Disusun oleh :

Nama : Supriyadi

NIM : 202212100069
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. E
Umur : 56 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cisarua
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk RS : 27 April 2021
Tanggal pengkajian : 28 April 2021
DX Medis : CHF
(Congestive Heart Failure)
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. S
Umur : 32 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Cisarua
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Sebagai : Anak

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke RS BMC Mayapada Bogor pada tanggal 27 April 2021 dengan keluhan sesak
nafas . Sesak nafas dirasakan 1 hari sebelum masuk rumah sakit terutama setelah beraktifitas
dan terkadang sering berkeringat saat tdk melakukan aktivitas. Saat dilakukan pengkajian
tanggal 28 April 2021 klien mengeluh sesak nafas. Klien juga mengatakan sebelum sesak nafas
pasien mengeluh nyeri dada mnejalar dengan skala 6. Semua aktivitas di bantu oleh anaknya.
Keadaan umum klien lemah dengan tingkat kesadaran composmentis. Pemeriksaan fisik : TD:
100/70 mmHg, N: 67x/mnt, S: 36,6 Derajat C, RR: 29x/mnt, BB: 62, TB:167.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat minum obat obat jantung.
4. Riwayat penyakit keluarga :
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit yang sama seperti
yang ia rasakan. Pasien memiliki riwayat penyakit gula, darah tinggi dan asma tidak ada.
 Genogram:

Wanita wanita/pria meninggal

Pria pasien

5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :

Klien mengatakan pasien tidak bekerja, namun klien melakukan semua pekerjaan rumah tangga
sendiri. Klien senang ngopi. Suami pasien meroko pasien sering di samping suaminya bila
suaminya meroko.
6. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik pada makanan maupun pada obat-obatan
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
- Inspeksi : hidung tidak ada sinusitis(rubor dolor kolor tumor dan fungsiolesa), tidak ada
benjolan, hidung simetris, pengembangan dada simetris, trakea tidak mengalami deviasi,
spo2 97% dan pasien tampak menggunakan pernafasan cuping hidung, tampak otot bantu
nafas
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada daerah dada, tidak ada masa, tidak tampka fokal
fremitus,frekuensi pernafasan tidak normal 29x/m
- Perkusi : suara perkusi resonan dan tidak ada tanda-tanda penumpukan cairan
- Auskultasi : bunyi napas crekles, dan tidak ada bunyi napas tambahan
b. Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi : bentuk dada simetris kiri dan kanan serta tidak ada sianosis, pasien tampak
fatique
- Palpasi : N: 67x/mnt, nadi teraba kuat dan irama teratur, tidak terdapat nyeri tekan, ictus
kordis teraba pada ICS 5, CRT<3 detik, tidak teraba distensi vena jugularis, akral hangat,
tampak udem ekstremitas bawah
- Perkusi : bunyi pekak pada batas-batas jantung
 - Auskultasi : adanya suara jantung S3 dan S4, ada suara crakles pada paru-paru TD:100/70
mmHg

c. Sistem Persyarafan
- Nervous 1 sampai 12 normal, kesaran: composmentis, GCS 15 C4 V5 M6
d. Sistem Perkemihan
- Inspeksi : klien menggunakan alat bantu/kateter, urin bewarna kuning keruh
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada perut bagian bawah dan pada area pinggang,
kandung kemih teraba
- Perkusi : tidak ada nyeri ketok pada pinggang bagian belakang kanan atau kiri
e. Sistem Pencernaan
- Inspeksi : mulut klien nampak bersih dengan mukosa lembab, tidak terdapat karies gigi
- Auskultasi : peristaltik usus 15 x/mnt
- Perkusi : suara perkusi timpani, pada perut tidak ada penumpukan cairan
- Palpasi : ada yeri tekan pada perut bagian bawah, tidak ada pembesaran hepar
 f. Sistem Muskuloskeletal
- Inspeksi : tidak ada hambatan pergerakkan sendi pada saat jalan, duduk dan bangkit dari
posisi duduk, tidak ada deformitas dan fraktur, pasien imobilisasi karena mudah lelah
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tahan terhadap
tekanan Kekuatan otot :
5555 5555
3333 3333
Ket:
0 = kontraksi otot tidak terdektesi (paralisis sempurna)
1 = Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 = gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 = gerakan yang normal melawan gravitasi
4 = gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
5 = kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal, melawan gravitasi dan melawan
g. Sistim Endokrin
- Inspeksi : tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Palpasi : kelenjar tiroid teraba normal
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
- Inspeksi : tidak ada gangguan pada pendengaran, penglihatan, pengecapan, perabaan
dan penciuman
i. Sistim integument
- Inspeksi : distribusi rambut nampak lebat, tidak ada lesi, kulit kepala bersih, warna kulit
coklat gelap, warna kuku pink, mukosa bibir lembab
- Palpasi : akral hangat, turgor kulit tidak elastis, ada oedem pada ektremitas bawah
j. Sistim imun dan hematologi
- Inspeksi : klien tampak lemah, skelera ikterik, konjungtiva anemis, tidak terdapat
epistaksis, tidak mengalami perdarahan pada gusi
- Palpasi : S: 36,6 derajat C
k. Sistem Reproduksi
- Tidak ada keluhan dan tidak dilakukan pemeriksaan fisik
8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
- Sebelum sakit : klien bernapas dengan normal tidak terpasang alat bantu napas
- Saat dikaji : klien tidak nampak terpasang oksigen 4 lpm nasal canul, RR: 29x/mnt
2. Cairan dan Elektrolit
- Sebelum sakit : klien mengatakan tiap hari minum 2-2,5 liter per hari, tdk ada batasn. klien
 mengatakan air yang dikonsumsi dirumahnya air PDAM
- Saat dikaji : klien mengatakan minum biasa, terpasang infus RL 7 tpm
3. Nutrisi
- Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada masalah dengan kebiasaan makannya, klien
mengatakan makan 2-3 x/hari
- Saat dikaji : klien mengatakan makan 2-3 x/hari
4. Aman dan Nyaman
- Sebelum sakit : klien mengatakan merasa nyaman dan aman tinggal dirumah bersama
keluarga
- Saat dikaji : klien mengatakan merasa kurang nyaman dan gelisah dengan situasi di
rumah sakit
5. Eliminasi
- Sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada gangguan pada buang air kecil, klien
mengtakan BAK 4-5 x/hari dan BAB 1x/hari
- Saat dikaji : klien mengatakan dirumah sakit menggunakan selang BAK, sehari 900cc
6. Aktivitas dan Istirahat
- Sebelum sakit : klien dapat beraktivitas dengan mandiri tanpa bantuan orang lain dan
mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dan 8 jam tidur malam
- Saat dikaji : klien mengatakan aktivitasnya terhambat ADL di bantu oleh keluarga dan
perawat seperti di bantu BAB, karena penyakit yang dialaminya dan klien mengatakan
terkadang terbangun pada malam hari
7. Psikososial
- Sebelum sakit : klien adalah orang yang mudah bergaul dan mempunyai banyak teman
- Saat dikaji : klien lebih banyak diam, klien mengatakan selama sakit tidak pernah lagi
menjalankan perannya sebagai ibu rumah tangga
8. Komunikasi
- Sebelum sakit : klien dapat berkomunikasi baik dengan keluarga, teman dan tetangga
- Saat dikaji : klien mengatakan hanya dapat berkomunikasi dengan suami sesekali,
perawat dan dokter
9. Seksual
- Sebelum sakit : klien mengatakan hubungan dengan istri baik, klien mengatakan tidak
ada masalah yang dirasakan terkait seksualitas
- Saat dikaji : klien mengatakan hubungan dengan istri tetap baik
10. Nilai dan Keyakinan
- sebelum sakit : klien mengatakan tidak pernah memperhatikan kesehatannya, klien
mengatakan selalu menjalankan ibadahnya
- saat dikaji : klien mengatakan ternyata kesehatan sangatlah penting dan saat sakit
sangatlah tidak nyaman, klien juga mengatakan selama sakit tidak pernah lagi
 menjalankan ibadahnya karena ibadahnya terganggu akibat penyakit yang dialaminya
tetapi klien mengatakan selalu berdoa semoga Allah memberikannya kesembuhan
11. Belajar
- Sebelum sakit : klien mengatakan tidak banyak tahu tentang penyakitnya
- Saat dikaji : klien mengatakan sudah mengetahui informasi tentang penyakitnya, tetapi
klien merasa cemas memikirkannya.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
11/04/2021  HB  11,2  11,7-15,5 g/dL Normal
 HT  30,8  35-47% Tdk normal
 Lekosit  7,6  4-103 /µL Normal
 Trombosit  230  150-440 103 /µL Normal
 HBAIC  8,3  0-5.7 % Tdk Normal
 GDS  129  80-120 mg/dL Tdk normal
 Kreatinin  0,71  0,60-1,30 mg/dL Tdk normal
 Ureum  51,4  10,0-50,0 mg/dL Tdk normal
 Natrium  138  135-145 Normal
 Kalium  3,8  3,5-5,3 meq Normal
 Clorida  101  100-106 meq Normal
 PH  7.48  7,53-7,45 Tdk Normal
 PCO2  27  35-45 mmhg Tdk Normal
 PO2  201  71-104 mmhg Tdk normal
 HCO3  20  22-29 mmol/L Tdk normal
 BE  -15,5  Normal
 Saturasi  97

b. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan EKG kesan: aritmia, kardiomegali

Pemeriksaan Ronsen Thorak kesan: tampak pembesaraan jantung atau kardiomegali
10. Progam Terapi
- Infus RL 7 tpm (Makro drip)
- Levofloxacin 1x750 mg iv
- Ranitidin 2x50mg iv
- Levemir 1x12ui
- Navorapid 3x6ui
- Bisoprolol 2x2,5 mg tab
- Simvastatin 1x20 mg tab
- Aspilet 1x80mg tab
- Furosemid 2x40mg iv
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Ja Data Fokus Etiologi Problem

m
28/04/2021 DS : Penurunan curah
 Klien mengeluh sesak nafas jantung
Gagal jantung
 Klien mengatakan urin
berwarna keruh
 Klien mengatakan cepat Curah jantung
lelah menurun
 Pasien mengatakan bengkak
pada kedua kaki
Hipertropi ventrikel
 Kelurga pasien mengatakan
pasien sering berkeringat
walau tidak melakukan
aktifitas
 Pasien mengatakan sebelum
masuk rumah sakit pasien Pemendekan
mengalami nyeri dada miokard

DO :
 Keadaan umum klien lemah Penurunan LV
 Klien tampak pucat menurun
 Akral dingin
 Urin 900 cc per 24 jam keruh
 Tampak edem di ekstremitas
bawah
Aliran tidak
 Tedengar suara jantung di
S3,S4 adekuat ke jantung
 Terapy RL 7 tpm, aspilet dan otak
1x80mg tab, furesemid
2x40mg iv, bisoprolol
Penurunan curah
2x2,5mg tab
jantung
 TTV :
- TD : 100/70 mmHg
- N : 67 x/mnt
- RR : 29x/mnt
- S : 36,6 derajat C
- SPO2: 97%
28/04/2021 DS : Gagal jantung Intoleran aktifitas
 Klien mengatakan mudah
lelah
 Klien menagtakan bengkak Curah jantung
pada kedua kaki menurun
 Klien mengatakan aktifitas
di bantu keluarga
Hipertropi ventrikel
DO :
 Keadaan umum klien lemah
 Klien tampak pucat Pemendekan
 Akral dingin miokard
 Urin 900 cc per 24 jam keruh
 Tampak edem di ekstremitas
bawah Penurunan LV
 Terapy RL 7 tpm, aspilet menurun
1x80mg tab, furesemid
2x40mg iv, bisoprolol
2x2,5mg tab Kelemahan fisik
 TTV :
- TD : 100/70 mmHg
• N : 67 x/mnt Intoleran aktivitas
• RR : 29x/mnt
• S : 36,6 derajat C
 SPO2: 97%
 Aktifitas di bantu keluarga
dan perawat
 Kekuatan otot
5555 5555

3333 3333

Gagal jantung
28/04/2021 DS : hipervolemia
 Klien mengatakan bengkak
pada kedua kaki Kongestif pulmonalis

 Pasien mengatakan mudah

 lelah setelah beraktifitas Tekanan hidrostatik >>
tekanan osmotik
DO :
 Klien nampak udem di kedua
kaki
 Produksi urin per 24 jam 900
cc keruh Pembesaran cairan ke
 Tugor kulit tidak baik alveoli
 TTV :
-TD : 100/70 mmHg Kerusakan pertukaran
gas
• N : 67 x/mnt
• RR : 29x/mnt
Edem paru
• S : 36,6 derajat C
 SPO2: 97%

hipervolemia

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktivitas,
perubahan preload (D.0008)
2. Intoleran aktivitas b.dketidakseimbangan antra suplai dan kebutuhan oksigen,
kelemahan (D.0058)
3. hipervolemia b.d gangguan mekaniseme regulasi, gangguan aliran balik vena (D.0022)
Nama : Ny. E Umur : 56 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Anyelir Kelas : I Tanggal : 28 April 2021

INTERVENSI

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

m Keperawatan
28/04/2021 D0008. SLKI : SIKI :
Tujuan : . Perawatan jantung (I. 08238)
Penurunan curah
Setelah dilkukan intervensi 2x24 jam, Observasi :
jantung b.d diharapkan curah jantung meningkat - Identifikasi tanda/gejala primer Penurunan curah
dengan kriteria hasil :
penurunan jantung (meliputi dispenea, kelelahan, adema
Luaran utama : Curah
kontraktilitas Jantung (L.02008) ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea,
No. Indikator Saat Targ peningkatan CPV)
ventrikel kiri,
dikaji et - Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah
perubahan frekuensi,
1. Kekuatan 2 5 jantung (meliputi peningkatan berat badan,
irama, konduki
nadi perifer hepatomegali ditensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi
ektrikal
basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
2. Palpitasi 2 5
3. Bradikardi 2 5 - Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
ortostatik, jika perlu)
4. Takikardi 2 5
- Monitor intake dan output cairan
5. Lelah 2 5
- Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang
6. Edema 2 5
sama
7. Distensi vena 2 5
- Monitor saturasi oksigen
Jugularis
- Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, lokasi,
8. Pucat/sianosis 2 5
radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri)
9. Tekanan Darah 2 5
 - Monitor EKG 12 sadapoan
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
- Monitor nilai laboratorium jantung (mis. Elektrolit,
enzim jantung, BNP, Ntpro-BNP)
- Monitor fungsi alat pacu jantung
- Periksa tekanan darah dan frekwensi nadisebelum
dan sesudah aktifitas
- Periksa tekanan darah dan frekwensi nadi sebelum
pemberian obat (mis. Betablocker, ACEinhibitor,
calcium channel blocker, digoksin)
Terapeutik :
- Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman
- Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolestrol, dan makanan tinggi lemak)
- Gunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten,
sesuai indikasi
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi hidup
sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres, jika
perlu
- Berikan dukungan emosional dan spiritual
- Berikan oksigen untuk memepertahankan saturasi
oksigen >94%

Edukasi :
- Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 - Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan
output cairan harian

Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
28/04/2021 Intoleran aktivitas SLKI : SIKI :
Tujuan : Menejemen energi (I.05178)
b.dketidakseimban
Setelah dilkukan intervensi 2x24 jam, Observasi:
gan antra suplai diharapkan toleran aktivitas meningkat - dentifkasi gangguan fungsi tubuh yang
dengan kriteria hasil : mengakibatkan kelelahan
dan kebutuhan
Luaran utama : toleransi aktifitas - Monitor kelelahan fisik dan emosional
oksigen, (L.05047) - Monitor pola dan jam tidur
No. Indikator Saat di Target - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
kelemahan melakukan aktivitas
kaji
(D.0058) 1 Frekuensi 2 5 Terapeutik:
nadi - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (
2 Saturasi 3 5 mis. Cahaya,suara, kunjungan
oksigen - Lakukan latihan rentan gerak pasif dan/atau aktif
3 Kemudaha 2 5 - Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan
n dalam - Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
melakukan berpindah atau berjalan
aktivitas Edukasi:
sehari-hari - Anjurkan tirah baring
4 Kekuatan 2 5 - Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
tubuh - Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
bagian gejala kelelahan tidak berkurang
bawah - Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
5 Keluhan 2 5 Kolaborasi:
lelah - Kolaborasi denggan ahli gizi tentang cara
6 sianosis 3 5 meningkatkan asupan makan
7 Frekuensi 2 5
nafas
28/04/2021 hipervolemia b.d SLKI : SIKI:
Tujuan : Menejemen Hipervolemia (I.03114)
gangguan
Setelah dilkukan intervensi 2x24 jam, Observasi:
mekaniseme diharapkan keseimbangan cairan - Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnea,
meningkat dengan kriteria hasil :
regulasi, gangguan dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflek
Luaran utama: keseimbangan cairan
aliran balik vena (L.05020) hepatojegular positif, suara napas tambahan)
No. Indikator Saat di Target Identifikasi penyebab hypervolemia
(D.0022)
kaji
1. Asupan 2 5 - Identifikasi penyebab hipervolemia Monitor
cairan
2. Keluaran 2 5 - Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung,
urin
3. Edema 2 5 tekanan darah, MAP,CVP, PAP, PCWP, CO, CI), jika
4. Tugor 2 5 tersedia
kulit
- Monitor intake dan output cairan

- Monitor kecepatan infus secara ketat

- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium,

BUN, hematokrit, berat jenis urine)

- Monitor efek samping deuretik (mis. Hipotensi

ortostatik, hivopolemia, hypokalemia, hyponatremia)

Terapeutik:
- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama

- Batasi asupan cairan dan garam

- Tinggikan kepala tempat tidur 30-400

Edukasi:
- anjurkan melaporkan jika haluan urin <0,5 Ml/jam
dalam 6 jam

- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam

sehari

- Ajarkan cara mengukur dan mecatat asupan dan

haluaran cairan

- Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian deuretik.

- Kolaborasi penggatian kehilangan kalium akibat

diuretic

- Kolaborasi pemeberian Continuos Renal

Replacement Therapy (CRRT)
 Nama : Tn. U Umur : 50 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Anyelir Kelas : 1 Tanggal : 28-29 April 2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
28/04/2021 D0008. SIKI :
ajemen nyeri (I. 08238)
. Man
Penurunan Klien masih merasakan kelelahan setelah
Observasi :
curah jantung beraktifitas duduk di kursi
- mengidentifikasi tanda/gejal a primer Penurunan
b.d penurunan curah jantung (meliputi dispe nea, kelelahan,
kontraktilitas adema ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, TD: 100/70 MMHG
ventrikel kiri, peningkatan CPV) N:67 X/M
RR: 27X/M
perubahan - memonitor tekanan darah (termasuk tekanan darah S:36,4
frekuensi, ortostatik, jika perlu) SPO2: 98%
irama, - memonitor intake dan output cairan

konduki - memonitor saturasi oksigen Intek (makan minum dan cairan infus)=
1209cc/24 jam-Ouput(bak,bab,muantah):
ektrikal - memonitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, 1505cc/24 jam=-296cc/25 jam
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi
Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada
nyeri)
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi) Natrium:138

- memonitor nilai laboratorium jantung (mis. Kalium:3,8

Elektrolit) Clorida 101
Terapeutik :
- memposisikan pasien semi-fowler atau fowler Pasien mengatakan lebih rileks bila posisi
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman semiflower
- memberikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi Melakukan kolaborasi dengan gizi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
- memberikan oksigen untuk memepertahankan
saturasi oksigen >94%

Edukasi :
- menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- mengajarkan pasien dan keluarga mengukur intake
dan output cairan harian
Pasien tampak paham akan edukasi
aktivitas fisik secara bertahap
Berkolaborasi dengan keluarga untuk
menghitung intake

Kolaborasi : Therapy:
- melakukan kolaborasi pemberian antiaritmia, jika Bisoprolol 2x2,5mg, simvastatin 1x20mg,
perlu aspilet 1x80mg, furosemid 2x40mg iv
28/04/2021 Intoleran SIKI : Pasien mengatakan masih terasa lelah bila
Menejemen energi (I.05178) beraktivitas
aktivitas b.d
Observasi:
ketidakseimb - mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang Pasien mengatakan masih sering terbangun
mengakibatkan kelelahan pada malam hari
angan antra
- memonitor kelelahan fisik dan emosional
suplai dan - memonitor pola dan jam tidur Pasien mengatkan tidak nyaman pada area
- memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama kaki saat melakukan aktivitas
kebutuhan melakukan aktivitas
oksigen, Terapeutik:
- menyidiakan lingkungan nyaman dan rendah Pasien tampak rileks
kelemahan stimulus ( mis. Cahaya,suara, kunjungan Pasien melakukan aktivitas rom bertahap
(D.0058) - melakukan latihan rentan gerak pasif dan/atau aktif Tempat tidur selalu terpasag setbel
- memberikan aktifitas distraksi yang menenangkan
- memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi:
- menganjurkan tirah baring
- menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
- menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi:
Kolaborasi denggan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makan
28/04/2021 hipervolemia SIKI:
Menejemen Hipervolemia (I.03114)
b.d gangguan
Observasi: Tampak edem dikedua ekstemitas bawah
mekaniseme - memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
regulasi, Ortopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat,
gangguan reflek hepatojegular positif, suara napas tambahan)
aliran balik Identifikasi penyebab hypervolemia
vena - memonitor status hemodinamik (mis. FrekuensiMAP : (S+2D)/3=
100+120/3=73,3
(D.0022) jantung, tekanan darah, MAP,CVP, PAP, PCWP,
CO, CI), jika tersedia Infus RL 7 tpm

- memonitor intake dan output cairan

Intek (makan minum dan cairan infus)=
- memonitor kecepatan infus secara ketat 1209cc/24 jam-Ouput(bak,bab,muantah):
1505cc/24 jam=-296cc/25 jam
- memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada

natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine) Natrium:138

Kalium:3,8
- memonitor efek samping deuretik (mis. Hipotensi Clorida 101
ortostatik, hivopolemia, hypokalemia,
hyponatremia)
Pasien tampak rilek dengan posisi 400
Terapeutik:
- meningginggikan kepala tempat tidur 30-400 therapy: furosemid 2x4o mg iv

Edukasi:
- mengajarkan cara mengukur dan mecatat asupan dan
haluaran cairan
 - mengajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian deuretik.
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD
Keperawatan
29/04/2021 D0008. SIKI :
. Manajemen nyeri (I. 08238)
Penurunan Klien masih merasakan kelelahan setelah
Observasi :
curah jantung beraktifitas duduk di kursi
- mengidentifikasi tanda/gejala primer Penurunan
b.d penurunan curah jantung (meliputi dispenea, kelelahan,
kontraktilitas adema ortopnea paroxysmal nocturnal dyspenea, TD: 100/70 MMHG
ventrikel kiri, peningkatan CPV) N:67 X/M
RR: 27X/M
perubahan - memonitor tekanan darah (termasuk tekanan darah S:36,4
frekuensi, ortostatik, jika perlu) SPO2: 98%
irama, - memonitor intake dan output cairan

konduki - memonitor saturasi oksigen Intek (makan minum dan cairan infus)=
1209cc/24 jam-Ouput(bak,bab,muantah):
ektrikal - memonitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, 1505cc/24 jam=-296cc/25 jam
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi
Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada
nyeri)
Natrium:138
- Monitor aritmia (kelainan irama dan frekwensi)
- memonitor nilai laboratorium jantung (mis. Kalium:3,8
Elektrolit) Clorida 101

Terapeutik :
- memposisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
- memberikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan
Pasien mengatakan lebih rileks bila posisi
semiflower
Melakukan kolaborasi dengan gizi
 tinggi lemak)
- memberikan oksigen untuk memepertahankan
saturasi oksigen >94%

Edukasi : Pasien tampak paham akan edukasi

aktivitas fisik secara bertahap
- menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
- mengajarkan pasien dan keluarga mengukur intake Berkolaborasi dengan keluarga untuk
menghitung intake
dan output cairan harian
Therapy:
Kolaborasi :
Bisoprolol 2x2,5mg, simvastatin 1x20mg,
- melakukan kolaborasi pemberian antiaritmia, jika aspilet 1x80mg, furosemid 2x40mg iv
perlu
28/04/2021 Intoleran SIKI : Pasien mengatakan masih terasa lelah bila
Menejemen energi (I.05178) beraktivitas
aktivitas b.d
Observasi:
ketidakseimb - mengidentifkasi gangguan fungsi tubuh yang Pasien mengatakan masih sering terbangun
mengakibatkan kelelahan pada malam hari
angan antra
- memonitor kelelahan fisik dan emosional
suplai dan - memonitor pola dan jam tidur Pasien mengatkan tidak nyaman pada area
- memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama kaki saat melakukan aktivitas
kebutuhan melakukan aktivitas
oksigen, Terapeutik:
- menyidiakan lingkungan nyaman dan rendah Pasien tampak rileks
kelemahan stimulus ( mis. Cahaya,suara, kunjungan Pasien melakukan aktivitas rom bertahap
(D.0058) - melakukan latihan rentan gerak pasif dan/atau aktif Tempat tidur selalu terpasag setbel
- memberikan aktifitas distraksi yang menenangkan
- memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak
dapat berpindah atau berjalan
Edukasi:
- menganjurkan tirah baring
- menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
- menganjurkan menghubungi perawat jika tanda
dan gejala kelelahan tidak berkurang
Kolaborasi:
Kolaborasi denggan ahli gizi tentang cara meningkatkan
asupan makan
29/04/2021 hipervolemia SIKI:
Menejemen Hipervolemia (I.03114)
b.d gangguan
Observasi: Tampak edem dikedua ekstemitas bawah
mekaniseme - memeriksa tanda dan gejala hipervolemia (mis.
regulasi, Ortopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat,
gangguan reflek hepatojegular positif, suara napas tambahan)
aliran balik Identifikasi penyebab hypervolemia
vena - memonitor status hemodinamik (mis. FrekuensiMAP : (S+2D)/3=
100+120/3=73,3
(D.0022) jantung, tekanan darah, MAP,CVP, PAP, PCWP,
CO, CI), jika tersedia Infus RL 7 tpm

- memonitor intake dan output cairan

Intek (makan minum dan cairan infus)=
- memonitor kecepatan infus secara ketat 1209cc/24 jam-Ouput(bak,bab,muantah):
1505cc/24 jam=-296cc/25 jam
- memonitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar Klien mengatakan sudah tidak nyeri dada

natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urine) Natrium:138

Kalium:3,8
- memonitor efek samping deuretik (mis. Hipotensi Clorida 101
ortostatik, hivopolemia, hypokalemia,
hyponatremia)
Pasien tampak rilek dengan posisi 400
Terapeutik:
- meningginggikan kepala tempat tidur 30-400 therapy: furosemid 2x4o mg iv

Edukasi:
- mengajarkan cara mengukur dan mecatat asupan dan
haluaran cairan
 - mengajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi:
- Kolaborasi pemberian deuretik.
Nama : Ny. E
Ruang : Anyelir
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
29/04/2021 Penurunan curah jantung b.d
penurunan kontraktilitas
ventrikel kiri, perubahan
frekuensi, irama, konduki
ektrikal
Umur : 56 Tahun No. Dokumen RM :
Kelas : I Tanggal : 28-29 April 2021
LEMBAR EVALUASI
Evaluasi TTD
S:
 Klien mengeluh sesak nafas
 Klien mengatakan urin berwarna keruh
 Klien mengatakan cepat lelah
 Pasien mengatakan bengkak pada kedua kaki
 Kelurga pasien mengatakan pasien sering berkeringat walau tidak
melakukan aktifitas
 Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami
nyeri dada
O:
 Keadaan umum klien lemah
 Klien tampak pucat
 Akral dingin
 Urin 900 cc per 24 jam keruh
 Tampak edem di ekstremitas bawah
 Tedengar suara jantung di S3,S4
 Terapy RL 7 tpm, aspilet 1x80mg tab, furesemid 2x40mg iv, bisoprolol
2x2,5mg tab
 TTV :
- TD : 100/70 mmHg
 - N : 67 x/mnt
- RR : 29x/mnt
- S : 36,6 derajat C
- SPO2: 97%
A: Masalah teratasi sebagian
Luaran utama : Curah Jantung (L.02008)
No. Indikator Saat Targ
dikaji et
1. Kekuatan 2 5
nadi perifer
2. Palpitasi 2 5
3. Bradikardi 2 5
4. Takikardi 2 5
5. Lelah 2 5
6. Edema 2 5
7. Distensi vena 2 5
Jugularis
8. Pucat/sianosis 2 5
9. Tekanan Darah 2 5
P: lanjutkan intervensi
Perawatan jantung (I. 08238)
29/04/2021 Intoleran aktivitas b.d
ketidakseimbangan antra suplai
dan kebutuhan oksigen,
kelemahan (D.0058)
O:
S:
 Klien mengatakan mudah lelah
 Klien menagtakan bengkak pada kedua kaki
 Klien mengatakan aktifitas di bantu keluarga
 Keadaan umum klien lemah
 Klien tampak pucat
 Akral dingin
 Urin 900 cc per 24 jam keruh
 Tampak edem di ekstremitas bawah
 Terapy RL 7 tpm, aspilet 1x80mg tab, furesemid 2x40mg iv, bisoprolol
2x2,5mg tab
 TTV :
- TD : 100/70 mmHg
• N : 67 x/mnt
• RR : 29x/mnt
• S : 36,6 derajat C
 SPO2: 97%
 Aktifitas di bantu keluarga dan perawat
 Kekuatan otot
5555 5555

3333 3333
A: Masalah teratasi sebagian
Luaran utama : toleransi aktifitas (L.05047)
No. Indikator Saat di Target
kaji
 1 Frekuensi 2 5
nadi
2 Saturasi 3 5
oksigen
3 Kemudaha 2 5
n dalam
melakukan
aktivitas
sehari-hari
4 Kekuatan 2 5
tubuh
bagian
bawah
5 Keluhan 2 5
lelah
6 sianosis 3 5
7 Frekuensi 2 5
nafas

P: lanjutkan intervensi
Menejemen energi (I.05178)
29/04/2021 hipervolemia b.d gangguan
S:
mekaniseme regulasi, gangguan
 Klien mengatakan bengkak pada kedua kaki
aliran balik vena (D.0022)
 Pasien mengatakan mudah lelah setelah beraktifitas
O:
 Klien nampak udem di kedua kaki
 Produksi urin per 24 jam 900 cc keruh
 Tugor kulit tidak baik
 TTV :
- TD : 100/70 mmHg
• N : 67 x/mnt
• RR : 29x/mnt
• S : 36,6 derajat C
• SPO2: 97%
A:intervensi teratasi sebagain
Luaran utama: keseimbangan cairan (L.05020)
No. Indikator Saat di Target
kaji
1. Asupan 2 5
cairan
2. Keluaran 2 5
urin
3. Edema 2 5
4. Tugor 2 5
kulit
P: intervensi di lanjutkan
Menejemen Hipervolemia (I.03114)