FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

RUMAH SAKIT MARDI WALUYO METRO

NAMA LENGKAP PASIEN: TGL LAHIR:..................

NOMOR RM:.....................................

Kondisi
Saat Dititipkan Barang Saat Diserahkan
No. Jenis Harta / Benda Jumlah
Tanggal ......................... Tanggal .........................
Baik Buruk Baik Buruk
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Metro,..............................................

PETUGAS SATPAM RS Saksi RS Saksi

(.........................................) ( ...........) ( ...................................................)

Tanda tangan/Nama lengkap Tanda tangan/nama lengkap Tanda tangan/nama lengkap

______________________________________________________________________________________________

PENGAMBILAN BARANG :

Yang menyerahkan Yang menerima barang

Petugas Satpam RS Pasien/keluarga Pasien

( ...........) ( ...................................................)

Tanda tangan/Nama lengkap Tanda tangan/nama lengkap

Catatan:
Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak pengantar dan dari Rumah
Sakit