PERMINTAAN SECOND OPINION

NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN

A

TANGGAL TERBIT DITETAPKAN DIREKTUR UTAMA

STANDAR
OPERASIONAL
PROSEDUR

Pendapat medis yang diberikan oleh dokter lain baik di lingkungan maupun di
PENGERTIAN luar Rumah Sakit Universitas Andalas terhadap suatu diagnosa atau terapi
maupun rekomendasi medis lain terhadap penyakit yang diderita pasien.
1. Upaya penemuan sudut pandanglain dari dokter kedua setelah
pasien mengunjungi atau berkonsultasi dnegan dokter pertama.
2. Membantu pasien untuk memahami informasi yang berkaitan
dengan proses penyakit tertentu
TUJUAN
3. Pasien lebih teredukasi mengenai masalah kesehatan yang
dihadapinya
4. Pasien dan keluarga mendapatkan kepuasan terhadap pelayanan
yang diinginkan
1. Undang-undang Republik Indonesia no.36 tahun 2009, tentang
kesehatan
2. Undang-undang Republik Indonesia no.8 tahun 1999, tentang
perlindungan konsumen
3. Undang-undang Republik Indonesia no 29 tahun 2004, tentang
KEBIJAKAN praktik kedokteran
4. Peraturan pemerintah no.32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
5. Undang-undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit
6. Surat edaran dirjen Yan.med DEPKES RI no: YN.02.04.3.5.2504
tanggal 10 juni 1997 tentamg hak dan kewajiban pasien , dokter
dan rumah sakit.
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit
2. Pastikan psien sudah mendapat pendidikan pasien yang benar mengenai
proses penyakit yang dideritanya dari DPJP
3. Berikan penguatan terhadap informasi yang diberikan oleh tim
kesehatan lain dengan tepat
4. Fasilitasi pasien untuk mendapatkan penjelasan tentang second opinion
PROSEDUR dari dokter dengan kompetensi yang sama
5. Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang hal yang perlu
dipertimbangkan dalam meminta pendapat lain termasuk biaya yang
ditimbulkan untuk second opinion ke dokter di dalam atau di luar Rumah
Sakit Universitas Andalas menjadi tanggung jawab pasien dan
keluarganya.
6. Berikan kesempatan kepada pasein/keluarga untuk bertanya
 PERMINTAAN SECOND OPINION
NO. DOKUMEN NO REVISI HALAMAN
A

7. Siapkan formulir permintaan pendapat lain (Second Opinion)

8. Persilahkan pasien/ keluarga untuk membubuhkan tanda tangan disertai
saksi
9. Simpan formulir permintaan pendapat lain ke dalam berkas rekam medis
pasien

Subdivisi IGD
UNIT TERKAIT Subdivisi Poliklinik
Subdivisi IRNA
DOKUMEN
TERKAIT
 FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................(L/P)
Nomor kartu indentitas :...............................................(Umur: )
Alamat :
Diri Sendiri/ suami/ isteri/ ayah / ibu/ anak/ kakak/ adik/ teman/ kerabat (............) dari pasien:
Nama :...................................(L/P)
Tgl lahir : ..................................
No. RM : ..................................

Dengan ini dengan menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:

1. Telah menerima dan mamahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya/pasien dan
tindakan penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak rumah sakit
2. Meminta kepada pihak rumah sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion
terhadap alternatif diagnosis/pengobatan diri saya /pasien ke dokter......................
..............................
di rumah sakit...................
3. Segala sarana biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adaah tanggung jawab diri
saya / pasien/ keluarga
4. Untuk keperluan tersebut diatas, saya/ pasien meminjam hasil pemeriksaan penunjang
kesehatan berupa:
-
-

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan
sebagaimana perlunya.

Padang, .....................Pukul........WIB

Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(..........................................) (........................................) (..........................................)

Tanggal/waktu pengembalian dokumen yang dipinjam :...............

Petugas, Peminjam,

(........................................) (...................................................)