Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PEKALONGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BENDAN


Jl. Sriwijaya No.2 Pekalongan Telp. (0285) 437222 Fax. (0285) 437155 Kode Pos : 51119
Website : http://www.rsudbendan.pekalongankota.go.id
Email : rsudbendan@yahoo.com

NASEHAT UNTUK PASIEN PULANG


1. NAMA LENGKAP
: L/P
2. NO. REKAM MEDIS
: ....
3. TANGGAL LAHIR
: ....
4. RUANG
: ....
5. ALAMAT
: ....
6. TANGGAL MASUK
: ....
7. TANGGAL PULANG
: ....
8. DOKTER YANG MERAWAT : ....
9. DIAGNOSA
: ....
10. OPERASI / TINDAKAN
: ....
11. KONTROL KEPADA
:
12. HARI / TANGGAL
: ....
13. OBAT YANG DITERUSKAN DAN YANG DISERAHKAN
:
..
..
..
..
14. HASIL PEMERIKASAAN YANG DISERAHKAN
:
..
..
..
15. NASEHAT :
DIET
..
..
..
CATATAN
Formulir ini harap dibawa dan ditunjukkan kepada dokter yang memeriksa pada
waktu kontrol.
Yang Menerima Barang / Obat

Pekalongan, .
Perawat Ruang .

( ... )

( ... )

Anda mungkin juga menyukai