RSJ DHARMAWANGSA DRAFT

Jl. Darmawangsa Raya 13 Blok P/II,

Kebayoran Baru-Jakarta Selatan 12160

Telp. 021-7394484, Fax : 7394162

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : .................................................................................................................................................................................
Nomor Rekam Medis : .................................................................................................................................................................................
Tanggal Lahir : .................................................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
No Telp : .................................................................................................................................................................................

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................................................................
No Telp : .................................................................................................................................................................................

Selaku Pasien/Wali hukum pasien RSJ Dharmawangsa dengan ini menyatakan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di Rumah Sakit Jiwa Dharmawangsa sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada
kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan tes darah, perawatan rutin dan prosedur seperti suntikan dan evaluasi (contohnya
wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misalnya : pemasangan IVFD dan
penyuntikan) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di
gunakan untuk perawatan medis, Rumah Sakit Jiwa Dharmawangsa akan menjamin kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Jiwa Dharmawangsa untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/ perusahaan
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit Jiwa Dharmawangsa untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan
dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana
pengobatan. Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan tanggung jawab pasien“ di Rumah Sakit Jiwa Dharmawangsa melalui banner
yang disediakan oleh petugas.

IV. INFORMASI RAWAT INAP

Saya tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus
diminta untuk membawa pulang uang, perhiasan, alat komunikasi dan lainnya.
Bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit Jiwa Dharmawangsa menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan Rumah Sakit.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit Jiwa Dharmawangsa dan saya beserta keluarga
bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit

V. PRIVASI
Saya mengijinkan/ tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang-
orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yg tidak diijinkan) : .............…….................…………………..

VI. INFORMASI BIAYA

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit (terlampir)
Saya mematuhi persyaratan pembayaran biaya perawatan dengan bertanggung jawab melunasi seluruh biaya yang telah jatuh tempo
atau telah dikeluarkan untuk pasien tersebut diatas selama dalam perawatan dengan tepat waktu. Pembayaran dapat dilakukan dengan
menggunakan “tunai/credit card/cek/giro)

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General
Consent.

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

(wali jika pasien< 18 tahun) Saksi

Tanggal :…………………… Tanggal :……………………….