DOKUMEN HPK

1. Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan kewajiban pasien

(SOSIALISASI)
2. Bukti dalam RM tentang identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
pasien (GENERAL CONSENT)
3. Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati agama, keyakinan dan nilai-
nilai pribadi pasien (GENERAL CONSENT)
4. Bukti kerjasama dengan rohaniawan (MOU)
5. Bukti permintaan pelayanan rohani (FORM)
6. Bukti pelaksanaan pelayanan rohani (BUKU HARIAN)
7. Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan informasi kesehatan
pasien (GENERAL CONSENT)
8. Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan pelepasan informasi kepada pihak
luar oleh pasien misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas Kesehatan
(GENERAL CONSENT)
9. Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan rahasia pasien (GENERAL
CONSENT)
10. Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses ke rekam medis tentang wajib
simpan informasi kesehatan pasien (MINTA PAK FURQON)
11. Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan kebutuhan privasi (GENERAL
CONSENT)
12. Bukti pemberian informasi tentang tanggung jawab RS dalam menjaga
barang milik pasien (GENERAL CONSENT) dan LEMARI PENITIPAN
BARANG PASIEN
13. Bukti pelaksanaan proses perlindungan (BUKU HARIAN SATPAM)
14. Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung hak pasien dan keluarga
termasuk pelaksanaan second opinion (PELATIHAN)
15. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang kondisi medis dan diagnosis
pasti (CEPT)
16. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang rencana asuhan dan tindakan
yang akan dilakukan, sesuai MKE 9 EP 1 (CEPT)
17. Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila diperlukan persetujuan
kedokteran, sesuai MKE 9 EP 4, PAB 5.1 dan PAB 7.1 (INFORMED
CONSENT)
18. Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil dan proses
asuhan/pengobatan (CEPT)
19. Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang hasil yang tidak terduga
(CEPT)
20. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) sampai j) yang relevan
dengan kondisi pasien dan rencana tindakan (INFORMED CONSENT)
21. Bukti formulir tentang penolakan/tidak melanjutkan pengobatan (FORM)
22. Bukti formulir tentang tidak melanjutkan perawatan (pulang atas permintaan
sendiri) FORM APS
23. Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan (FORM APS/PENOLAKAN)
24. Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi dari keputusan mereka
(FORM APS/PENOLAKAN)
25. Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan
keputusan tersebut (FORM APS/PENOLAKAN)
26. Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang alternatif pelayanan dan
pengobatan (FORM DISCHARGE PLANNING)
27. Bukti pelaksanaan pasien yang menolak pelayanan resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup dasar (FORM)
28. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen dan manajemen
nyeri (FORM ASSESMEN NYERI)
29. Bukti dalam rekam medis tentang laporan rasa nyeri oleh pasien beserta
asesmen dan manajemen nyeri (FORM ASSESMEN NYERI ULANG)
30. Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi pasien yang menghadapi
kematian dengan kebutuhan unik (FORM)
31. Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan menghormati hak pasien yang
sedang menghadapi kematian dengan kebutuhan unik (FORM)
32. Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses menyampaikan keluhan (leaflet,
kotak pengaduan dll) (GENERAL CONSENT), KOTAK SARAN beserta
FORM
33. Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak lanjut pengaduan (BUKU
EVALUASI PENGADUAN)
34. Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau keluarga dalam proses
penyelesaian (BUKU EVALUASI PENGADUAN+ABSENSI)
35. Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban pasien (PRINT TIAP
RUANGAN DAN PENDAFTARAN)
36. Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum (GENERAL CONSENT)
37. Bukti materi tentang general consent yang sudah ditanda tangani (GENERAL
CONSENT)
38. Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran yang akan dilakukan baik
secara lisan maupun tertulis (INFORMED CONSENT)
39. Bukti pelaksanaan pemberian informasi (INFORMED CONSENT)
40. Bukti penolakan/persetujuan (INFORMED CONSENT)
41. Bukti pelaksanaan tentang informed consent sebelum operasi /prosedur
invasif, sebelum anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan produk
darah, serta pengobatan risiko tinggi (INFORMED CONSENT)
42. Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang memerlukan informed
consent (DAFTAR)
43. Bukti dalam rekam medis tentang identitas staf medis dan staf yang
membantu memberikan informasi dalam informed consent (NAMA JELAS)
44. Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien tidak kompeten tanda
tangan pada informed consent (STATUS WALI JELAS)
45. Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman nama orang yang
menggantikan pemberian persetujuan bila pasien tidak kompeten (NAMA
WALI JELAS)

HPK 6....to be Continue Discuss

46. Bukti pelaksanaan penyampaian informasi tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
47. Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenangnya
48. Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat untuk program penelitian
49. Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien bila terjadi KTD
50. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat yang diharapkan
dari penelitian
51. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang potensi ketidak nyamanan
dan risiko
52. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang altenatif yang dapat
menolong mereka
53. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang prosedur yang harus diikuti
54. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang penolakan/pengunduran diri
tidak mempengaruhi akses terhadap pelayanan rumah sakit
55. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang protokol penelitian
56. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang manfaat dan risiko penelitian
57. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang pemberian persetujuan
penelitian
58. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses pengunduran diri dari
keikutsertaan dalam penelitian
59. Bukti (informed consent) penelitian
60. Bukti informed consent penelitian
61. Bukti dalam rekam medis tentang nama staf yang memberi penjelasan
informed consent penelitian
62. Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan prosedur penelitian: 1) Bukti
pelaksanaan pengawasan penelitian secara menyeluruh 2) Bukti pelaksanaan
penelaahan prosedur
63. Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat yang relative bagi subjek
pada perencanaan dan pelaksanaan penelitian
64. Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga kerahasiaan dan keamanan
informasi penelitian
65. Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan penelitian: 1) Bukti form ceklis 2)
Bukti pelaksanaan supervisi
66. Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang proses donasi