RM 36

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Adalah keluarga pasien/ penanggung jawab pasien, atas :
Nama :
No. RM :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Alamat :
Mengajukan permohonan pelayanan kerohanian bagi saya/ pasien sesuai
dengan agama yang dianut. Demikianlah permohonan saya/ kami, atas
perhatiannnya saya/ kami ucapkan terima kasih.

Lembean, .
Yang mengajukan

FORMULIR PERNYATAAN TELAH MENERIMA PELAYANAN

KEROHANIAN
Dengan ini menyatakan bahwa pasien atas nama_______________________
telah mendapat pelayanan kerohanian sesuai dengan agama yang dianut.

Lembean, .

Yang membuat pernyataan

()