FRM 05.

02

PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN

RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui Papua. (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui@gmail.com

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..( L / P )* Tanggal Lahir : ..

Alamat : .
.. No Telp : .

Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Kandung
Keluarga : .
Dengan ini saya telah mendapatkan informasi oleh petugas penerimaan pasien rawat inap sebagai berikut :

1. Saya sudah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang berlaku di
RSUD Serui seperti yang ada dalam lampiran formulir persetujuan umum ini, yang diberikan oleh Petugas
Penerimaan Pasien Rawat Inap dan Saya sudah memahaminya, menerimanya dan menyetujuinya

2. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada RSUD Serui, Dokter, Perawat dan Petugas Kesehatan lainnya
untuk memberikan asuhan pasien seperti dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik sebagai berikut
: Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium, Pemasangan Alat
Kesehatan (kecuali yang memerlukan persetujuan khusus), Penyuntikan Obat-obatan dan Produk Farmasi
Lainnya, termasuk konsultasi medis apabila diperlukan.

3. Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memenuhi kebutuhan sesuai kondisi kesehatan
saya termasuk merujuk ke rumah sakit lain apabila dibutuhkan.

4. Saya memahami bahwa Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap proses pelayanan sehingga saya atau
keluarga saya tidak diperkenankan membawa makanan, minuman, obat-obatan serta suplemen tanpa
seijin dari DPJP atau petugas yang berwenang

5. Untuk pasien jaminan :

a. Apabila mengambil kelas yang tidak sesuai dengan haknya (kelas yang lebih tinggi) maka saya
menyetujui untuk melunasi selisih biaya terkait pelayanan yang didapat, termasuk obat-obatan.
b. Apabila ruang perawatan sesuai haknya tidak tersedia, maka rumah sakit dapat menawarkan kelas
dibawahnya (tanpa kompensasi dari rumah sakit)

6. Saya memahami informasi yang ada di dalam diri/ keluarga saya, termasuk diagnostik hasil laboratorium
dan hasil pemeriksaan penunjang yang akan digunakan untuk perawatan medis, dan akan dijamin
kerahasiaannya oleh rumah sakit kecuali untuk kepentingan perawatan dan pengobatan, serta
pendidikan/ penelitian.

7. Saya memahami bahwa RSUD Serui adalah Rumah Sakit Pendidikan sehingga saya mengijinkan ke tenaga
medis, perawat dan tenaga medis lainnya yang sedang melakukan pendidikan turut berpartisipasi dalam
proses pelayanan terhadap diri/ keluarga saya
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN YAPEN
RUMAH SAKITUMUM DAERAH SERUI
Alamat : Jl.Pertanian, Wainakawini, Serui Papua. (0983) 33871 - Fax (0983) 33344 E-mail : rsudserui@gmail.com

8. Apabila saya terlibat dalam penelitian atau prosedur eksperimental, maka hal tersebut hanya dapat
dilakukan dengan sepengetahuan dan persetujuan saya

9. Saya tidak memberikan / memberikan*) wewenang kepada RS untuk memberikan tentang data dan
informasi kesehatan saya kepada keluarga terdekat saya, yaitu :
1. ..
2. ..
3. ..

10. Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (*coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi : keluarga dan
handai taulan serta orang orang yang akan menengok/ menemui saya. (sebutkan nama/ profesi bila ada
permintaan khusus) : ..

11. Saya menyetujui kepada RSUD Serui untuk memberikan informasi medis-administratif yang berkaitan
dengan kepentingan saya dengan pihak ketiga (jaminan kesehatan/asuransi, jaminan perusahaan dan
kepentingan dari pihak yang berwajib sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku)

12. Saya mengerti bahwa saya harus memberitahu/ menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki gigi
palsu, kacamata, lensa kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan

13. Saya telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas semua kehilangan barang-barang
milik saya/keluarga saya. Saya/keluarga saya bertanggung jawab atas barang-barang berharga yang saya
miliki seperti uang, perhiasan, buku cek, kartu kredit, handphone atau barang lainnya. Bila saya
menginginkan saya dapat menitipkan barang-barang tersebut kepada rumah sakit.

14. Saya bersedia menerima segala resiko atas ketidaktaatan saya/ keluarga terhadap peraturan yang berlaku
di RSUD Serui.

Saya telah memahami, menerima dan MENYETUJUI untuk dilakukan perawatan di RSUD Serui di Ruang :
Terhadap :
Nama : .. (L / P)* Tanggal Lahir / Usia :
No RM :
Alamat :
Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena Saya
paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan Saya di RSUD Serui

Serui,
Mengetahui,
Petugas LOKET Saksi Pasien/ Wali/ Penanggung Jawab Pasien

Nama Jelas : Nama Jelas : Nama Jelas :

Tanda Tangan : Tanda Tangan : Tanda Tangan :