LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

NY. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS GEA

DI RS SULTAN SURIANSYAH RUANG INAP BEDAH
PROGRAM NERS KONSEP DASAR PROFESI

Disusun Oleh:
Nama : Dewi Chintiya
Npm : 2114901110019
Kelompok : 1A.7
CT : Anita Agustina, Ns., M.Kep
CI : Gusti Herita, S.Kep., Ns

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : 26 Oktober 2021                     
Jam : 11.00 WITA
I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama   ( inisial ) : Ny.S
- Usia / tanggal lahir : 51 Tahun, 5 April 1970
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Kelayan Besar
- Suku / bangsa        : Banjar
- Status pernikahan                         : Menikah
- Agama / keyakinan                     : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan      : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik                        : GEA
- No. medical record                           : 01-61-54
- Tanggal masuk                        : 17 Oktober 2021
Penanggung jawab
- Nama  : Tn. R                            
- Usia                                               : 52 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Saat dilkukan pengajian pada tanggal 18 oktober 2021 jam 11.00 WITA
Pasien dalam keadaan umum baik, pasien mengatakan tidak tau tentang
penyakitnya, pasien mengatakan sbelumnya belum pernah di berikan
pendidikan kesehatan tentang GEA, pasien mengatakan tidak tidak tau
bagaimana penanganan mengenai gejala yang dialami, Pasien tampak diam
dan bingun saat ditanya tentang penyakitnya, kemudian di lakukan
pengkajian Kesadaran Compos mentis GCS 15, TTV didapatkan TD :126/71
 mmHg, N :74 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,6°C, Spo2 : 96%, Pasien
terpasang Inf Ns 500 ml 20 tpm, obat obatan yang diberikan omprazole 40
mg, metoclopamide 10 mg, ceftriaxone, Attapulgit.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakatan tidak tau tentang penyakitnya, pasin mengatakan
belum pernah diberikan pendidikan kesehatan tentang penyakitnya, pasien
mengatakan 1 bulan yang lalu pernah mengalami gejala yang sama dengan
yang dirasakannya sekarang, pasien mengatakan tidak tidak tau bagaimana
penanganan mengenai gejala yang dialami, Pasien tampak diam dan
bingung saat ditanya tentang penyakitnya.
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan tidak ada penyakit yang diderita sebelumnya, namun 1
bulan yang lalu pasien mengatakan pernah mengalami gejala yang sama
dengan yang dirasakannya sekarang.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya maupun suaminya tidak ada penyakit
keturunan seperti hipertensi Diabetes Militus, TB Paru.

× × × ×

√
 Ket :

Laki-Laki √ Pasien satu rumah

Perempuan × Meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien mengatakan selama musim Covid-19 tidak melakukan aktivitas
berkumpul, kecuali dalam acara keluarga seperti hajatan, ngobrol disore hari
di depan rumah, dan dengan tetangga di samping, acara pernikahan dan lain
lain, Pasien juga mengatakan puas dengan kehidupannya sehari hari, tidak
merasa cemas dan gelisa dalam menjalani kehidupannya, kondisi lingkungan
dan rumah pasien sangat baik, pasien mengatakan tidak ada masalah dengan
biaya rumah sakit dan pasien mengatakan bahwa ia menerima kondisinya
sekarang dan pasien semangat dalam melakuan penyembuhan dari
penyakitnya.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan taat dalam menjalankan ibadah khususnya sholat 5 waktu
namun saat di rumah sakit pasien mengatakan tidak full dalam sholat 5 waktu,
pasien mengatakan sistem pendudukang ada suami dan anak serta kerabat
kerabat yang menjenguk yang selalu menemani dan menyemangatinya setiap
hari di rumah sakit, saat menjalanan ibadah pasien mengatakan tidak ada
ritual khusus yang dilakukan, saat dirumah sakit pasien mengatakan kesulitan
saat mngambil air wudhu karena pasien terpasang infus dan terkadang pusing
merasa ingin jatuh saat berjalan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda distress : tidak ada.
- Penampilan dihubungkan dengan usia : tampak sesuai dengan usia
 - Ekspresi wajah, bicara, mood : ceria, koperatif dan aktif
dalam bercerita.
- Berpakaian dan kebersihan umum   : rapi dan bersih.
- Tinggi badan, BB : 155 cm, 49 Kg.
- Gaya berjalan      : Normal
2. Tanda-tanda vital
- Suhu          : 36,6 °C
- Nadi          : 74 x/menit
- Pernafasan : 20 x/menit
- Tekanan darah  : 126/71 mmHg
3. Sistem pernafasan
- Inspeksi : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
sekret/polip, tidak ada clubbing finger.
- Palpasi : tidak ada Pembesaran kelenjar dan tumor, Keadaan proxsesus
xipoideus : px teraba dan tidak ada nyeri tekan, bentuk dada normal.
- Perkusi : sonor.
- Auskultasi : vesikuler.
4. Sistem kardiovaskuler
- Inspeksi : tidak ada anemia, mukosa bibir lembab.
- Palpasi : tidak ada kardiomegali, arteri carotis teraba kuat, vena jugularis
teraba kuat, CRT kurang dari 3 detik
- Perkusi : bunyi pekak/datar
- Auskultasi : tidak ada suara jantung tambahan
5. Sistem perncernaan
- Inspeksi : mukosa bibir kering, pada mulut tidak ada gangguan menelan,
sebagian gigi ada yang berlubang, ada mual dan muntah.
- Auskultasi : Peristaltik usus 28 x/menit.
- Perkusi : Timpani.
- Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak kembung, tidak ada nyeri
6. Sistem indra
- Mata : Normal
- Hidung: Normal
- Telinga : Normal
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental : ingatan masih kuat
- Kesadaran GCS : 15
- Bicara : ekspresive
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
- Nervus olvaktori : Pasien mampu mencium aroma
- Nervus optikus : Pasien tidak memakai alat bantu kca mata
- Nervus okulomotoris : pasien mampu membuka mata spontan
- Nervus trochlearis : pasien mampu menggerakan mata ke kedalam dan
kebawah
- Nervus trigeminus : pasien mampu mengedipkan mata
- Nervus abdosen : pasien mampu menggerakan mata ke lateral
- Nervus Fasialis :pasien mampu mengekspresikan rasa nyeri
- Nervus verstibulococlea : pendengaran pasien masih bagus
- Nervus glosofaringeus : pasien tidak mengalami gangguan pada indra
perasa
- Nervus Vagus : Pasien tidak memiliki kesulitan menelan
- Nervus asesoris : pasien tidak mengalami gangguan pada gerakan
- Nervus Hipoglasus : pasien mampu mnggerakkan lidah
c. Fungsi motorik
Ekstermitas Dextra Sinistra
Ekstermitas atas 5555 5555
Ektermitas bawah 5555 5555

- Fungsi sensorik : Normal

- Fungsi cerebellum : Normal
- Refleks : Normal
 - Iritasi meningen : tidak ada iritasi meningen
8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala : Bulat
- Vertebrae : Normal, dapat melakukan ROM aktif
- Pelvis : Normal
- Lutut : Normal
- Kaki : Normal
- Bahu : Normal
- Tangan : Normal
9. Sistem integumen
- Rambut : bersih berwarna sedikit coklat
- Kulit : Normal, bersih
- Kuku : pendek, bersih
10. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
- Percepatan pertumbuhan : Normal
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : tidak ada
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku :
tidak ada
- Riwayat bekas air seni dikelilingi  semut   : tidak pernah
11. Sistem perkemihan
- Edema palpebra : Tidak ada edema
- Moon face : tidak ada
- Edema anasarka : tidak ada edema
- Keadaan kandung kemih : normal
- Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada
- Penyakit hubungan sexual : tidak ada
12. Sistem reproduksi
- Payudara : putting timbul, bentuk simetris.
- Labia mayora dan minora : Normal
 - Haid Pertama : tanggal 10 Januari 2021
- Siklus haid : tidak ada haid lagi
13. Sistem immun
- Allergi  : tidak ada alergi makanan maupun obat
- Immunisasi : lengkap
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
- Riwayat transfusi dan reaksinya : tidak ada

VII.AKTIVITAS SEHARI-HARI
a. Kebutuhan Nutrisi
Dirumah : pasien mengatakan nafsu makan, Makan 3 kali sehari berupa
nasi lauk dan sayur, tidak ada pantangan makanan, makan biasa berkumpul
bersama keluarga dan dimulai dengan Doa.
Di Rumah Sakit : Pasin mengatakan Nafsu makan kurang saat merasa
mual, makan 3 kali sehari berupa bubur, ikan dan sayur, kurangi makanan
yang berserat. Makan ditemani anak saja saat di rumah sakit dan sebelum
makan berdoa.
b. Kebutuhan Cairan
Dirumah : Pasien mengatakan minum air putih, teh manis, kopi hitam, air
putih sebanyak 4 gelas/hari
Dirumah sakit : Pasien mengatakan minum air putih dan teh manis
sebanyak 6 gelas/hari, Kebutuhan Cairan dalam 24 jam : 10 BB pertama
1000 ml + 10 BB kedua 500 ml + sisa BB dikali 20 ml : 1000 + 500 + 580
= 2.080 ml / 2 L/hari.
c. Kebutuhan Eliminasi ( BAB  & BAK )
Dirumah : Pasien mengatakan BAK 4-5 kali dalam sehari dan BAB 5x
sehari dengan konsentrat cair sedikit ada ampasnya.
Dirumah sakit : Pasien mengatakan BAK 2 kali dalam sehari, BAB 1 x
dalam sehari hari ini dengan konsentrat lembek, dan sudah di berikan obat
diar untuk pasien.
 Intake cairan Output Cairan
Minum : 250 ml Urine : 1400 cc
Makan : 150 cc BAB : 20 cc
Infus : 500 cc IWL : 31,87 cc
950 cc 1451,87

Balance Cairan : Intake – Output

950-1451,87
501,87

d. Kebutuhan Istirahat Tidur

Dirumah : pasien mengtakan cepat tidur kadang terbangun tengah malam
untuk ke wc, pasien mengatakan jam tidur di jam 22.00 wita dan bangun di
jam 05.00 wita, apabila sedang tidk bisa tidur pasien mengatakan dengan
menonton televisi atau mematikan lampu tidur dan jam tidur selalu rutin.
Dirumah sakit : pasien mengatakan tidak ada perubahan, cepat tidur
kadang terbangun tengah malam untuk ke wc, pasien mengatakan jam
tidur di jam 22.00 wita dan bangun di jam 05.00 wita, apabila sedang tidak
bisa tidur pasien mengatakan dengan memejamkan mata saja.
e. Kebutuhan Olahraga
- Program olahraga tertentu : tidak ada hanya rutin melakukan Lari pagi
kecil saat dirumah
- Berapa lama melakukan dan jenisnya : ± 1 jam + bersantai
- Perasaan setelah melakukan olahraga : terasa lebih sehat dan bugar
f. Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok : pasien tidak merokok
- Apakah minum minuman keras : pasien tidak minum minuman keras
- Kecanduan kopi : pasien minum kopi terkadang 1 hari sekali
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter : pasien mengatakan rutin
mengonsumsi obat rematik.
g. Personal hygiene
- Mandi : pasien mandi 2 kali sehari dengan mandiri saat dirumah saat di
rumah sakit pasien hanya di seka dan berganti pakaian yang di bantu oleh
keluarga
- Cuci rambut : setiap mandi
- Gunting kuku : 2 minggu sekali
- Gosok gigi : 2 kali sehari
h. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari : pasien
bersantai dirumah setelah selesai mengurus kebutuhan rumah tangga,
terkadang olah raga lari kecil di pagi hari kemudian jalan jalan sore dan
juga ikut berkumpul keluarga, saat dirumah sakit pasien mengatakan
hanya ngobrol dengan anak, dan main hp
- Pengaturan jadwal  harian :
tidak pasti
- Penggunaan alat bantu untuk
aktivitas : tidak ada
- Kesulitan pergerakan tubuh :
tidak ada
- Skala aktivitas : skala 0
- Skala kekuatan otot : skala 4
i. Rekreasi
- Perasaan saat bekerja : pasien merasa senang.
- Berapa banyak waktu luang : pagi sampai malam
- Perasaan setelah rekreasi : pasien merasa senang saat rekreasi
- Pasien dan keluarga menghabiskan waktu senggang : dengan berkumpul,
Jalan jalan bersama keluarga dan menonton televisi
- Perbedaan hari libur  dan hari kerja : hari libur terasa bahagia karena
waktunya berkumpul keluarga.
VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Nama : NY. H
No RM : 01-61-54
Tanggal Pemeriksaan : 16 Oktober 2021
- Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
Nama Pemeriksaan Hasil Normal
Heatologi Lengkap
Leukosit 16,15 10³/ul 3,70-11,66 10³/ul
Eritrosit 4,55 10/ul 4,41-6,53 10/ul
Hemoglobin 12,0 g/dl 12,7-17.9 g/dl
Hematokrit 37,1 % 32.7-46.7 %
Trombosit 365 10³/ul 150.8.415.610³/ul
Difcount
Basofil 0,1 % 1.1 %
Eosinofil 0,8 % 2-4 %
Neotrofil 91,1 % 50-70 %
Limfosit 3,1 % 25-40%
Monosit 4,9 % 2-8 %
Elektrolit
Natrium 145,3 mmol/L 145,3 mmol/L
Kalium 3,69 mmol/L 3,69 mmol/L
Chlorida 106,0 mmol/L 106,0 mmol/L
IX. TERAPY SAAT INI
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara Waktu
Obat Pemberian Pemberian
Infus Nacl Nacl Ca Elektrolit Indikasi : 20 tpm 500 ml IV 2:1
Mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada keadaan
dehidrasi dan syok
hipovolemik.

Kontraindikasi
Hipernatrem, Kelainan ginjal,
Kerusakan sel hati, Asidosis
laktat.
Omeprazole Proton Pump Keras Indikasi : 40 mg Inj 1 x 1 (19.40)
Inhibitors (P tukak lambung dan tukak
PIs) duodenum, tukak lambung dan
duodenum yang terkait dengan
AINS, lesi lambung dan
duodenum, regimen
eradikasi H. pylori pada tukak
 peptik, refluks esofagitis,
Sindrom Zollinger Ellison.

Kontraindikasi :
Omeprazole
dikontraindikasikan untuk
pasien yang diketahui
hipersensitivitas terhadap obat
ini atau bahan lain yang
terdapat dalam formulasi
Metoclopamide Keras Indikasi : 1x1 Inj 1 x 1 (19.40
Metoklopramid digunakan wita)
sebagai terapi pada pasca
operasi dan kemoterapi untuk
menghilangkan efek mual dan
muntah, refluks gastroesofagus
dan gastroparesis diabetikum.
Terapi dapat dimulai dari dosis
5-10 mg oral sampai 20 mg
dapat diberikan sebanyak
empat kali dalam satu hari dan
diberikan 30 menit sebelum
makan.  Dosis metokloperamid
yang digunakan berdasarkan
indikasinya antara lain

Kontraindikasi :
Penggunaan pada anak

Pada anak penggunaan

metokloperamid tidak
disarankan karena risiko
terjadinya distonia dan gejala
ekstrapiramidal lainnya lebih
tinggi dibandingkan pada
dewasa. Pada bayi kadar enzim
reductase sitokrom NADH b5
masih rendah sehingga risiko
terjadinya methemoglobinemia
akan meningkat.
 Penggunaan pada
geriatri

Cefriazone Obat Indikasi : 1 gr Inj 1 x 1 (12.45

bebas Indikasi ceftriaxone adalah wita)
untuk mengatasi infeksi bakteri
gram negatif maupun gram
positif. Dosis ceftriaxone yang
diberikan biasanya berkisar
antara 1–2 gram per 12 atau 24
jam, tergantung pada penyakit
dan tingkat keparahan infeksi.
Dosis maksimal yang dapat
diberikan adalah 4 gram/hari.

Kontra Indikasi :
Kontraindikasi ceftriaxone
adalah pada individu dengan
riwayat hipersensitivitas
 terhadap obat ini atau golongan
sefalosporin lainnya.
Penggunaan harus hati-hati
pada pasien dengan riwayat
alergi penicillin karena bisa
terjadi reaksi silang

X. ANALISA DATA
No Tanggal/Jam Analisa Data Etiologi Masalah
1 25-10-2021 Data Subjektif : Kurang Informasi Defisien Pengetahuan
Jam 11.00 Wita - Pasien mengatakan tidak tau tentang
penyakitnya (Diagnosa
- Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah Keperawatan Nanda-I
di berikan pendidikan kesehatan tentang GEA 2018/2020 Domain 5
- Pasien mengatakan tidak tidak tau bagaimana Kelas 4 Hal 257 Kode :
penanganan mengenai gejala yang dialami 00126
- Pasien mengatakan 1 bulan yang lalu pernah
mengalami gejala yang saa dengan yang
dirasakannya sekarang
Data Objektif :
 - Pasien tampak diam dan bingung saat ditanya
tentang penyakitnya

XI. PRIORITAS MASALAH DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Defisien Pengetahuan b.d kurang Informasi (Diagnosa Keperawatan Nanda-I 2018/2020 Domain 5 Kelas 4 Hal
257 Kode : 00126)

XII. PERENCANAAN KEPERWATAN

No No DX Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
1. Domain 5 Defisien Tingkat nyeri : Teaching : disease prosess 1.
Kelas 4 Pengetahu Setelah 1 x 7 jam diharapkan : 1. Be pemahaman pasien
Kode an Knowledge : disease proses rikan penilaian tentang tentang penyakitnya
00126 Knowledge : health Behavior tingkat pengetahuan pasien 2.
Hal 257 Kriteria Hasil : terkait penyakitnya tentang pengertian dan
- Pasien dan keluarga 2. Jel patofisiologis penyakitnya
menyatakan paham tentang askan pengertian 3.
penyakitnya patofisiologis penyakit tentang gejala penyakitnya
- Pasien dan keluarga mampu 3. Ga 4.
melaksanakan tindakan mbarkan tanda gejala yang pencegahan saat berada di
 pencegahan yang sudah muncul pada penyakit rumah
diajarkan 4. Di 5.
- Pasien dan keluarga mampu skusikan perubahan gaya terapi dan kualitas
menjelaskan kembali apa yang hidup atau proses kesehatan pasien lebih
di jelaskan. pengontrolan penyakit cepat membaik
5. Di
skusikan pilihan terapi atau
penanganan

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam No.DX Tindakan Evaluasi tindakan Paraf
Tindakan
1 Tanggal 00126 Teaching : disease prosess 1. Pasien
25-10- 1. Memberikan tidak paham sama sekali dengan
2021 penilaian tentang tingkat pengetahuan penyakitnya
Jam 12.00 pasien terkait penyakitnya 2. Pasien
WITA 2. Menjelaskan tampak mengerti dengan pengertian GEA
pengertian patofisiologis penyakit (Diare) dan penyebab dari GEA (Diare)
3. Memberikan 3. Pasien
gambarkan tanda gejala yang muncul pada tampak mengeti gejala yang dialaminya
 penyakit merupakan gejala dari GEA (Diare)
4. Melakukan 4. Pasien
Diskusi tentang perubahan gaya hidup atau tampak paham cara pencegahan dengan
proses pengontrolan penyakit menerapkan prilaku hidup bersih dan selalu
5. Melakukan mencuci tangan 6 langkah
diskusikan pilihan terapi atau penanganan 5. Pasien
mau mengikuti kegiatan atau acara acara
pendidikan kesehatan di wilayah tempat
tinggal

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

No Jam No Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
Evaluasi Diagnosa Masalah selanjutnya
Nanda
1 25/10/21 00126 Pasien mengatakan sudah Pasien tampak bisa menjawab Masalah Intervensi
12.00 paham tentang penyakitnya pertanyaan evaluasi dari teratasi dihentikan
penyebab, tanda gejala, mau pengetian dan tanda gejala
dan bisa melakukan prilaku serta pasien bisa melakukan
pencegahan dan mengikuti cuci tangan 6 langkah setelah
pendidikan keehatan di dilakukan edukasi.
wilayah tempat tinggal untuk
menambah pengetahuan
 Banjarmasin, 27 Oktober 2021

Ners Muda

Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik