nasution
50 P27220020254 Maisye Nur Aisyah
51 P27220020264 Prajatiya Harwoko
52 P27220020242 Efi Eka Nofitasari
53 P27220020244 Elinda Miftahur Rohma
54 P27220020245 Endah Dwi Astuti
55 P27220020246 Faishol Afifi
56 P27220020247 Faza Lailatul Hamidah
NB : No 1 s.d 28, CI Bapak Didik Subagyo, S.Kep., Ns
: No 29 s.d 56, CI Ibu Ratinah, S.Kep., Ns

Surakarta, 22 April 2021

Diverifikasi, Disiapkan,
Ka.Prodi Profesi Ners Bagian Praktik Prodi Profesi Ners

Siti Lestari, MN Sri Mulyanti, SKep., Ns, M.Kep

NIP : 19680507 199003 2 001 NIP : 19740101 199803 2 001
Disahkan,
Ketua Jurusan Keperawatan

Widodo, MN
NIP : 19700604 199803 1 002
 JADUAL ROTASI PRAKTEK KEPERAWATAN PRODI PROFESI NERS
KELAS B SEMESTER II JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
MATA KULIAH PRAKTEK STASE KEPERAWATAN JIWA (CMHN), GERONTIK, KOMUNITAS & KELUARGA TA GENAP 2020/2021
RUMAH SAKIT /MINGGU/JADWAL DINAS/CLINICAL TEACHER
NO NIM NAMA PESERTA
3 MEI s/d 12 JUNI 2021 (6 MGGU = CMHN 1 MGGU, GERONTIK 1 MGGU, KOMUNITAS 2 MGGU, KELUARGA 2 MGGU)
CLINICAL TEACHER
CMHN Kep. Gerontik Kep. Komunitas Kep. Keluarga
1 P27220020283 Ade Novianto Dwi Ariani Sulistyowati Sri Lestari Dwi Astuti Sri Lestari Dwi Astuti Athanasia Budi Astuti
2 P27220020284 Agit Anggita
3 P27220020285 Andriani Kesuma Nur Fatimah
4 P27220020286 Anita Febriana
5 P27220020287 Annisa Ismayatul Khoiriyah
6 P27220020288 Anniza Istiqomah
7 P27220020289 Arika Dewati
8 P27220020290 Arum Kusuma Wardani
9 P27220020292 Aulia Isnaeni
10 P27220020293 Bayu Amry Mu'tashim
11 P27220020294 Catur Pamungkas
12 P27220020295 Devi Nugrehaini
13 P27220020296 Devi Ratih
14 P27220020297 Dewi Susilowati
15 P27220020298 Diah Fitri Handayani
16 P27220020299 Dio Indra Seta
17 P27220020301 Elfrida Eka Farah Dewi
18 P27220020302 Ellyana Afri Pratiwi
19 P27220020303 Esti Fatmawati Muharomah
20 P27220020304 Eva Suryani Insiyah RE Happy Patriani
21 P27220020305 Fastina Gesti
22 P27220020306 Ferina Dwi Ariyanti
23 P27220020307 Fitri Fatmawati
24 P27220020308 Hidayah Syifail Fu'adah
25 P27220020309 Ika Ulya Cahyani Putri
26 P27220020311 Kurniadi Aji Setiawan
27 P27220020312 Lenny Alfiani
28 P27220020313 Lilis Setyowati
29 P27220020314 M. Nurul Huda
30 P27220020315 Maghfira Fitri Maulani Yeni Tutu Rohimah Tri Sunaryo
31 P27220020316 Maulidina Fajrjiningtyas (Koordinator) (Koordinator)
32 P27220020317 Muhammad Arifin
33 P27220020318 Muhammad Hanif Baihaqi
34 P27220020320 Nita Dyah Ayu Kumalasari
35 P27220020321 Nurcholis Windhy Pratama
36 P27220020322 Nurul Hidayat
37 P27220020323 Pipit Indayani
38 P27220020324 Putri Faizatun Ni'mah
39 P27220020325 Putri Yunita Sari Endang Caturini Sulistyowati Dyah Dwi Astuti
40 P27220020326 Qonita Nur Izzati (Koordinator) (Koordinator)
41 P27220020327 Riska Handayani
42 P27220020328 Rohma Nurjaya Anggunningtyas
43 P27220020329 Shelly Intania Haryanto
44 P27220020331 Susiana
45 P27220020332 Tiara Suci Larasati
46 P27220020333 Ulil Hikmah Fauziah
47 P27220020334 Vabeladita Devi Anindika
48 P27220020335 Wahyu Wiji Astuti
49 P27220020336 Yanis Ikayulianti
50 P27220020337 Yemima Anastasia Putri
51 P27220020338 Yudes Paulina Putri
52 P27220020339 Yulianti Anhar
53 P27220020340 Zakiatul Ngabidah
54 P27220020291 Asrori Anwar
55 P27220020300 Eka Yulia Rizki Nasution
56 P27220020310 Jalaluddin
57 P27220020319 Nisa Asriani
58 P27220020330 Sofianur Permata Putri
NB : No 1 s.d 29, CI Ibu Veronica, S.Kep., Ns
: No 30 s.d 58, CI Ibu By. Tri Wahyu, S.Kep., Ns

Surakarta, 22 April 2021

Diverifikasi, Disiapkan,
Ka.Prodi Profesi Ners Bagian Praktik Prodi Profesi Ners

Siti Lestari, MN Sri Mulyanti, SKep., Ns, M.Kep

NIP : 19680507 199003 2 001 NIP : 19740101 199803 2 001
Disahkan,
Ketua Jurusan Keperawatan

Widodo, MN
NIP : 19700604 199803 1 002
 KARTU KENDALI NILAI
PRAKTEK KEPERAWATAN KELUARGA MASA PANDEMI COVID 19
PROGRAM STUDI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
NAMA MAHASISWA : …………………………………………………… PRODI / SEMESTER : …………………………………………………
NIM : ………………………………………………….. TEMPAT PRAKTEK : ..……………………………………………….
NILAI KOGNITIF & PSIKOMOTOR (Rentang Nilai 0 - 100, Batas Lulus 75)
TANGGAL NAMA PEMBIMBING TTD PEMBIMBING NILAI
JENIS TUGAS BOBOT JUDUL / TOPIK
DIKUMPUL DIKOREKSI AKDM KLINIK AKDM KLINIK AKDM KLINIK
1. Keaktifan pre-post conference 10%
2. Kontrak belajar 10%
3. Logbook harian 10%
4. Laporan Pendahuluan Kunjungan Keluarga 10%
5. Laporan AsKep Keluarga 10%
6. Lujian Komprehensif (Responsi) 20%
7. Analisis Sintesis (EBP) Keluarga 20%
8. Target Kompetensi Klinik 10%
NILAI ATITTUDE (A = Amat Baik, B = Baik, C = Cukup, Syarat Lulus Minimal B)
Sikap, Disiplin & Tanggung Jawab
PRASYARAT LAIN (Diisi Clinical Teacher )
Tercapai * * Coret yang tidak perlu
Pencapaian Target Ketrampilan
Tidak Tercapai*
Ada* * Coret yang tidak perlu
Laporan Kontrak Belajar
Tidak Ada*
Surakarta, ___________________
Koordinator Praktik Klinik Koordinator Mata Kuliah
Prodi Profesi Ners

Sri Mulyanti, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP : 19740101 199803 2 001