1

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN JIWA PROFESI NERS POLKESYO

TAHUN 2022
 2

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK

STASE KEPERAWATAN JIWA
PENDIDIKAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa :
NIM :

JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
2022

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIKEPERAWATAN JIWA PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN 2021/2022
 TIM PENGAMPU

STASE KEPERAWATAN JIWA

Ns. Sutejo, M.Kep., Sp.Kep.J *

Dr. Abdul Ghofur, S.Kp., M.Kes
Budhy Ermawan, S.Kp., M.Sc
Ns. Tri Widyastuti Handayani, M.Kep., Sp.Kep.Kom
 VISI DAN MISI
PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

VISI
Menghasilkan Ners yang Unggul di Bidang Keperawatan Medikal Bedah
Tahun 2023

MISI
1. Menyelenggarakan Pendidikan Profesi Ners yang Unggul Bidang
Keperawatan Medikal Bedah
2. Melaksanakan Penelitian Keperawatan yang Inovatif dengan
Keunggulan Keperawatan Medikal Bedah
3. Melaksanakan Pengabdian kepada Masyarakat Berbasis Bukti Ilmiah
4. Mengembangkan Kemitraan dan Jejaring Kerjasama dalam
Pendayagunaan sumber daya manusia (SDM) dan Lulusan
 KATA PENGANTAR

Assalamu alaikum Wr Wr

Puji syukur kehadirat AllAh Subhanahu Wa Ta’ala atas segala

limpahan rahmat dan hidayah-Nya, sehingga buku panduan praktik Stase
Keperawatan Jiwa ini dapat terselesaikan. Penyusunan buku panduan ini
diharapkan menjadi pedoman bagi mahasiswa dalam melaksanakan
praktik profesi bagi mahasiswa Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta di lahan praktik.
Buku panduan praktik klinik ini berisi tentang rencana praktik
secara detail dan rinci. Sehingga, buku ini merupakan panduanbagi
mahasiswa, Perceptor klinik, dan Perceptor akademik dalam
melaksanakan praktik klinik Stase Keperawatan Jiwa mahasiswa
Pendidikan Profesi Ners tahun 2022.
Disadari bahwa buku ini masih banyak kekurangannya, sehingga
kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak sangat diharapkan
demi penyempurnaan buku panduan ini.
Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak
yang telah membantu dalam penyusunan buku panduan ini.

Wassalamu alaikum, Wr Wb

Yogyakarta, Januari 2022

Ka Prodi Pendidikan Profesi

Ners

Ns. Harmilah, S.Pd, M.Kep Sp.MB

NIP. 196807031990032002
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i
HALAMAN PENYUSUN ii
VISI DAN MISI iii
KATA PENGANTAR iv
DAFTAR ISI v
DAFTAR LAMPIRAN vi
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Tujuan Praktek 2
BAB II DESKRIPSI DAN KOMPETENSI 4
A. Deskripsi Mata Kuliah 4
B. Capaian Pembelajaran 4
C. Metode Dan Strategi Pembelajaran 6
D. Target Kompetensi 6
BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK 7
A. Beban Studi Praktik 7
B. Waktu Praktik 7
C. Tempat Praktik 7
D. Nama Mahasiswa 7
E. Rotasi Praktik 8
F. Perceptor 8
G. Tugas Mahasiswa 8
H. Tugas Perceptor/Perceptor 9
I. Tata Tertib Praktik 10
J. Sanksi 11
BAB IV EVALUASI 12
A. Metode Evaluasi 12
B. Item Evaluasi 12
C. Sistem Penilaian 12
BAB V PENUTUP 13
DAFTAR PUSTAKA 14
LAMPIRAN 15
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Format Target Kompetensi

Lampiran 2 : Daftar Hadir Praktik Mahasiswa
Lampiran 3 : Format Asuhan Keperawatan Jiwa
Lampiran 4 : Format Laporan Log Book
Lampiran 5 : Format Proses Asuhan Keperawatan
Lampiran 6 : Format Penilaian Sikap Mahasiswa
Lampiran 7 : Format Penilaian Kinerja Klinik
Lampiran 8 : Format Penilaian Presentasi Kasus
Lampiran 9 : Format Penilaian Presentasi Jurnal
Lampiran 10 :Format Penilaian Ujian Komprehensif / stase
Lampiran 11 : Format Penilaian Responsi
Lampiran 12 : Format Surat Ijin
Lampiran 13 : Format Penggantian Praktek
Lampiran 14 : Bukti Telah Mengganti Jadual Dinas Praktek
Lampiran 15 : Bukti Penyerahan Tugas
Lampiran 16 : Jadual Rotasi Praktek Klinik Keperawatan Stase
Mata Kuliah Keperawatan Jiwa
 1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Pendidikan Profesi Ners di Poltekkes Kemenkes Yogyakarta
merupakan kelanjutan dari pendidikan sarjana terapan yang
diselenggarakan oleh Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Selama
mengikuti Pendidikan Profesi Ners mahasiswa akan mendapatkan
Pengalaman Belajar Klinik (PBK). Peserta didik akan memperoleh
pengalaman praktik pada tatanan klinik, dimana mereka dapat
mengaplikasikan ilmu pengetahuan, sikap dan ketrampilan yang
diperoleh di kelas maupun di laboratorium. Peserta didik juga
mendapatkan kesempatan mengembangkan kemampuan mengambil
keputusan klinik sebagai keterpaduan antara kemampuan menalar
secara ilmiah dan kritis serta didasarkan kode etik yang berlaku.
Pada program pendidikan profesi masa penyesuaian profesional
bagi peserta didik dalam bentuk pengalaman belajar klinik dan
pengalaman belajar di masyarakat/lapangan dengan menggunakan
tatanan pelayanan nyata khususnya pelayanan keperawatan kesehatan
jiwa di RSJ. Mengingat hal tersebut, maka diharapkan kerjasama dari
semua pihak yang terkait, agar dapat memfasilitasi mahasiswa
seoptimal mungkin dalam melaksanakan kegiatan pembelajaran dan
pencapaian kompetensi Ners khususnya Stase Keperawatan Jiwa
sehingga dapat menghasilkan Ners yang profesional yang menguasai
ilmu dan kiat keperawatan berlandaskan pada etika dan perilaku
humanis, serta terampil dan bertanggung jawab terhadap profesinya.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN JIWA PROFESI NERS POLKESYO

TAHUN 2022
 2

B. Tujuan Praktik

Setelah mengikuti praktik profesi Stase Keperawatan Jiwa mahasiswa

mampu memberikan asuhan keperawatan jiwa yang meliputi :
1. Melakukan komunikasi yang terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja
tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Memberikan asuhan keperawatan kepada individu, anak dan
keluarga yang mengalami masalah adaptasi bio-psiko-sosio-spiritual
terutama masalah gangguan jiwa dengan core problem; Hallusinasi,
Waham, Harga Diri Rendah, Isolasi Sosial, Bunuh Diri, Perilaku
Kekerasan dan Defisit Perawatan Diri melalui proses keperawatan jiwa
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama
atau faktor lain dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan klien.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai
dengan dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif
agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan jiwa.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIKEPERAWATAN JIWA PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN 2021/2022
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan.
 BAB II
DESKRIPSI DAN KOMPETENSI

A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktik profesi keperawatan Stase kesehatan jiwa merupakan
tahapan program yang menghantarkan mahasiswa ketika adaptasi
profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap
dalam melakukan asuhan keperawatan jiwa yang diberikan kepada
individu, keluarga dan masyarakat baik yang sifatnya preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitatif serta memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini
yang berkaitan dengan keperawatan jiwa. Praktik profesi keperawatan
kesehatan jiwa berfokus pada penerapan asuhan keperawatan pada
klien dengan masalah kesehatan jiwa dalam konteks keluarga dan
masyarakat melalui penerapan terapi modalitas keperawatan.

B. Capaian Kompetensi
Setelah mengikuti praktik profesi Stase Keperawatan Jiwa mahasiswa
mampu:
1. Melakukan komunikasi yang terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan pada klien dengan gangguan jiwa.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja
tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Memberikan asuhan keperawatan kepada individu, anak dan
keluarga yang mengalami masalah adaptasi bio-psiko-sosio-spiritual
terutama masalah gangguan jiwa (Halusinasi, Waham, Harga Diri
Rendah Kronik, Isolasi Sosial, Risiko Bunuh Diri, Risiko Perilaku
Kekerasan dan Defisit Perawatan Diri) dan masalah psikososial
(Ansietas, Gangguan Citra Tubuh, Harga Diri Rendah Situasinal,
 Ktidakberdayaan, Keputusasaan, Ketidakefektifan Manajemen
Kesehatan) melalui proses keperawatan jiwa
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama
atau faktor lain dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan klien.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai
dengan dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif
agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam
mengembangkan asuhan keperawatan jiwa.
10. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian
asuhan keperawatan.
C. Metode dan Strategi Pembelajaran
Metode pembelajaran pada Stase Keperawatan Jiwa adalah
praktek kerja lapangan/klinik. Strategi pembelajaran yang dilakukan
adalah menggunakan model mentoring di klinik, penugasan, diskusi,
dan evaluasi. Kegiatan proses pembelajaran dan evaluasi sebagai
berikut :
No Proses Pembelajaran Kegiatan

1 Pre dan post

a. Pembahasanan lap. Pendahuluan
Conference b. Persiapan praktik
c. Evaluasi ketercapaian tujuan
d. Pembahasan lap Kasus

2 Demonstrasi Belajar suatu tindakan sebelum ke

pasien
3 Diskusi kasus Pembahasan kasus dalam kelompok

4 Bed Side Teaching Pembelajaran yang dilakukan langsung

di dekat pasien
5 Ronde Keperawatan Pembelajaran dengan tujuan
menyelesaikan masalah keperawatan
langsung didepan pasien

6 Role Modeling Pembelajaran dengan mencontoh

perceptor

7 Seminar Pembelajaran dengan cara presentasi

kasus

D. Target Kompetensi

Target kompetensi seperti dalam lampiran

 BAB III
PELAKSANAAN KEGIATAN PRAKTIK

A. Beban Studi
Beban studi Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa adalah 3 sks,
dengan perhitungan 3 sks x 170 menit x 14 minggu setara 3 minggu.

B. Waktu Praktik
Setiap mahasiswa akan praktik selama 3 minggu setara 3 SKS mulai
10 Januari s.d. 09 April 2022, hari praktik Senin sampai Sabtu, jam
dinas pagi (07.00 – 14.00 WIB), sore (14.00 – 21.00 WIB) atau
menyesuaikan jam dinas tempat praktik.

C. Tempat Praktik, Nama Mahasiswa, dan Nama Percepthor

Tempat praktik: Praktik Klinik Keperawatan Jiwa dilaksanakan di RSJ
Grhasia, RSJD Dr RM Soedjarwadi Jawa Tengah, RSJD Dr Arif
Zainudin Surakarta, Wilayah Kerja Puskesmas Panggang 2 dan
Puskesmas Saptosari Kabupaten Gunung Kidul.
Mahasiswa: Peserta praktik adalah mahasiswa semester II Prodi
Pendidikan Profesi Ners sebanyak 79 mahasiswa yang dibagi dalam 36
kelompok, dengan anggota kelompok 2-3 mahasiswa. ( Nama Mahasiswa
dan rotasi terlampir)
Perceptor: Bimbingan praktik menggunakan metode perceptorship,
setiap ruang terdapat percepthor yang di tunjuk RSJ atau
Puskesmas dengan kualifikasi pendidikan minimal Ners. Pembimbing
pendidikan akan melakukan persiapan praktik dan supervisi selama
praktik berlangsung.
1. Perceptor Pendidikan
a. Ns. Sutejo, M.Kep., Sp.Kep.J
b. Dr. Abdul Ghofur, S.Kp., M.Kes
c. Ns. Tri Widyastuti Handayani, M.Kep., Sp.Kep.Kom
d. Budhy Ermawan, S.Kp., M.Sc
 2. Perceptor Lapangan
a. RSJ Ghrasia
b. RSJD Dr RM Soedjarwadi Jawa Tengah
c. RSJD Dr Arif Zainudin Surakarta
d. Wilayah Kerja Puskesmas Panggang 2 dan Puskesmas Saptosari
Kabupaten Gunungkidul

D. Tugas Mahasiswa
1. Mengikuti kegiatan pre dan post conference
2. Mengikuti kegiatan praktik untuk mencapai kompetensi praktik.
3. Setiap mahasiswa wajib memberikan asuhan keperawatan dan
membuat laporan pendahuluan kasus yang akan dikelola sebanyak
2 (dua) laporan kasus individu selama stase Keperawatan Jiwa.
Pengelolaan kasus dilakukan minimal 3 hari (menyesuaikan
kondisi pasien), kasus dengan analisis jurnal.
4. Laporan pendahuluan merupakan laporan tertulis atas pemahaman
mahasiswa terhadap konsep dari kasus yang akan dikelola sesuai
dengan masalah keperawatan utama/prioritas. Format laporan
pendahuluan terdiri dari:
a. Kasus (masalah utama)
b. Proses terjadinya masalah
c. Pohon masalah, masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji
d. Diagnosis keperawatan
e. Rencana tindakan keperawatan
5. Laporan pendahuluan asuhan keperawatan dapat diketik atau
ditulis tangan dengan pendekatan proses keperawatan
berdasarkan SDKI, SIKI dan SLKI
6. Menyerahkan laporan pendahuluan kepada Perceptor pada hari
pertama praktek, kecuali pada minggu pertama pergantian
stase/tempat praktek diserahkan pada hari kedua.
7. Laporan asuhan keperawatan ditulis tangan dan dikumpulkan
maksimal pada hari Sabtu pada setiap pekannya.
8. Setiap kelompok wajib memberikan asuhan keperawatan dan
membuat laporan kasus kelompok dengan analisis jurnal yang
akan dikelola sebanyak 1 (satu) kasus selama stase Keperawatan
Jiwa.
9. Mahasiswa wajib melakukan presentasi kasus secara berkelompok
kasus sesuai no 8.
10. Mahasiswa wajib mengumpulkan logbook maksimal pada hari
Sabtu pada minggu terakhir staseKeperawatan Jiwa berakhir ke
preceptor pendidikan masing-masing.
E. Tugas Perceptor
Perseptor Pendidikan
1. Menyerahkan mahasiswa ke perseptor RS
2. Melakukan supervise untuk mengevaluasi pencapaian kompetensi
mahasiswa
3. Menilai laporan askep individu maupun kelompok
4. Membimbing seminar, laporan seminar dan analisis jurnal
5. Melakukan responsi ujian praktek individu

Perseptor Rumah Sakit

1. Preceptor memberikan bimbingan kepada mahasiswa
2. Preceptor wajib mengisi dan menandatangani presensi kegiatan
belajar mengajar profesi setiap kali bimbingan di loog book
mahasiswa
3. Memantau keaktifan, sikap etik dan moral mahasiswa serta
mendiskusikan dengan perawat ruangan hasil pemantauan
tersebut.
4. Mengevaluasi dan menilai laporan pendahuluan serta laporan kasus
dibuat mahasiswa.
5. Memandu pre dan post conference di awal dan di akhir minggu.
Memberikan bimbingan dalam bentuk bed side teaching (BST)
kepada mahasiswa.
6. Memberikan tutorial dan diskusi kasus
7. Mengikuti dan menilai presentasi kasus mahasiswa dengan analisis
jurnal yang diambil di ruangan yang menjadi tanggung jawabnya.
8. Menilai ujian Terapi Aktivitas Kelompok dan Pendidikan Kesehatan
Jiwa di masyarakat
9. Mengevaluasi directly observed procedural skill (DOPS)
10. Memberikan penilaian sikap mahasiswa.
11. Menegur mahasiswa yang berperilaku di luar ketentuan yang
berlaku dan menuliskan dalam buku evaluasi mahasiswa
F. Tata Tertib Praktik
Pelaksanaan praktik profesi ners hendaknya mematuhi tata tertib
yang ditetapkan. Adapun tata tertib pelaksanaan praktik profesi ners
antara lain :
1. Mahasiswa hadir praktik sesuai rotasi dan jadwal praktik yang
sudah disepakati dengan perceptor. Kehadiran mahasiswa 100%
dari jumlah waktu praktik.
2. Setiap kali praktek mahasiswa harus mengisi daftar hadir
3. Mahasiswa yang berhalangan hadir, harus membuat surat ijin
dilengkapi dengan surat keterangan seperlunya (surat keterangan
sakit dari dokter). Selanjutnya mahasiswa diwajibkan mengganti
hari dinas sesuai dengan jumlah hari yang ditinggalkannya. Jadwal
pengganti sesuai kebijakan perceptor masing-masing ruangan.
4. Mahasiswa memakai seragam rapih, bersih dan sesuai ketentuan
yang berlaku.
5. Tidak mengenakan perhiasan, kuku pendek dan tidak
menggunakan pewarna kuku
6. Untuk wanita yang tidak berjilbab, rambut pendek/disanggul
rapih. Untuk pria kumis, jambang dipotong rapi, rambut dipotong
rapi tidak menyentuh krah.
7. Mahasiswa harus membawa "nursing kit dan Alat Perlindungan
Diri (handscoon dan masker) setiap kali praktek
8. Jadwal praktek dinas sesuai yang telah ditetapkan oleh Rumah
Sakit.
9. Mahasiswa tidak boleh merubah jadwal dinas tanpa
sepengetahuan perceptor.

G. Sanksi
Mahasiswa yang tidak menjalankan tata tertib akan dikenakan
sanksi sebagai berikut :
1. Mahasiswa yang tidak mengikuti jadwal dinas yang telah
ditetapkan olehpreceptor, maka mahasiswa dianggap tidak dinas
2. Mahasiswa yang tidak mengenakan atribut yang telah ditetapkan,
tidak boleh melanjutkan dinas dan wajib mengganti dinas
3. Mahasiswa yang tidak membuat laporan pendahuluan, tidak boleh
melanjutkan dinas dan wajib mengganti dinas
 BAB IV
EVALUASI

A. Metode Evaluasi
Evaluasi praktik dilaksanakan selama periode praktik dengan
metode observasi, wawancara/diskusi, presentasi kasus, presentasi
jurnal dan penugasan

B. Item Evaluasi
Hal-hal yang dievaluasi selama praktik meliputi :
1. Pre Conference & Post Confencere :5 %
2. Askep Individu (1 di RSJ, 1 di masyarakat
pada kasus psikososial) : 20 %
3. Askep Kelompok kasus Gangguan Jiwa
(1 di RSJ dan 1 di jiwa masyarakat) : 20%
4. Seminar Presentasi kasus dengan jurnal : 10 %
5. Keterampilan/DOPS/TAK : 10%
6. Pendidikan kesehatan jiwa masyarakat : 5%
7. Sikap : 10 %
8. Ujian Kasus/Responsi : 20%

C. Sistem Penilaian
Penilaian dilakukan oleh Perceptor akademik dan Perceptor klinik
sesuai dengan format penilaian yang ditetapkan akademik.
 BAB V
PENUTUP

Demikian buku Panduan Praktek Profesi Satse Keperawatan Jiwa

bagi mahasiswa pada tahap profesi Prodi Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta. Secara umum buku ini
memuat Tujuan Praktek Profesi, deskripsi mata ajar, capaian
pembelajaran, beban studi mata ajar Keperawatan Jiwa, peserta didik,
persecptor, dosen Perceptor, tempat, waktu pelaksanaan praktek, proses
pembelajaran, aspek yang dievaluasi dan instrument yang digunakan
untuk mengevaluasi pencapaian kompetensi mahasiswa setelah
mengikuti praktek profesi Satse Keperawatan Jiwa.
Buku ini merupakan salah satu bagian dari pedoman-pedoman yang
telah diterbitkan oleh Prodi Pendidikan Profesi Ners Jurusan
Keperawatan Poltekkes Kemenes Yogyakarta. Hal-hal yang belum
tercantum dalam buku panduan ini dapat dipedomani dan dilaksanakan
oleh semua pihak terlibat dalam penyelenggaraan praktek profesi Stase
Keperawatan Jiwa.

Yogyakarta, Desember 2021

Ketua Prodi Pendidikan Profesi Ners Koordinator Stase Keperawatan
Jiwa

Ns.Harmilah, M.Kep.,
Sp.KMB NIP.
Ns. Sutejo, M.Kep., Sp.Kep.J
196807031990032002
NIP. 19811209201121003

Mengetahui
Ketua Jurusan Keperawatan

Bondan Palestin, SKM., M.Kep.,

Sp.Kom NIP. 197207161994031005
 DAFTAR PUSTAKA

Assosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia (AIPNI).2016. Kurikulum

Inti Pendidikan Ners Indonesia.Kemeristekdikti. Jakarta

Badan Pengembangan dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia

(PPSDM).2018. Pedoman Penyelenggaraan Pendidikan Profesi Ners
pada Poltekkes Kemenkes di Seluruh Indonesia.Kemenkes. Jakarta

Keliat, B.A & Akemat. (2012). Keperawatan jiwa: Terapi aktivitas kelompok.
Jakarta: EGC

Keliat, B.A., dkk. (2019). Asuhan keperawatan jiwa. Jakarta: EGC.

Stuart, G.W. (2016). Prinsip dan praktik keperawatan kesehatan jiwa. Buku
1. Alih Bahasa. Jakarta. EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar diagnosis keperawatan

Indonesia : Definisi dan indikator diagnostik. Edisi 1. Cetakan 2.
Jakarta : PPNI

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar luaran keperawatan Indonesia :
Definisi dan kriteria hasil keperawatan. Edisi 1. Cetakan 2. Jakarta :
PPNI

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar intervensi keperawatan Indonesia
: Definisi dan tindakan keperawatan. Edisi 1. Cetakan 2. Jakarta :
PPNI

Townsend, M. C. (2015). Essentials of psychiatric mental health nursing.

(8thed). Philadelphia: F.A. Davis Company

Videbeck, S.L. (2011). Psychiatric mental health nursing. (5thed).

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
 LAMPIRAN

Lampiran 1. Format Target Kompetensi

Tingkat
No Kasus Target
Pencapaian
Askep Sehat Jiwa sepanjang rentang kehidupan:
ibu hamil,bayi, todler, prasekolah, usia sekolah,
remaja, dewasa dan lansia
Asuhan keperawatan klien yang mengalami
masalah psikososial
Asuhan keperawatan klien dengan gangguan
1
citra tubuh
Asuhan keperawatan klien dengan
2
kecemasan
Asuhan keperawatan klien dengan gangguan
3
citra tubuh
Asuhan keperawatan klien dengan harga diri
4
rendah situasional
Asuhan keperawatan klien dengan
6
ketidakberdayaan
Asuhan keperawatan klien dengan
7
keputusasaan
Asuhan keperawatan klien dengan distres
spiritual
Asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa
Asuhan keperawatan klien yang mengalami
1
risiko perilaku kekerasan
Asuhan keperawatan klien yang mengalami
2
risiko bunuh diri
Asuhan keperawatan klien yang mengalami
3
waham
Asuhan keperawatan klien yang mengalami
4
halusinasi
 Asuhan keperawatan klien yang mengalami
5
harga diri rendah kronis
Asuhan keperawatan klien yang mengalami
6
isolasi sosial
Asuhan keperawatan klien yang mengalami
7
defisit perawatan diri
Asuhan keperawatan klien kelompok khusus
: Psikotik Gelandangan, korban
8
pemerkosaan, korban KDRT, korban
trafficking dan Narapidana
Lampiran 2. Format Kontrak Belajar

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
Alamat : Jln. Tatabumi No 3, Banyuraden, Gamping, Sleman,DIY Telp.
(0274) 617885
e-mail : profesinerspolkesyo@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
PENJELASAN AWAL PEMBELAJARAN (KONTRAK
PROGRAM)
Pada hari ini ... tanggal ... , yang bertandatangan di
bawah ini a.n. mahasiswa (perwakilan), menyatakan telah
menerimaPENJELASAN AWAL PEMBELAJARAN (KONTRAK PROGRAM)
untuk :

- Mata Kuliah : ..........................................

- Semester : ..........................................
- TahunAkademik : ..........................................

Demikian pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, ...
DosenKoordinator MK: a.n. Mahasiswa (perwakilan)
Nama (... )

NIM. ...

Mengetahui
Ketua Program Studi
PendidikanProfesiNers

Ns.Harmilah, S.Pd, ,S.Kep.M.Kep,Sp.MB

NIP. 196807031990032002

Ket. *) Coret yang tidakperlu

Lampiran 3. Daftar Hadir Praktik Mahasiswa

DAFTAR HADIR
MAHASISWA STASE
KEPERAWATAN JIWA
PENDIDIKAN PROFESI NERS
NO Hari/tanggal Dinas Paraf Paraf Keterangan Tempat
P/S/M mahasiswa PK PP Praktik

10

11

12

13

14

15

16

17

18
KETERANGAN: (PK: Pembimbing Klinik) (PP: Pembimbing Pendidikan)
Lampiran 4. Format Asuhan Keperawatan Jiwa

PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

INFORMASI UMUM
Inisial klien :
Usia : (tahun)
Jenis kelamin : perempuan laki-laki
Suku :
Bahasa dominan :
Status perkawinan : belum menikah menikah janda/ duda
Alamat :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Ruang rawat :
Nomor rekam medik :
Diagnosa medis :
Riwayat alergi :
Diet :

KELUHAN UTAMA

PENAMPILAN UMUM DAN PERILAKU MOTOR

Fisik
Berat badan :
Tinggi badan :
Tanda-tanda vital : TD P Nd T
Riwayat pengobatan fisik
 Hasil pemeriksaan laboratorium/ visum/ dll

Masalah Keperawatan:

Tingkat Ansietas
Tingkat ansietas (lingkari tingkat ansietas dan chek list perilaku yang
ditampilkan) Ringan Sedang Berat Panik
PERILAKU PERILAKU
Tenang Menarik diri
Ramah Bingung
Pasif Disorientasi
Waspada Ketakutan
Merasa membenarkan lingkungan Hiperventilasi
Kooperatif Halusinasi/ delusi
Gangguan perhatian Depersonalisasi
Gelisah Obsesi
Sulit berkonsentrasi Kompulsi
Waspada berlebihan Keluhan somatik
Tremor Hiperaktivitas
Bicara cepat Lainnya:

Masalah Keperawatan:
KELUARGA
Genogram

Tipe keluarga
nuclear family diad family
extended family single parent family
Pengambilan keputusan
kepala keluarga istri
orang tua bersama-sama
Hubungan klien dengan kepala keluarga
kepala keluarga istri
orang tua anak
lain-lain, sebutkan:
Kebiasaan yang dilakukan bersama keluarga
Jelaskan:

Kegiatan yang dilakukan keluarga dalam masyarakat

Jelaskan:

Masalah Keperawatan:

RIWAYAT SOSIAL
Pola sosial
Teman/ orang terdekat

Peran serta dalam kelompok

 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Obat-obatan yang dikonsumsi

Adakah obat herbal/ obat lain yang dikonsumsi diluar resep

Obat-obatan yang dikonsumsi klien saat ini

Apakah klien menggunakan obat-obatan dan alkohol untuk mengatasi masalahnya

Masalah Keperawatan:

STATUS MENTAL DAN EMOSI

Penampilan
1. Cacat fisik
ada, jelaskan
tidak ada, jelaskan

2. Kontak mata
ada, jelaskan
tidak ada, jelaskan
3. Pakaian
tidak rapi, jelaskan
penggunaan tdk sesuai
4. Perawatan diri
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
 Tingkah Laku
Tingkah Laku Jelaskan
Resah
Agitasi
Letargi
Sikap
Ekspresi wajah
Lain-lain
Masalah
Keperawatan:

Pola komunikasi
POLA KOMUNIKASI POLA KOMUNIKASI
Jelas Aphasia
Koheren Perseverasi
Bicara kotor Rumination
Inkoheren Tangensial
Neologisme Banyak bicara/ dominan
Asosiasi longgar Bicara lambat
Flight of ideas Sukar berbicara:
Lainnya:
Masalah Keperawatan:
 Mood dan Afek
PERILAKU JELASKAN
Senang
Sedih
Patah hati
Putus asa
Gembira
Euporia
Curiga
Lesu
Marah/ Bermusuhan
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:
Proses Pikir
PERILAKU
Jelas
Logis
Mudah diikuti
Relevan
Bingung
Bloking
Delusi
Arus cepat
Asosiasi lambat
Curiga
Memori jangka pendek Hilan Utu
g h
Memori jangka panjang Hilan Utu
g h
Masalah Keperawatan:
Persepsi
PERILAKU JELASKAN
Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi
Halusinasi Jelaskan
Pendengaran
Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
Lain-lain:

MasalahKeperawatan:

Kognitif
1. Orientasi realita
Waktu :
Tempat :
Orang :
Situasi :
2. Memori
Gangguan Jelaskan
gangguan daya ingat jangka
panjang
gangguan daya ingat jangka
pendek
gangguan daya ingat saat ini

paramnesia, sebutkan

hipermnesia, sebutkan

amnesia, sebutkan
3. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkatan Jelaskan
mudah beralih

tidak mampu berkonsentrasi

tidak mampu berhitung

sederhana
Masalah Keperawatan:
IDE-IDE BUNUH DIRI
Ide-ide merusak diri sendiri/ orang lain
Ya Tidak
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:

V. KULTURAL DAN
SPIRITUAL Agama yang
dianut
1. Bagaimana kebutuhan klien terhadap spiritual dan pelaksanaannya?

2. Apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan kegiatan

spiritualnya setelah mengalami kekerasan atau penganiayaan?

3. Adakah pengaruh spiritual terhadap koping individu

Budaya yang diikuti

Apakah ada budaya klien yang mempengaruhi terjadinya masalah

Tingkat perkembangan saat ini

Masalah Keperawatan:
 FORMULIR PENGKAJIANKEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUANGAN RAWAT TANGGAL DIRAWAT

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : (L/P) Tanggal Pengkajian :
Umur : Informan
RM No. :
:

II. ALASAN MASUK

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ? Ya Tidak

2. Pengobatan sebelumnya. Berhasil kurang berhasil tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan

Kekerasan dalam keluarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1, 2, 3 :

Masalah Keperawatan :
 4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa Ya Tidak

Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawaran

Masalah Keperawatan :

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Masalah Keperawatan

IV.FISIK
1. Tanda vital : TD : N: S: P:

2. Ukur : TB : BB :
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan :

Masalah keperawatan :
V. PSIKOSOSIAL

1. Genogram

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

2. Konsep diri

a Gambaran diri :

b. Identitas :

c. Peran :

d. Ideal diri :

e. Harga diri :

Masalah Keperawatan:

3. Hubungan Sosial
 a. Orang yang berarti:

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :

c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :

Masalah keperawatan:

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan :

b. Kegiatan ibadah :

Masalah Keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan pakaian Cara berpakaian tidak
seperti tidak sesuai biasanya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu memulai pembicaraan
lelaskan :
Masalah Keperawan :

3. Aktivitas Motorik:
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

4. Alam perasaaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
5. Afek
Datar
Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
6. lnteraksi selama wawancara

bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

Kontak mata (-) Defensif Curiga

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghidu
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
8. Proses Pikir

sirkumtansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking pengulangan pembicaraan/persevarasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

nihilistic sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan:

Masalah Keperawatan :

10. Tingkat kesadaran

bingung sedasi stupor

Disorientasi
waktu tempat orang

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang gangguan daya ingat jangka pendek
gangguan daya ingat saat ini konfabulasi

Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

mudah beralih tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

13. Kemampuan penilaian

Gangguan ringan gangguan bermakna
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

14. Daya tilik diri

mengingkari penyakit yang diderita menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
Bantuan minimal Bantual total
Jelaskan :

Masalah Keperawatan :

3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
Bantuan minimal Bantual total
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ………………….s/d…………………………
Tidur malam lama : …………………s/d…………………………
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal Bantual total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan Ya tidak
Perawatan pendukung Ya tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan Ya tidak
a dak
Menjaga kerapihan rumah Y ti
Mencuci pakaian Ya tidak
Pengaturan keuangan Ya tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya tidak
Transportasi Ya tidak
 Lain-lain Ya tidak
Jelaskan :
Masalah Keperawatan :

VIII. Mekanisme Koping

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif menghindar
Olahraga mencederai diri
Lainnya lain
nya :
Masalah Keperawatan :

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik

Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik

Masalah dengan pendidikan, spesifik

Masalah dengan pekerjaan, spesifik

Masalah dengan perumahan, spesifik

Masalah ekonomi, spesifik

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik

Masalah lainnya, spesifik

Masalah Keperawatan :

X. Pengetahuan Kurang Tentang:

Penyakit jiwa sistem pendukung
Faktor presipitasi penyakit fisik
Koping obat-obatan
Lainnya :

Masalah Keperawatan :
Analisa Data
XI. Aspek Medik
Diagnosa Medik :

Terapi Medik :

Perawat,

(…....................)
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawatdan tanggal dirawat.
I. Identitas
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontrak dengan Klien tentang
: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, tujuan, waktu,
tempat pertemuan, topik yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No RM Lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II. Alasan Masuk

Tanyakan kepada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien / keluarga datang ke Rumah Sakit saat ini ?
2. Apa yang sudah dilakukan oleh keluarga mengatasi masalah ini ?
3. Bagaimana hasilnya ?
III. Faktor Predisposisi
1. Tanyakan kepada Klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
dimasa lalu, bila ya beri tanda " V " pada kotak " ya " dan bila tidak beri tanda " V "
pada kotak " tidak ".
2. Apabila pada poin 1 " ya " maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan sebelumnya
apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala - gejala gangguan jiwa maka
beri tanda " V " pada kotak " berhasil " apabila dia dapat beradaptasi tapi masih ada
gejala - gejala sisa maka beri tanda " V " pada kotak " kurang berhasil " apabila tidah
ada kemajuan atau gejala - gejala bertambah atau menetap maka beri tanda " V " pada
kotak " tidak berhasil ".
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan dan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan kriminal, beri tanda " V " sesuai dengan penjelasan
klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku dan atau korban, dan atau saksi, maka
beri tanda " V " pada kotak pertama, isi usia saat kejadian pada kotak ke dua. Jika
klien pernah sebagai pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih ) tuliskan pada
penjelasan.

a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami klien terkait
No. 1,2,3.

b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

4. Tanyakan kepada klien / keluarga apakah ada anggota keluarga Iainnya yang
mengalami gangguan jiwa, jika ada beri tanda " V " pada kotak " ya " dan jika tidak
beri tanda " V " pada kotak " tidak ".
 40

Apabila ada anggota keluarga lama yang mengalami gangguan jiwa maka tanyakan
bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut. Tanyakan apa gejala
yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang pernah diberikan pada
anggota keluarga tersebut.
5. Tanyakan kepada klien/keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan
(kegagalan, kehilangan/ perpisahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang)
Yang pernah dialami klien pada masa lalu.

IV. Fisik

Pengkajian fisik difokuskan pada sistem dan fungsi organ;

1 Ukur dan observasi tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan kepada klien/keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh klien,
bila ada beri tanda " V " di kotak " ya " dan bila " tidak " beri tanda " V " pada kotak
tidak.
4. Kaji Iebih lanjut sistem dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan yang
ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V. Psikososial

1. Genogram

a. Buatlah genogram minimal tiga generasi yang dapat menggambarkan hubungan

klien dan keluarga.
= perempuan

= laki-laki

= cerai/putus hubungan
= meninggal

= orang yang tinggal serumah

47
= orang yang terdekat

45
= klien
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIKEPERAWATA N JIWA PROFESI NERS
POLKESYO TAHUN 2021/2022
= umur klien
 b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan keputusan dan pola
asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Konsep diri
a.Gambaran diri
● Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang disukai dan tidak
disukai.
b.Identitas diri, tanyakan tentang
● Status dan posisi klien sebelum dirawat.
● Kepuasan klien terhadap status dan posisinya (sekolah, tempat kerja, keompok).
● Kepuasan klien sebagai laki-Iaki/perempuan.
c. Peran: Tanyakan,
●Tugas/ peran yang diemban dalam keluarga/kelompok/ masyarakat
• Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas/ peran tersebut
d.Ideal diri : Tanyakan,
● Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas/peran.
● Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat kerja, masyarakat)
● Harapan klien terhadap penyakitnya

e.Harga diri : Tanyakan,

● Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no. 2 a, b, c, d.
• Penilaian/ penghargaan orang lain terhadap diri dan kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Hubungan sosial
a, Tanyakan pada klien siapa orang yang berarti dalam kehidupannya,
tempat mengadu, tempat bicara, minta bantuan atau sokongan.
b. Tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalarn masyarakat.
c. Tanyakan pada klien sejauh mana ia terlibat dalam kelompok dimasyarakat. d
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
4. Spiritual
a.Nilai dan keyakinan : Tanyakan tentang:
●Pandangan dan keyakinan, terhadap gangguan jiwa sesuai dengan norma budaya
dan agama yang dianut.
● Pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b.Kegiatan ibadah : Tanyakan:
● Kegiatan ibadah dirumah secara individu dan kelompok.
● Pendapat klien/ keluarga tentang kegiatan ibadah.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI. Status Mental
Beri tanda " √ " pada kotak sesuai dengan keadaan klien boleh
lebih dari satu
1. Penampilan.
 Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Penampilan tidak rapih jika dari ujung rambut sampai ujung kaki ada yang
tidak rapih. Misalnya : rambut acak-acakan, kancing baju tidak tepat, resleting
tidak dikunci, baju terbalik, baju tidak diganti-ganti.
b. Penggunaan pakaian tidak sesuai misalnya : pakaian dalam,
dipakai diluar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya jika.penggunaan pakaian tidak tepat
(waktu, tempat, identitas, situasi/ kondisi).
a. Jelaskann hal-hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat,
keras, gagap, membisu, apatis dan atau lambat
b. Bila pembicaraan berpindah-pindah dari satu kalimat
kekalimat lain yang tak ada kaitannya beri tanda " √ " pada
kotak inkoheren.
c. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
3. Aktivitas motorik
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/ keluarga.
a. Lesu, tegang, gelisah sudah jelas.
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan,
c. Tik = gerakan-gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol.
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah-ubah yang tidak dapat
Dikontrol klien.
e. Tremor = jari- jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan jari-jari.
f. Kompulsif = kegiatan yang dilakukan berulang-ulang dan seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan tangan dan
sebagainya.
g.Jelaskan aktivitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan.
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga.
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang ditakuti sudah jelas.
c. Khawatir = objeknya belum jelas.
d. Jelaskan kondisi klien yang tidak tercantum.
 e. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.

5. Afek
Data ini didapatkan melalui hasil observasi perawat/keluarga.
 a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi bila ada stimulus emosi yang kuat.
c. Labil = emosi yang cepat berubah-ubah.
d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan stimulus yang
ada.
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. lnteraksi selama wawancara
Data ini didapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan keluarga
a Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas.
b. Kontak mata kurang - tidak mau menatap lawan bicara.
c. Defensif - selalu berusaha mempertahankan pendapat dan
kebenaran dirinya.
d. Curiga - menunjukan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal-hal yang tidak tercantum.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
7. Persepsi.
a.Jenis-jenis halusinasi sudah jelas, kecuali penghidu sama dengan penciuman.
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi, gejala yang tampak pada saat klien
berhalusinasi.
c. Masalah keperawatan sesuai dengan data
8. Proses pikir
Data diperoleh dari observasi dan saat wawancara
a. Sirkumstansial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi sampai pada tujuan
pembicaraan.
b.Tangensial : pembicaraan yang berbelit-belit tapi tidak sampai pada tujuan.
c. Kehilangan asosiasi : pembicaraan tak ada hubungan antara satu kalimat dengan
kalitnat lainnya, dan klien tidak menyadarinya.
d. Flight of ideas : pembicaraan.yang meloncat dari satu topik ke topik lainnya,
masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada tujuan.
e. Bloking : pembicaraan terhenti tiba-tiba tanpa gangguan eksternal kemudian
dilanjutkan kembali.
f. Perseverasi : pembicaraan yang diulang berkali-kali.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.
h. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
9. lsi pikir.
Data didapatkan melalui wawancara.
a. Obsesi : pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
 menghilangkannya.
b. Phobia : ketakutan yang phatologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi tertentu.
 c. Hipokondria : keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh yang
sebenarnya tidak ada.
d. Depersonalisasi : perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri, orang atau
lingkungan.
e. Ide yang terkait : keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi lingkungan
yang bermakna dan terkait pada dirinya.
f. Pikiran magis : keyakinan klien tentang kemampuannya melakukan hal-hal
yang mustahil/ diluar kemampuannya.
g. Waham.
● Agama : keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan
diucapkan secara berulang tetapt tidak sesuai dengan kenyataan.
● Somatik : klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan dikatakan
secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.
● Kebesaran : klien mempunyai keyakinan yang berlebihan terhadap
kemampuannya yang disampaikan secara berulang yang tidak sesuai
dengan kenyataan.
● Curiga : klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok
yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara
berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
● Nihilistik : klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/ meninggal
yang dinyatakan secara berulang yang tidak sesuai dengan kenyataan.

Waham yang bizar

● Sisip pikir : klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan didalam
pikiran yang disampaikan secara berulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan.
● siar pikir : klien yakin bahwa orang lain mengetahui apa yang dia pikirkan
walaupun dia tidak menyatakan kepada orang tersebut yang dinyatakan
secara berulang dan tidak sesuai dengan kenyataan.
● Kontrol pikir : klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari luar.

h. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara.

i. Masalah keperawatan sesuai dengan data.

10. Tingkat kesadaran

Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalui wawancara dan observasi,
stupor diperoleh melalui observasi, orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh
melalui wawancara
a. Bingung .tampak bingung dan kacau.
b.Sedasi : mengatakan merasa melayang-layang antara sadar/ tidak sadar.
 c. Stupor : gangguan motorik seperti kekakuan, gcrakan-gerakan yang diulang,
anggota tubuh klien dapat dikatakan dalam sikap canggung dan dipertahankan
klien, tapi klien mengerti semua yang terjadi dilingkungan.
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal-hal diatas.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
g. Jelaskan apa yang dikatakan oleh klien pada saat wawancara
11. Memori.
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek : tidak dapat mengingat kejadian yang
terjadi dalam minggu terakhir.
c. Gangguan daya ingat saat ini : tidak dapat mengingat kejadian yang baru saja
terjadi.
d. Konfabulasi : pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan dengan memasukan
cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya ingatnya.
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
f. Masalah keperawatan sesuai dengan data
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan : perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke objek lain.
b. Tidak mampu berkonsentrasi : klien selalu minta agar pertanyaan diulang/ tidak
dapat menjelaskan kembali pembicaraan.
c. Tidak mampu berhitung : tidak dapat melakukan penambahan/ pengurangan
pada benda-benda nyata.
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
e. Masalah keperawatan sesuai data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan yang
sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien
untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi.
Jika diberi penjelasan, klien dapat mengambil keputusan.
b.Gangguan kemampuan penilaian bermakna : tidak mampu mengambil keputusan
walaupun dibantu orang lain. Contoh : berikan kesempatan pada klien untuk
memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi. Jika
diberi penjelasan klien masih tidak mampu mengambil keputusan.
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait.
 d. Masalah keperawatan sesuai dengan data.
14. Daya tilik diri
Data diperoleh melalui wawancara
 a. Mengingkari penyakit yang diderita : tidak menyadari gejala penyakit
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu pertolongan
b. Menyalahkan hal-hal diluar dirinya : menyalahkan orang lain/ lingkungan yang
menyebabkan kondisi saat orang lain/ lingkungan yang menyebabkan kondisi
saat ini.
c. Jelaskan dengan data terkait.
d Masalah keperawatan sesuai dengan data
VII. Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, jumlah, variasi, macam (suka/ tidak
suka/ pantang) dan cara makan.
b.Observasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat makan.
2. BAB/BAK,
Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK.
- Pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan.
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih dan mengenakan
pakaian dan alas kaki.
b. Observasi penampilan dandanan klien.
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian.
d. Nilai kemampuan yang harus dimiliki klien: mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian.
5. lstirahat dan tidur
Observasi dan tanyakan tentang:
- Lama dan waktu tidur siang / tidur malam
- Persiapan sebelum tidur seperti: menyikat gigi, cuci kaki dan berdoa.
- Kegiatan sesudah tidur, seperti: merapikan tempat tidur, mandi/ cuci muka dan
menyikat gigi.
6. Penggunaan obat
Observasi dan tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Penggunaan obat: frekuensi, jenis, dosis, waktu dan cara.
- Reaksi obat.
7. Pemeliharaan kesehatan
Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan dan kemana, perawatan dan pengobatan lanjut.
- Siapa saja sistem pendukung yang dimiliki (keluarga, teman, institusi dan
lembaga pelayanan kesehatan) dan cara penggunaannya.
8. Kegiatan di dalam rumah
Tanyakan kemampuan klien dalam:
- Merencanakan, mengolah dan menyajikan makanan
- Merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel).
- Mencuci pakaian sendiri
- Mengatur kebutuhan biaya sehari-hari
9. Kegiatan di luar rumah
Tanyakan kemampuan klien
- Belanja untuk keperluan sehari-hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan jalan kaki, menggunakan kendaraan
pribadi, kendaraan umum)
- Kegiatan lain yang dilakukan klien di luar rumah (bayar listrik/ telpon/ air, kantor
pos dan bank).

VIII. Mekanisme Koping

Data didapat melalui wawancara pada klien atau keluarganya.Beri tanda "V" pada
kotak koping yang dimiliki klien, baik adaptif maupun maladaptif.

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan

Data didapatkan melalui wawancara pada kilen atau keluarganya.Pada tiap masalah
yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas.
X. Pengetahun
Data didapatkan melalui wawancara pada klien.Pada tiap item yang dimiliki oleh
klien simpulkan dalam masalah.
XI. Aspek Medik
Tuliskan diagnosa medik klien yang telah dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat-obatan klien saat ini, baik obat fisik, psikofarmaka dan terapi lain.
XII. Daftar Diagnosis Keperawatan
1. Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) berdasarkan pohon
masalah
2. Urutkan diagnosis sesuai dengan prioritas.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KOMUNIKASI KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Klien
…………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………..
2. Diagnosa Keperawatan
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..
3. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..
4. Tindakan Keperawatan
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………..

B. Strategi Komunikasi dalam Pelaksanaan Tindakan

Keperawatan ORIENTASI
1. Salam terapeutik
………………………………………………………………………..………………
…………………………………………………………………………..
2. Evaluasi/ validasi
……………………………………………………………………….………………
…………………………………………………………………………..
3. Kontrak: Topik
………………………………………………………………………...
Waktu ………………………………………………………………………..
Tempat ………………………………………………………………………

KERJA: (langkah-langkah tindakan keperawatan)

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………
dst

TERMINASI
1. Evaluasi respon klien terhadap tindakan
keperawatan Evaluasi subjektif
……………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………
Evaluasi objektif
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yang
telah dilakukan):
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Kontrak yang akan datang
Topik:
………………………………………………………………………………….
Waktu:
…………………………………………………………………………………
Tempat:
………………………………………………………………………………..
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Kasus :

II. Proses terjadinya masalah :

III. Data yang perlu dikaji :

IV. Pohon masalah dan prioritas diagnosa keperawatan:

V. Rencana tindakan keperawatan :

VI. Referensi :
 JADUAL AKTIVITAS HARIAN PASIEN

Nama : ……………………………………….

Alamat : ……………………………………….

No. Waktu Kegiatan Tanggal Ket.

1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00
6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00
12. 16.00-17.00
13. 17.00-18.00
14. 18.00-19.00
15. 19.00-20.00
16. 20.00-21.00
Keterangan:
− Tuliskan jadwal kegiatan harian pasien pada kolom kegiatan sesuai dengan
aktivitas yang dijadwalkan pada pasien
− Tuliskan tanggal pada kolom kegiatan
− Berilah kode: M = mandiri, B = bantuan, dan T = tergantung pada setiap kegiatan
yang telah dilakukan pasien pada kolom di bawah tanggal
 LEMBAR OBSERVASI
KOMUNIKASI KEPERAWATAN
Nama : ..................
PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN NIM : ..................
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA Ttd : ..................
Poltekkes
Kemenkes
Yogyakarta

ELEMEN ASPEK YANG DINILAI

NILAI

Fase Pra 1. Masalah keperawatan klien ditulis spesifik sesuai kaidah

Interaksi 2. Tujuan interaksi spesifik, tepat untuk menyelesaian masalah
klien
3. Langkah-langkah interaksi disusun sistematik
4. Alat bantu terapi yang disiapkan sesuai dengan masalah yang
dibahas
5. Salam terapetik disampaikan
Fase Orientasi 6. Mengingatkan nama ners
Fase Kerja 7. Bina hubungan saling percaya dilakukan (menanyakan kondisi
klien, menyebut klien sesuai nama panggilannya, dan lain-lain)
8. Tujuan interaksi disampaikan dengan ramah
9. Kontrak topik, waktu disepakati
10. Jaminan terjaganya kerahasiaan masalah klien disampaikan
Fase Terminasi 11. Posisi, jarak terapetik, sikap terbuka dikondisikan
12. Kontak mata dipertahankan
13. Masalah yang hendak dibahas diklarifikasi
14. Penyelesaian masalah dilakukan sistematis sesuai rencana
15. Solusi yang disampaikan sesuai untuk menyelesaikan
masalah klien
16. Alat bantu terapi digunakan tepat guna (bila ada)
17. Penggunaan teknik terapetik sesuai kondisi interaksi (antara
lain :empati, paraphrasing, sharing persepsi, sentuhan,
kongruent, understanding, nonjudgemental, humor)
18. Peka terhadap perubahan emosi klien
 ELEMEN ASPEK YANG DINILAI
NILAI

19. Modifikasi teknik komunikasi sesuai situasi dan kondisi

interaksi
Fase Pra 20. Evaluasi perasaan klien ditanyakan dengan hati-hati
Interaksi 21. Hasil observasi ners terhadap perubahan positif emosi dan
ekspresi klien disampaikan
22. Evaluasi pemahaman klien terhadap penyelesaian masalahnya
dilakukan
23. Reinforsment dan atau koreksi terhadap jawaban klien
dilakukan dengan tepat
24. Kesempatan bertanya diberikan
25. Rangkuman interaksi disampaikan
26. Rencana tindak lanjut disepakati
27. Salam terapetik disampaikan
Dokumentasi 28. Tanggal, hari, jam interaksi dituliskan
29. Respon klien, analisa dan RTL terhadap penyelesaian masalah
klien dituliskan
30. Tulisan jelas
31. Koreksi terhadap kesalahan sesuai kaidah dokumentasi
32. Tanda tangan dan nama ners dicantumkan

Yogyakarta,

Observer
 LEMBAR OBSERVASI
TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN Nama : ..................
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA NIM : ..................
Ttd : ..................
Poltekkes
Kemenkes
Yogyakarta

NO ELEMEN ASPEK YANG DINILAI NILAI

A Fase pra Proposal TAK mencakup dan memenuhi kriteria:

interaksi 1. Masalah kelompok/tema TAK jelas
2. Tujuan TAK spesifik/ jelas
3. Manajemen waktu sesuai dengan tema TAK
4. Setting tempat TAK sesuai dengan tujuan
5. Seleksi pasien/peserta sesuai tema TAK
6. Ada data fokus peserta berkaitan dengan tema
7. Peran ners/anggota tim terapis dijelaskan
8. Alat yang digunakan lengkap, sesuai dengan tema & tujuan
9. Proses TAK diuraikan ringkas dan sistematis
10. Name tag untuk klien dan terapis disediakan
11. Lembar observasi pasien tersedia
B Fase 12. Salam terapeutik disampaikan
orientasi 13. Terapis memperkenalkan diri diikuti dengan klien disertai
pemasangan name tag
14. Melakukan kontrak topik, waktu dan tempat sesuai dengan
rencana
15. Maksud dan tujuan terapi disampaikan dengan jelas
16. Prosedur dan aturan main terapi disampaikan dengan jelas
17. Mempersilahkan klien BAB/BAK sebelum acara dimulai
18. Memberikan kesempatan klien bertanya tentang TAK yang
akan dilakukan
C Fase kerja 19. Terapis memberikan arahan/bimbingan sesuai tujuan
terapi sampai klien mengikuti instruksi terapis
20. Fasilitator memberi motivasi pada klien sehingga klien
mengikuti kegiatan terapi sampai selesai
21. Kerjasama terapis dan ko terapis kompak, perhatian merata
pada semua klien dalam membimbing & mengarahkan
terapi, sampai tujuan TAK tercapai
22. Terapis memberikan reward dan punishment sesuai dengan
NO ELEMEN ASPEK YANG DINILAI NILAI

kondisi dan tepat waktu

23. Observer mendokumentasikan proses TAK dari awal sampai
akhir, sehingga semua respon klien teridentifikasi
D Fase 24. Ungkapan perasaan klien setelah TAK ditanyakan
terminasi 26. Pemahaman klien terhadap tujuan TAK ditanyakan
25. Reinforsement terhadap jawaban pasien dilakukan
26. Observer menyampaikan hasil observasinya pd semua pasien
27. Rangkuman TAK dilakukan
28. RTL disepakati dengan pasien
29. Tanggal, jam, tanda tangan & nama terapis dicantumkan
30. Lembar observasi klien diisi sesuai format yang tersedia
31. Respon klien selama terapi berlangsung dimasukkan dalam
Catatan perkembangan keperawatan masing-masing pasien

Yogyakarta,

Observer
 Lampiran 5 : Format Log Book
TANGGAL & PARAF PERCEPTOR LAHAN
NO UNIT KETRAMPILAN PRAKTIK
Melaksanakan
1 2 3 4 5
tgl tgl tgl Tgl tgl tgl tgl tgl Tgl Tgl

1 Melakukan pengkajian awal

keperawatan jiwa :
a. Keluhan utama
b. Riwayat penyakit masa lalu
c. Risiko bunuh diri
d. Psikososial
e. Riwayat penyakit keluarga
f. Pola fungsional
g. Pemeriksaan fisik
h. Aktifitas fisik untuk
melakukan kegiatan sehari-
hari
i. Status mental
2 Melakukan pengkajian faktor
risiko yang
berhubungan dengan
keselamatan klien, meliputi:
a. Risiko bunuh diri
b. Risiko perilaku kekerasan
c. Putus zat/ intoksikasi
Reaksi alergi atau efek
d. samping obat
e. Kejang
f. Jatuh atau kecelakaan
g. Lari dari RS
h. Ketidakstabilan fisiologis
3 Menetapkan diagnosis
keperawatan :
a.Menganalisis hasil
pengkajian
b.Merumuskan diagnosa
keperawatan
c.Menetapkan prioritas
diagnosa keperawatan
Merencanakan tindakan
4 keperawatan:
 TANGGAL & PARAF PERCEPTOR LAHAN
NO UNIT KETRAMPILAN PRAKTIK
Melaksanakan
1 2 3 4 5
tgl tgl tgl Tgl tgl tgl tgl tgl Tgl Tgl

a. Menyusun rencana
tindakan keperawatan
untuk Klien, keluarga dan
kelompok Klien
dankolaborasi berdasarkan
diagnosiskeperawatan yang
telah di rumuskan
b. Menetapkan kriteria
evaluasi
berdasarkankemampuan
dan penurunan tanda dan
gejala
5 Melaksanakan tindakan
keperawatan anak dan remaja :
a. Melakukan tindakan
keperawatan mengontrol
halusinasi pada anak
b. Melakukan tindakan
keperawatan mengontrol
perilaku kekerasan pada
anak
c. Melakukan tindakan
keperawatan mengatasi
isolasi sosial pada anak
d. Melakukan tindakan
keperawatan mengontrol
waham pada anak
e. Melakukan tindakan
keperawatan

peningkatan harga diri

pada anak
f. Melakukan tindakan
keperawatan defisit
perawatan diri pada anak
g. Melakukan tindakan
keperawatan mengatasi
risiko bunuh diri pada
anak
h. Melakukan tindakan
keperawatan mengatasi
 TANGGAL & PARAF PERCEPTOR LAHAN
NO UNIT KETRAMPILAN PRAKTIK
Melaksanakan
1 2 3 4 5
tgl tgl tgl Tgl tgl tgl tgl tgl Tgl Tgl

i. kerusakan komunikasi
verbal pada anak
j. Melakukan tindakan
keperawatan mengatasi
perilaku mencederai diri
dan seksual anak dan
remaja
6 Melakukan tindakan
keperawatan klien lansia
a. Melakukan tindakan
keperawatan klien
lansia
dengan perilaku
kekerasan
b. Melakukan tindakan
keperawatan pencegahan
jatuh
c. Melakukan tindakan
keperawatan pada
klien lansia dengan
risiko
bunuh diri
d. Melakukan tindakan
keperawatan pada
klien lansia dengan
ketidakmampuan
merawat diri
e. Melakukan tindakan
keperawatan klien lansia
dengan harga diri rendah
kronis
f. Melakukan tindakan
keperawatan klien
lansia
dengan halusinasi
7 Melakukan tindakan
keperawatan klien dewasa
a.Melakukan tindakan
keperawatan klien
dengan
gangguan peran
b.Melakukan tindakan
keperawatan klien dengan
harga diri rendah
situasional
 TANGGAL & PARAF PERCEPTOR LAHAN
NO UNIT KETRAMPILAN PRAKTIK
Melaksanakan
1 2 3 4 5
tgl tgl tgl Tgl tgl tgl tgl tgl Tgl Tgl

c.Melakukan tindakan
keperawatan klien
dengan gangguan
gambaran diri
d.Melakuka tindakan
keperawatan pada
klien dengan waham
e.Melakukan tindakan
perawatan klien
dengan kerusakan
komunikasi verbal
f.Melakukan tindakan
keperawatan klien
dengan
berduka komplek
g.Melakukan tindakan
keperawatan klien
dengan berduka
antisipatif
h.Managemen stress
Melakkan tindakan
keperawatan klien
dengan klien
keputusasaan
1) Melakukan tindakan
keperawatan pada
keluarga klien dengan
koping yang efektif
2) Melakukan
persiapan ECT
3) Melakukan perawatan
klien selama ECT.
i. Melakukan tindakan
keperawatan klien
dengan ketidakberdayaan
j,Melakukan tindakan
keperawatan pada klien
dengan koping yang tidak
efektif
k.Melakukan tindakan
keperawatan pada
keluarga klien dengan
koping yang tidak efektif
 Format Laporan Asuhan Keperawatan
JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA
PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN
DIEDIT DAN DISESUAIKAN dengan SDKI, SLKI, SIKI TAHUN 2021

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI 1-4

I PENDAHULUAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Proses terjadinya masalah keperawatan, pathway
2 Menuliskan diagnosa keperawatan yang lazim
terjadi pada kasus tersebut beserta rerencana
keperawatannya
3 Menuliskan sumber rujukan*
II PROSES KEPERAWATAN
A. Pengkajian
4 Ada tanggal, jam, sumber data, identitas yang
mengkaji
5 Data dasar lengkap dan tercantum dalam
pengkajian
6 Data merupakan: pernyataan klien/keluarga, hasil
pemeriksaan fisik, studi dokumentasi (bukan hasil
penilaian/asumsi)
7 Mengikut sertakan keluarga
B. Merumuskan Diagnosis Keperawatan
8 Data pendukung masalah sesuai & lengkap
9 Ketepatan merujuk masalah dan etiologi pada SDKI
10 Diagnosis keperawatan lengkap, sesuai hasil
pengkajian
11 Rumusan diagnosis lengkap sesuai label diagnosis
C. Perencanaan Keperawatan
12 Ada tanggal, jam, identitas yang merencanakan
13 Prioritas masalah tepat
14 Rumusan tujuan lengkap: Subyek, Predikat (label
luaran
+ ekspektasi), Kriteria; merujuk SLKI dan aplikstif
terhadap kasus.
15 Intervensi dan tindakan keperawatan: merujuk SIKI
& aplikatif terhadap kasus
16 Rasional : ilmiah/logis
 JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

PENILAIAN PROSES KEPERAWATAN

DIEDIT DAN DISESUAIKAN dengan SDKI, SLKI, SIKI TAHUN 2021

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI 1-4

D. Pelaksanaan

17 Ada tanggal, jam, identitas yang melaksanaan

18 Laporan tindakan keperawatan mengacu pada

perencanaan

19 Mengikutsertakan keluarga

E. Evaluasi

20 Ada tanggal, jam, identitas yang mengevaluasi

21 Mengacu pada tujuan

22 Modifikasi sesuai perkembangan klien*)

23 Mengikut sertakan keluarga

F. Dokumentasi

24 Menggunakan lambang dan singkatan yang lazim

25 Membatalkan tidak di tipp-ex, tidak dicoret-coret, diberi

garis 1 x, diberi paraf

26 Mengganti dengan cara diberi garis 1 x, ditulis gantinya dan

diparaf

III KESIMPULAN

27 Menulisakan tujuan keperawatan yang tercapai/sebagian

tercapai/tidak tercapai & faktor-faktor yang menunjang &
menghambat selama pelaksanaan asuhan keperawatan

28 Menuliskan daftar Pustaka

NILAI AKHIR : jumlah nilai

x 100 =….

116 (28 item x 4)

 *Cantumkan halaman rujukan pada sitasi Yogyakarta........................................
jika bersumber dari buku Mahasiswa

1. .............................................. 6. .............................................. Pembimbing

2. .............................................. 7. ..............................................

3. .............................................. 8. ..............................................

4. .............................................. 9. ..............................................

5. .............................................. 10. .............................................. ..............................................

POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN

FORMAT PENILAIAN MAKALAH

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN TA 2021/2022

RUANGAN : WISMA SEMBODRO

NAMA ANGGOTA KELP : 1. Dira Dwiyunwindriani

2. Dyah Ayu Sekarsari
3. Emi Indrayati
4. Rona Tio Aprilina Manurung

TEMPAT PRAKTIK : RS JIWA GRHASIA

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI

1 2 3 4
A PENULISAN
1. Sistematika penulisan sesuai aturan
2. Bahasa sesuai kaidah PUEBI
3. Sumber pustaka
Nilai Penulisan (NA) = Jumlah / 3
B ISI
1. Kesesuaian isi dengan judul
2. Kedalaman tinjauan teori
3. Kejelasan hasil pengamatan
4. Kedalaman pembahasan
5. Kesimpulan dan saran
Nilai Isi (NB) = jumlah / 5

Nilai akhir = (20% X NA) + (80% X NB)

Keterangan : no 1- 5 adalah nomor sesuai nama mahasiswa

Yogyakarta, 17 Januari 2022

Pembimbing,

( Pudji Hastuti, S.Kep, Ns )

 PENILAIAN SEMINAR

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR PENILAIAN SEMINAR PRAKTIK KLINIK

KEPERAWATAN

N URAIAN ASPEK YANG DINILAI

O MAHASISWA
1 2 3 4
A Persiapan
1. Makalah dikumpulkan pada pembimbing satu hari
sebelum seminar
2. Makalah sudah disiapkan
3. Media presentasi disiapkan
4. Anggota kelompok, hadir tepat waktu
B Penyajian
1. Materi yang disajikan lengkap
2. AVA kreatif, menarik
3. Suara jelas
4. Manajemen waktu penyajian efektif efisien
5. Kerjasama/manajemen kelompok, kompak-harmonis
C Diskusi
1. Semua anggota kelompok menguasai materi
(merespon pertanyaan dan tanggapan
bergantian)
2. Menguasai situasi penyajian
3. Memberikan jawaban secara spontan (tidak melalui
diskusi kelompok)
4. Argumentasi tepat
5. Pengelolaan kelas tepat dan edukatif
6. Kesimpulan tepat
Nilai akhir: nilai yang didapat : 4 x 100
Indikator penilaian:
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai Yogyakarta, 20..
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai Perceptor
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang di (………………………………..)
nilai

NAMA MAHASISWA :
1. ……………………………………………… 3. ……………………………………………….
2. …………………………………………. 4. ……………………………………………….
 PENILAIAN SIKAP

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

MATA KULIAH : .................................................

SMT/PROGRAM : .................................................
TAHUN AKADEMIK : ..................................................

LEMBAR PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

N URAIAN ASPEK YANG DINILAI

O
Mahasiswa
1 2 3 4
Kedisiplinan :
Datang – pulang dan mengumpulkan tugas tepat pada
1 waktunya, taat aturan yang berlaku dan rahasia jabatan
yang diembannya.
Kejujuran :
Bebicara dan berkata apa adanya,/ sesuai fakta, mengakui
2 kesalahan, mengerjakan tugas sesuai kondisi sebenarnya.
Tanggungjawab :
Mengerjakan tugas sesuai prosedur dan wewenangnya,
3 bersungguh-sungguh dan tuntas, melaksanakan operan jaga.
Kesabaran:
4 Emosi terkendali dalam berbagai situasi.
Caring:
5 Peduli pada klien, sejawat, pembimbing maupun orang lain
yang ada.
Kreatifitas :
6 Berupaya mengerjakan sesuatu secara optimal dan
menemukan ide baru yang sesuai dalam memecahkan
masalah.
7 Ketekunan :
Mengerjakan sesuatu dengan teliti, serta cepat
8 Penampilan :
Seragam lengkap, bersih dan rapi, percaya diri, rendah hati,
curiosity, cekatan, tenang & tidak ragu-ragu, bau badan
terkendali
Hubungan antar manusia
9 Menghargai orang lain sebagai makhluk bio-psiko-sosial, dan
berkomunikasi dengan santun
Partisipasi dan Inisiatif
10 Proaktif dalam memberikan bantuan, peka terhadap situasi
dan kebutuhan dilingkungannya
JUMLAH
Indikator penilaian:
79 – 100 : 79-100% sesuai aspekyang di nilai Yogyakarta, 20…
74 – 78 : 74-78% sesuai aspekyang di nilai Perceptor
68 – 73 : 68-73% sesuai aspekyang di nilai
62 – 67 : 62-67% sesuai aspekyang di nilai
56 – 61 : 56-61% sesuai aspekyang di nilai
41 – 55 : 41- 55% sesuai aspekyang di nilai
< 40 : kurang dari 40% sesuai aspekyang (……………………………………..)
di nilai
NAMA MAHASISWA :
1. ……………………………………….….
2. ………………….……………………….
3. …………………………………………..
4. …………………………………………..
Format Surat Ijin

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA

SURAT PERMOHONAN IJIN

Kepada Yth.
Perceptor Klinik Ruang…….
RS/Panti/………………
di
Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini
Nama mahasiswa :
NIM :
Tempat/ruangan :
Stase :

Dengan ini mengajukan permohonan ijin tidak masuk praktik pada

tahap profesi, lama ijin hari, terhitung mulai tanggal s/d

Adapun alasan ijin saya adalah :

Oleh karena itu, saya bersedia mengganti praktik pada tanggal

s/d
Segala konsekwensi yang mungkin terjadi akibat dari permohonan ini
akan menjadi tanggungjawab saya pribadi, dan saya mentaati peraturan
yang berlaku di institusi pendidikan maupun pelayanan

Demikian permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Yogyakarta, 20…

Mengetahui,
Mahasiswa Yang Bersangkutan Koordinator Stase
Format Bukti Telah Mengganti Jadual Dinas

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

BUKTI TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,

Nama : .......................................................
NIP : ......................................................
Selaku perceptor / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa
menyatakan bahwa mahasiswa :
Nama : .......................................................
NIM : ........................................................
telah mengganti jadwal dinas selama…..hari dengan jadwal yang telah
diajukan oleh mahasiswa pada Hari/Tanggal ..........................................

Yogyakarta,
......................................
Hormat Kami.

(......................................)
NIP.
Format Bukti Penyerahan Tugas

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

Daftar Pengumpulan Tugas

Praktik Profesi Ners Semester I / II TA 2021-2022

No Hari/Tanggal Mata Kuliah Jenis Tugas Tanda Tangan

Penerima

10

11

12
Lampiran 15. Bukti Telah Mengganti Jadual Dinas

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKESYOGYAKARTA

BUKTU TELAH MENGGANTI JADWAL DINAS

Dengan ini saya,

Nama : .......................................................
NIP : ......................................................
Selaku perceptor / perawat yang ditunjuk membimbing mahasiswa menyatakan
bahwa mahasiswa yang bersangkutan diatas telah mengganti jadwal dinas
dengan jadwal yang telah diajukan oleh mahasiswa tersebut.
Keterangan .........................................................................................

Yogyakarta,
......................................
Hormat Kami.

(......................................)
NIP.
Lampiran 16.Bukti Penyerahan Tugas

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PENDIDIKANPROFESI NERS
Alamat : Jln. Tatabumi No 3, Banyuraden, Gamping, Sleman,DIY Telp. (0274)
617885
e-mail : profesinerspolkesyo@gmail.com

BUKTI PENERIMAAN
HASIL KOREKSI(Feedback):LAPORAN PRAKTIK
Padahariini ... tanggal ... , yang bertandatangan di
bawahinia.n.mahasiswa (perwakilan), menyatakantelahmenerimaHASIL
KOREKSI LAPORAN PRAKTIKUM/PRAKTIK LABORATORIUM KLINIK/
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN/PRAKTIK LAPANGAN *)
untuk :
- Mata Kuliah : .............................................................
- Semester : .............................................................
- TahunAkademik : .............................................................
- Tempat Praktik : ..............................................................
Jenis Laporan :
1. Laporan Harian
2. Laporan Individu
3. Laporan Kelompok

Demikianpernyataaniniuntukdipergunakansebagaimanamestinya.

Yogyakarta, ...
Dosen Perceptor: a.n. Mahasiswa (perwakilan)
Nama : (...

NIM. ...

Mengetahui
Ketua Program Studi
PendidikanProfesiNers

Ns.Harmilah, S.Pd, ,S.Kep.M.Kep,Sp.MB

NIP. 196807031990032002

Ket. *) Coret yang tidakperlu

 73

BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIKEPERAWATAN JIWA PROFESI NERS

POLKESYO TAHUN 2021/2022