UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal pengkajian : 1 oktober 2018

Jam : 14.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : An. M
- Usia / tanggal lahir : 11 bulan 9 hari / 22-10-2017
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Jl Banua Anyar komplek banua anyar permai
- Suku / bangsa : Banjar/Indonesia
- Status pernikahan : Belum Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Diagnosa medik : GEA
- No. medical record : 25.36.23
- Tanggal masuk : 01-10-2018

Penanggung jawab
- Nama : Tn. R
- Usia : 29 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Ayah Kandung

II. KELUHAN UTAMA

Ayah pasien mengatakan bahwa selama pasien masuk rumah sakit 5 kali lebih BAB
cair

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 30 September 2018 Sebelum masuk ke rumah sakit keluarga membawa
pasien ke klinik dokter terdekat karena pasien bab cair dan muntah, Bab > 5x dan ayah
pasien juga mengatakan pasien demam turun naik pasien diperiksa dan hasilnya pasien
mengalami gastroententis and colitis of unspec, itu membuat keluarga berinisiatif untuk
 membawa pasien berobat ke RS Islam Banjarmasin untuk mendapatkan perawatan
intensif. Kesadaran pasien saat ini kompomentis

2. Riwayat kesehatan lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami: Tidak pernah
mengalami sakit menular dan infeksi
- Kecelakaan yang pernah dialami: Tidak pernah mengalami kecelakaan
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit: Pasien baru pertama kali masuk rumah
sakit
- Allergi : Pasien tidak memiliki allergi pada makanan

3. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga tidak memiliki penyakit keturunan

GENOGRAM

= Perempuan = Tinggal serumah

= Laki-laki = Pasien
= Meninggal = Bercerai
= Menikah

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien sebelum masuk rumah sakit aktif sesuai perkembangan usia

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Keluarga percaya bahwa adanya tuhan dan menjalankan perintah dan larangannya,
keluarga pasien menganggap bahwa sakit yang diderita adalah cobaan dari Allah SWT.
Keluarga sepenuhnya memberikan dukungan. Pasien masih belum bias memahami
cara untuk beribadah.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress : tidak terlihat tanda-tanda dari distress
 - Penampilan dihubungkan dengan usia : penampilan sesuai dengan
usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood : Menangis
- Berpakaian dan kebersihan umum : berpakaian lengkap, kebersihan
umum bersih.
- BB : 7,2 kg
- Gaya berjalan: pasien belum bisa berjalan, pasien baru bias duduk

2. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,8 c
- Nadi : 112x/m
- Pernafasan : 28 x/m

3. Sistem pernafasan
- Hidung : simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret
dan polip.
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar dan tumor
- Dada :
I : \simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada cuping hidung,
tidak jejas.
A: suara napas vesikuler, tidak ada bunyi tambahan
P: sonor
P: dextra teraba getaran taktil premitus, sinistra teraba getaran taktil
premitus
4. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva anemis, bibir tidak pucat
- Arteri carotis : teraba denyutan
- Tekanan vena jugularis : kuat
- Ukuran jantung : normal
- Ictus cordis/apex : tidak terlihat
- Suara jantung S1 S2 tunggal tidak terdapat suara jantung tambahan,
suara pekak, iktus kordis teraba dan arteri karotis teraba.
5. - Sistem perncernaan
- Bibir : mukosa bibir kering, warna mukosa merah, tidak pucat
- Mulut : tidak ada lesi, kemampuan menelan baik, belum tumbuh gigi
- Gaster : kembung
- Abdomen :
I: simetris
A: bising usus hiperperistaltik 36 x/m
 P: hipertimpani
P: tidak ada nyeri tekan
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :
6. Sistem indra
- Mata : konjungtiva anems, sclera an ikterik, pupil isokor (3mm/3mm),
tidak ada katarak, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
- Hidung: tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak ada nafas cuping
hidung, bernafas spontan dan adekuat.
- Telinga : tidak ada luka/lesi, tidak ada kotoran, tidak ada benjolan, tdak
ada ganggua pendengaran.

7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan,
bahasa) : daya ingat baik, mental baik
- Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS : komposmentis,
GCS E4V5M6
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) : normal
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : baik
5555 5555
5555 5555
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) : baik
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) : baik
- Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) : baik
- Iritasi meningen : tidak ada kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign
8. Sistem muskuloskeletal
- Kepala ( bentuk kepala ) : simetris
- Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) : aktif
- Pelvis : baik, tidak ada fraktur
- Lutut (ROM) : baik
- Kaki (keutuhan ligamen, ROM) : baik
- Bahu : baik
- Tangan : baik

9. Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban,
kebersihan ) : distribusi merata, bersih
 - Kulit : lembab, kenyal, tidak ada perubahan warna kulit
- Akral : teraba hangat

10. Sistem endokrin

- Kelenjar tiroid : baik
- Percepatan pertumbuhan : baik
- Gejala kreatinisme atau gigantisme : tida ada
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi : tidak ada
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher
kaku ) :tidak ada
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut : tidak ada

11. Sistem perkemihan

- Edema palpebra : normal
- Moon face : normal
- Edema anasarka : normal
- Keadaan kandung kemih : normal
- Nocturia, dysuria, kencing batu : tidak ada

12. Sistem reproduksi

- Keadaan gland penis (urethra) : normal
- Testis (sudah turun/belum) : normal

13. Sistem immun

- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) : tidak ada
- Immunisasi : BCG : 1 kali
DPT : 3 kali
Polio: 3 kali
Hepatitis : 1 kali

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
ASI yang cukup

B. Kebutuhan Cairan
Pasien terpasang infus D5 ¼ NS
 C. Kebutuhan Eliminasi (BAB & BAK)
Pasien BAB cair >5 kali dalam sehari, warna kuning tidak ada ampas, tidak ada darah
dan tidak ada lendir, di rumah sakit

D. Kebutuhan Istirahat Tidur

Pasien tidur siang 2 jam dan malam 10-12 jam

E. Kebutuhan Olahraga
Pasien tidak berolahraga

F. Rokok? alkohol dan obat-obatan

Pasien tidak merokok, tidak meminum alcohol.

G. Personal Hygiene
Pasien diseka oleh keluarga pasien

H. Aktivitas
Pasien hanya di tempat tidur

I. Rekreasi
Sebelum masuk RS, pasien hanya di rumah

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 01-10-2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Erythocyt 4,69 3,50-5,50 juta/ul
Trombosit 275 150-450 ribu/ul
Hematokrit 32,2 33.0-48.0 Vol%
RDW-CV ⃰ 10.3 11.5-14.5 %
MCV ⃰ 68.5 82.0-99.0 FI
MCH ⃰ 24.0 26.0-32.0 Pg
MCHC 35.1 32.0-36.0 g/dl
GRAND% 59.2 50.0-70.0 %
LYM% 26.5 20.0-40.0 %
MID% 14.3 1.0-15.0 %
Hemoglobin 11.3 11.0-16.0 g/dl
Gol.Darah B Tidak ditemukan
Leukosit 8.9 4.0-10.0 Ribu/ul

IX. Therapy saat ini

Nama Obat Komposisi Golongan Obat Indikasi / Dosis Cara
Kontraindikasi Pemberian
Infus 1Gam/100 mL Keras (merah) Indikasi: 80mg Intravena
Paracetamol Untuk
mengurangi rasa
nyeri ringn
sampai sedang,
 seperti sakit
kepala, sakit gigi,
nyeri otot, dan
nyeri setelah
pencabutan gigi
serta menurunkan
demam.

Kontraindikasi:
Tidak boleh
diberikan pada
orang yang alergi
terhadap obat
anti-nflamasi non
steroid (AINS),
menderita
hepatitis,
gangguan hati
atau ginjal, dan
alkoholisme.
Injeksi Tiap 4 ml Indikasi: untuk 3x1mg Intravena
ondanceatron injeksi mencegah serta
mengandung mengobati mual
ondansetron dan muntah
hydrochloride
setara dengan Kontraindikasi:
8mg gangguan
ondansetron pencernaan,
konstipasi,
gangguan hati,
penyakit jantung.
Inj Keras (merah) Indikasi: 4x80 mg Intravena
paracetamol Untuk
mengurangi rasa
nyeri ringn
sampai sedang,
seperti sakit
kepala, sakit gigi,
nyeri otot, dan
nyeri setelah
pencabutan gigi
serta menurunkan
demam.

Kontraindikasi:
Tidak boleh
diberikan pada
orang yang alergi
terhadap obat
anti-nflamasi non
steroid (AINS),
menderita
hepatitis,
gangguan hati
atau ginjal, dan
alkoholisme.
Dasyazink Zinc Sulfate Indikasi: 2x1 ml
drop Monohydrate pelengkap ORS
yang diperlukan
untuk pengganti
cairan tubuh dan
pencegahan
dehidrasi pada
anak

Syr Nifudiar nifuroxazide Keras (merah) Indikasi: diare 3 x ½ cth oral

yang disebabkan
oleh E. coli dan
staphylococcus,
 kolapatis spesifik
dan non spesifik.

Kontraindikasi:
hipersensitifitas
terhadap
Nifuroxazide dan
komponen obat
lain
Lacto B Bakteri Indikasi : 2x1 bks oral
lactobacillus Mencegah dan
acidophilus, mengurangi diare,
bifidobacterium mengurangi
longum, dan intoleransi laktosa
streptococcus
thermophilus

X. ANALISA DATA
No Tanggal/jam Data Fokus Etiologi Problem
1 1 Oktober 2018 DS: Kehilangan Kekurangan
- Ayah pasien mengatakan cairan aktif volume cairan
pasien BAB cair >5 kali
dalam sehari dan muntah
DO :
- Inspeksi: KU pasien tampak
lemah, mukosa bibir kering,
warna mukosa merah tidak
pucat
- Auskultasi: bising usus
hiperperistaltik 36 kali/menit
- Palpasi: tidak terdapat nyeri
tekan
- Perkusi: Hepertympani
2 DS : Proses Hipertermia
- Ayah pasien mengatakan penyakit
pasien demam turun naik
DO:
- Suhu 37.8 °c
-akral teraba hangat
3 DS : Proses Diare
- Ayah pasien mengatakan infeksi dan
pasien BAB cair >5 kali parasit
dalam sehari
DO :
- Auskultasi: bising usus
hiperperistaltik 36 kali/menit

XI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan aktif
 Hipertermia b.d Proses penyakit
 Diare b.d proses infeksi dan parasit

XII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention
Keperawatan
1 00027 Kekurangan - Fluid balance - monitor status hidrasi
volume cairan - Hydration (kelembaban
 - Nutritional Status : food
and fluid intake
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam masalah kekurangan
volume cairan klien teratasi
Kriteria hasil:
- mempertahankan urine
output sesuai dengan usia
dan BB, BJ urine normal,
HT normal
- tekana darah, nadi, suhu,
tubuh dalam batas normal
- tidak ada tanda tanda
dehidrasi, elastisitas turgor
kulit baik, membrane
mukosa lembab, tidak ada
rasa haus yang berlebih
2 00007 Hipertermia Thermoregulation
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam masalah Hipertermia
klien teratasi
Kriteria hasil :
- Suhu tubuh dalam rentang
normal
- Nadi dan RR dalam
rentang normal
- Tidak ada perubahan
warna kulit
3 Diare - Bowel elimination
- Fluid Balanced
- Hydration
- Electrolyte and Acid base
Balance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x24
jam masalah diare klien
teratasi
Kriteria Hasil :
- Feses berbentuk, BAB
sehari sekali tiga hari
- Menjaga daerah sekitar
rectal dari iritasi
- Tidak mengalami diare
- Menjelaskan penyebab
diare dan rasional tendakan
- Mempertahankan turgor
kulit
XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Jam Tindakan Nomor Tindakan Evaluasi
Diagnosa Tindakan
NANDA
1 2 Oktober 2018 00027 - Memonitor status - Turgor kulit
11.20 hidrasi (kelembaban lembab,
membrane mukosa) mukosa mulut
- Memonitor vital kering
sign
membrane mukosa,
nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik), jika
diperlukan
- monitor vital sign
- monitor sesuai nutrisi
- kolaborasi dengan
dokter
- kolaborasikan
pemberian cairan IV
- monitor suhu
sesering mungkin
- monitor intake dan
output
- monitor warna dan
suhu kulit
- selimuti pasien
- tingkatkan sirkulasi
udara
- berikan pengobatan
untuk mencegah
terjadinya menggigil.
- Monitor tanda dan
gejala diare
- Observasi turgor
kulit secara rutin
- Identifikasi factor
penyebab dari diare
- Ajarkan pasien untuk
menggunakan obat
anti diare
- Evaluasi efek
samping pengobatan
terhadap
gastrointestinal
- Instruksikan pasien /
keluarga untuk
mencatat warna,
jumlah, frekuensi dan
konsistensi dari feses
Paraf
 - Memonitor nutrisi - Ibu Pasien
-Mengkolaborasikan memberian
pemberian cairan IV ASI
- Diberikan
Injeksi
ondanceatron
2 2 Oktober 2018 00007 - Memonitor suhu - Suhu tubuh
12.20 pasien mulai
- Memonitor intake menurun
dan output menjadi
36.6°𝑐
- Memonitor warna - pasien tidak
dan suhu kulit banyak
minum ASI
-Mengajarkan - warna kulit
keluarga untuk putih dan suhu
menyelimuti pasien membaik
- ibu pasien
menyelimuti
pasien

3 2 Oktober 2018 - Memonitor tanda - paien tanpak

12.30 dan gejala diare lemas

- Mengobservasi - turgor kulit

turgor kulit lembab
- keluarga
- Mengajarkan pasien
keluarga pasien memberikan
untuk menggunakan obat anti diare
obat anti diare - tidak ada
efek samping
- Mengevaluasi efek pengobatan
samping pengobatan
terhadap - keluarga
gastrointestinal pasien
mengatakan
- Menginstruksikan
warna feses
pasien / keluarga
kuning, >5x
untuk mencatat
dalam sehari
warna, jumlah,
dan
frekuensi dan
konsistensinya
konsistensi dari
cair
feses

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan
Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 03 00027 -Keluarga Pasien masih Masalah Lanjutkan
Oktober pasien tempak lemas belum intervensi
2018 mengatakan teratasi
09.00 pasien masih
bab cair
-suhu tubuh
-Keluarga turun menjadi
pasien 36.6
mengatakan
panas mulai
turun

-Keluarga -mukosa mulut

pasien pasien tampak
mengatakan kering
mukosa mulut
masih kering
2 03 00007 -keluarga pasien - kulit pasien Masalah
Oktober mengatakan lembab kenyal teratasi
2018 tidak ada dan tidak ada
09.00 perubahan perubahan
warna kulit warna kulit
pasien
Suhu tubuh
-Keluarga turun menjadi
pasien 36.6
mengatakan
panas mulai
turun
3 03 -Keluarga - tidak tampak Masalah Lanjutkan
Oktober mengatakan iritasi pada belum intervensi
2018 menjaga daerah area rectal teratasi
09.00 sekitar rectal
dari iritasi
-Keluarga -Pasien masih
pasien tempak lemas
mengatakan
masih bab cair

No Jam Nomor Respon Respon Analisa Perencanaan

Evaluasi Diagnosa Subjektif (S) Objektif (O) Masalah Selanjutnya
NANDA (A) (P)
1 03 00027 -Keluarga Pasien Masalah
Oktober pasien tampak segar teratasi
2018 mengatakan dan aktif
12.15 pasien tidak
bab cair lagi
-suhu tubuh
-Keluarga 36.6
pasien
mengatakan
panas turun

-Keluarga -mukosa
pasien mulut pasien
mengatakan tidak kering
mukosa mulut
tidak kering
lagi
2 -Keluarga _Tidak Masalah
mengatakan tampak iritasi teratasi
menjaga pada area
daerah sekitar rectal
rectal dari
iritasi
-Keluarga -Pasien
pasien tempak segar
mengatakan dan aktif
masih bab cair

Banjarmasin, Oktober 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(…………………………..) (…………………………..)