Lampiran 1 : Plant Of Action

Lampiran 1
Lampiran 2 : Assesment dan Lembar Obeservasi Nyeri
 Lampiran 2

ASESMEN
NYERI
NUMERIC RATING SCALE
(NRS)

* Petunjuk pengukuran nyeri: Mohon menunjuk angka di bawah ini

sesuai dengan rasa nyeri yang dirasakan sekarang

Keterangan :

0 = Tidak ada keluhan nyeri.

1-3 = Ada rasa nyeri, mulai terasa dan masih dapat ditahan.
4-6 = Ada rasa nyeri, terasa mengganggu dengan usaha yang cukup kuat untuk
menahannya.
7-10 = Ada nyeri, terasa sangat mengganggu/ tidak tertahankan sehingga harus
meringis, menjerit bahkan berteriak.
 LEMBAR OBSERVASI SKALA NYERI

A. Identitas Responden
No Responden :
Umur :

Jenis kelamin :

Diagnosa Medis :

Status Responden : Intervensi

Observasi : Pre-test

Post-test

B. Status Nyeri

Nyeri(Pre) Terapi Nyeri (Post)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Lampiran 3 : SOP Nafas Dalam
 Lampiran 3

STANDART OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

NAFAS DALAM

Pengertian Nafas dalam adalah relaksasi nafas abdomen dengan

frekuensi lambat atau perlahan, berirama, dan nyaman
yang dilakukan dengan memejamkan mata
Tujuan 1. Mengurangi rasa nyeri
2. Merasa tenang dan nyaman
3. Tidak mengalami stress dan kecemasan yang
memperburuk nyeri
4. Melemaskan otot untuk menurunkan ketegangan
otot yang biasa menyertai nyeri
Indikasi 1. Klien dengan keluhan kekakuan dan ketegangan
otot.
2. Klien dengan gangguan rasa nyaman
Kontraindikasi Terapi nafas dalam tidak diberikan kepada klien dengan
sesak nafas
Pelaksanaan 1. Mengatur posisi nyaman dan rileks, bisa duduk
atau berbaring.
2. Melatih klien bernapas panjang melalui
hidung, hingga 3 hitungan.
3. Memposisikan salah satu tangan klien di atas abdomen.
4. Meminta klien menahan napas hingga 3 hitungan
kemudian dihembuskan perlahan melalui mulut.
5. Meminta klien merasakan adanya pengaruh pada
daerah yang terasa nyeri.
6. Mengulang latihan tersebut sebanyak 6 kali atau
sampai klien merasa tenang dan nyeri
berkurang.
7. Menganjurkan klien melakukan latihan napas
dalam bila mengalami kecemasan maupun
kesakitan/nyeri.
8. Rapikan klien
Lampiran 4 : SOP Kompres Dingin
 Lampiran 4

PROSEDUR PENGGUNAAN KOMPRES DINGIN UNTUK NYERI CLOSE

FRAKTUR MENGGUNAKAN “COLD PACK”

1. Pengertian :
Kompres Dingin adalah salah satu metode pengurangan rasa nyeri dengan

menggunakan es, cold pack, iced pack.

Cold pack merupakan kemasan yang dapat menyimpan es dan membuat es tersebut

terjaga dalam waktu relatif lama di luar freezer daripada kemasan plastik. Alat ini

tersedia di apotek.

2. Tujuan :

Untuk mengurangi intensitas nyeri pada pasien close fraktur.

3. Alat dan Bahan :

a. Cold pack
b. Kassa
c. Sarung tangan
4. Prosedur penggunaan :

1) Cold pack dibungkus/dilapisi kassa, kemudian dikompreskan di sekitar lokasi

yang fraktur dengan menggunakan sarung tangan.

2) Setelah cold pack diletakkan disekitar fraktur, lalu di tunggu 5-10 menit.

3) Cold pack dikompreskan selama ±5 - 10 menit, dilakukan observasi selama 15

menit, apakah terdapat alergi atau tidak terhadap pengguna. Apabila terdapat

alergi pada pengguna, maka pengompresan cold pack dihentikan.

4) Setelah dilakukan pengompresan dengan cold pack, kemudian melakukan

pengukuran tingkat nyeri dengan menggunakan NRS. Observer diminta

memberikan tanda pada skala rentang 0 sampai dengan 10 sesuai dengan tingkat

nyeri yang dirasakan.

Lampiran 5 : Surat Permohonan Pengambilan Data
Lampiran 5
Lampiran 6 : Informed Consent
 Lampiran 6

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(Informed Consent)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Menyatakan bersedia/tidak bersedia *) untuk menjadi responden penelitian yang akan

dilakukan oleh mahasiswa Program Studi D-IV Keperawatan Politeknik Kesehatan Surakarta

yang bernama Maulidina Fajriningtyas, dengan judul “pengaruh kombinasi terapi relaksasi

nafas dalam dan kompres dingin dengan coldpack terhadap penurunan intensitas nyeri pada

pasien close fraktur”

Surakarta, Januari 2020

Responden

(…..………….…….....)
Lampiran 7 : Surat Permohonan Pengambilan Responden
 Lampiran 7

SURAT PERMOHONAN CALON RESPONDEN

Surakarta, Januari 2020

Kepada Yth. Calon Responden Penelitian
Di

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Maulidina Fajriningtyas
NIM : P27220016 173
Pendidikan : Program Studi D-IV Keperawatan Poltekkes Kemenkes Surakarta
Adalah mahasiswa Program Studi D-IV Keperawatan yang sedang melakukan
penelitian dengan judul “Pengaruh Kombinasi Terapi Relaksasi Nafas Dalam Dan Kompres
Dingin Dengan Coldpack Terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pada Pasien Close Fraktur
Ekstermitas”.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi Bapak/Ibu/Saudara
sebagai responden. Kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan kami jaga dan hanya
digunakan untuk kepentingan penelitian. Jika Bapak/Ibu/Saudara telah menjadi responden
dan hal-hal yang memungkinkan untuk mengundurkan diri maka Bapak/Ibu/Saudara
diperbolehkan untuk mengundurkan diri tidak ikut dalam penelitian ini. Apabila
Bapak/Ibu/Saudara menyetujui menjadi responden maka, saya mohon kesediaannya untuk
menandatangani persetujuan
Demikian, atas perhatian dan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya

Maulidina Fajriningtyas
NIM. P27220016173
Lampiran 8 : Etichal Clearance
Lampiran 8
Lampiran 9 : Lembar Konsultasi