SELF ASSESMENT POKJA

ASESMEN PASIEN

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK SKOR

Mgg Mgg Mgg Mgg
I II III IV
1 AP 1 Kebijakan Besar AP
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Pedoman/ tentang Asesmen Informasi
Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap
Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat
Jalan dan Rawat Inap
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat
Jalan
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap
Kebijakan tentang penulisan informasi ke
dalam rekam medis
Hasil asesmen pada rekam medis
2 AP 1.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
KMK tentang standar profesi
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam
Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat
jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis
(isi asesmen rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi
asesmen rawat inap dan rawat jalan)
Form Asesmen pasien rawat inap
Form Asesmen pasien rawat jalan
3 AP 1.2 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam
Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat
jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal
rawat inap dan rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis
(asesmen awal rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan
(asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap
(asesmen awal)
 SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat
inap (form asesmen awal rawat jalan dan
rawat inap)
Panduan Asesmen (Psikologis)
SPO Asesmen Psikologis
Bukti rekam medis
Panduan Asesmen (sosio-ekonomi)
SPO Asesmen Sosio-ekonomi
Bukti rekam medis
SPO Penetapan Diagnosis
4 AP 1.3 UU No 29 tentang Praktik Kedokteran
PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam
Medis (asesmen rawat inap dan rawat jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal
rawat inap dan rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis
(asesmen awal rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan
(asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap
(asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat
inap (form asesmen awal rawat jalan dan
rawat inap
Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan)
Panduan asesmen keperawatan
SPO Asesmen (awal) Keperawatan
Bukti rekam medis (form asesmen awal
medis)
Bukti rekam medis (form asesmen awal
keperawatan)
5 AP 1.3.1 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam
Medis (asesmen gawat darurat)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen
gawat darurat)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis
(asesmen gawat darurat)
Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat
SPO asesmen pasien gawat darurat
Bukti Rekam Medis
 Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat
Darurat
SPO asesmen keperawatan gawat darurat
Bukti rekam medis
SPO asesmen pasien operasi CITO
6 AP 1.4 Kebijakan Asesmen Pasien
SPO asesmen awal rawat inap (harus
tercantum waktu)
Bukti rekam medis
Panduan Asesmen ulang pasien rujukan
SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
7 AP 1.4.1 Kebijakan asesmen pasien
SPO Asesmen Medis awal
Bukti Rekam medis
Indikator Mutu
Kebijakan asesmen pasien
SPO Asesmen Keperawatan awal
Bukti Rekam medis
Kebijakan asesmen pasien
SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
Bukti Rekam medis
Kebijakan asesmen pasien
Bukti Rekam medis
8 AP 1.5 Kebijakan asesmen pasien
SPO Pencatatan informasi asesmen
Bukti Rekam medis
Daftar formulir rekam medis
Kebijakan asesmen pasien
SPO Asesmen awal (harus ada kerangka
waktu)
Bukti Rekam medis
Kebijakan asesmen pasien
SPO Asesmen Keperawatan (harus ada
kerangka waktu)
Bukti Rekam medis
9 AP 1.5.1 Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-
bedah)
SPO Asesmen pra-bedah
Bukti Rekam medis (form Asesmen pra
bedah)
Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra
bedah)
10 AP 1.6 Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi
Pedoman/ tentang asesmen nutrisi
Panduan asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi
 Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi)
Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen)
SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi
asuhan
Bukti konsultasi rekam medis (form
asesmen awal keperawatan, form
konsultasi)
Kebijakan/ tentang asesmen
fungsional/jatuh
Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh
Panduan asesmen fungsional/jatuh
SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai
petugas yang berkompeten)
Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis
Bukti rekam medis (form asesmen awal-
asesmen fungsional, risiko jatuh)
Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen
fungsional)
SPO Konsultasi
Bukti rekam medis
11 AP 1.7 Kebijakan/ tentang asesmen nyeri
Pedoman/ tentang asesmen nyeri
Panduan asesmen nyeri
SPO asesmen nyeri
Bukti rekam medis (form asesmen nyeri)
Panduan manajemen nyeri
SPO Manajemen nyeri
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekam medis (form..?)
Kebijakan/ tentang asesmen nyeri
Bukti rekam medis
Bukti konsultasi
12 AP 1.8 Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi
dengan kebutuhan khusus
Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi
dengan kebutuhan khusus
Panduan asesmen pasien/populasi dengan
kebutuhan khusus
SPO asesmen masing2 pasien/populasi
Bukti rekam medis
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekam medis
13 AP 1.9 Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal
Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal
Panduan asesmen pasien terminal
 SPO asesmen awal pasien terminal
SPO asesmen ulang pasien terminal
Bukti rekam medis (form asesmen px
terminal)
SPO Pelayanan Px Tahap Terminal
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di
rekam medis
Bukti rekam medis (form asesmen px
terminal)
14 AP 1.10 Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan
khusus
Panduan asesmen kebutuhan khusus
SPO asesmen pasien kebutuhan khusus
SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus
Bukti rekam medis (form..?)
Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya
di rekam medis
15 AP 1.11 Kebijakan/ tentang discharge planning Px
kritis
Pedoman/ tentang discharge planning Px
kritis
Panduan asesmen px (discharge planning-
px kritis)
SPO tentang rencana pemulangan pasien
SPO identifikasi px dgn rencana
pemulangan dlm keadaan kritis
Bukti rekam medis
Hasil identifikasi dan rencana pemulangan
di rekam medis
16 AP 2 Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (respon pengobatan)
Bukti rekam medis
Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan
dan pemulangan px)
Bukti rekam medis
Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen
ulang
Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (interval waktu)
Bukti rekam medis
Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (oleh dokter)
Bukti rekam medis
Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien
non akut
 Panduan asesmen ulang
SPO Asesmen ulang (px non akut)
Bukti rekam medis
Bukti rekam medis
AP 3 Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan
asesmen px dan ulang
Kebijakan/ tentang kredensialing
Pedoman/ tentang asesmen px
Pedoman/ tentang kredensialing
Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang
Panduan kredensialing staf medis,
keperawatan, tenaga medis lainnya
SPO Asesmen pasien (petugas)
SPO Asesmen ulang (petugas)
Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan
asesmen px dan ulang
Kebijakan/ tentang kredensialing
Kewenangan klinis
SPO Asesmen gawat darurat (petugas)
Bukti rekam medis
SPO Asesmen keperawatan awal/ulg
(petugas)
Bukti rekam medis
Kewenangan klinis
AP 4 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam
Medis (asesmen terintegrasi)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen
terintegrasi)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis
(asesmen terintegrasi)
Panduan Rekam Medis terintegrasi
SPO catatan terintegrasi
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat
inap
Notulen dan Absensi sosialisasi telaah
rekam medis
AP 4.1 Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari
hasil asesmen
SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen
Kebijakan/ tentang pemberian informasi-
edukasi
Pedoman/ tentang pemberian informasi-
edukasi
Panduan pemberian informasi-edukasi
SPO terkait..
 Bukti rekam medis (form edukasi pasien-
keluarga)
AP 5 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Pedoman pelayanan laboratorium
Kebijakan/ pelayanan laboratorium
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai
standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Jadwal shift jaga
Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Kriteria pemilihan laborat luar
Panduan pelayanan laborat luar MoU
dengan laborat
SPO informasi hubungan dokter dengan
laboratorium luar
Bukti edukasi
AP 5.1 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Program Kerja K3RS
Program Kerja laboratorium
Register Risiko
Bukti pelaksanaan program
KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang
Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang
Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja
di Rumah Sakit
Program Kerja KPRS
Program Kerja laboratorium
Bukti pelaksanaan program
Laporan Insiden Internal KPRS
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan
Yang Benar, Depkes, 2008
Kebijakan K3RS terkait B3
 Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Panduan pembuangan B3
SPO terkait B3
SPO identifikasi risiko
Alur proses penanganan risiko yang
teridentifikasi
Panduan APD
SPO terkait APD
Daftar Inventaris APD
Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi,
Dokumentasi)
Program kerja laboratorium
Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
Pelaksanaan pelatihan
AP 5.2 KMK 370 tahun 2007 tentang standar
profesi ahli tehnologi laboratorium
kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium
(pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan petugas
laboratorium
Pedoman pengorganisasian laboratorium
(pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
KMK 370 tahun 2007 tentang standar
profesi ahli tehnologi laboratorium
kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium
(pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan Kepala
Instalasi Lab
Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium
Pedoman pengorganisasian laboratorium
(pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
AP 5.3 Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil
Laboratorium
 SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan
kerangka waktu)
SPO interpretasi hasil pmx lab CITO
(dengan kerangka waktu)
Laporan indikator mutu
Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil
Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan
kerangka waktu)
Bukti laporan indikator mutu
AP 5.3.1 Panduan Pelaporan hasil kritis
SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis
Kebijakan pelayanan laboratorium
Panduan Pelaporan hasil kritis
SPO Pelaporan hasil yang kritis
Daftar hasil yang kritis
Bukti rekam medis
SPO Pencatatan temuan hasil lab
Bukti Rekam medis
Laporan Instalasi
SPO yang telah direvisi
AP 5.4 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan
Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan
laboratorium
SPO terkait pengelolaan laboratorium
Daftar inventaris
Daftar maintenance peralatan laborat
Program Kerja
Daftar maintenance dan kalibrasi alat
Jadwal pelaksanaan
AP 5.5 Kebijakan...
Pedoman pelayanan farmasi (tentang
pengelolaan reagensia)
Daftar reagensia essensial
Daftar reagensia
SPO ...
Alur proses
Panduan..
SPO...
Bukti implementasi..
 Kebijakan
Panduan...
SPO evaluasi
Bukti evaluasi
SPO Pelabelan
Bukti pelabelan
AP 5.6 Kebijakan/ pelayanan laboratorium
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO permintaan pemerikaan
SPO pengambilan Specimen
SPO identifikasi spesimen
SPO pengiriman Specimen
SPO penyimpanan Specimen
SPO pengawetan spesimen
SPO penerimaan Specimen
SPO tracking spesimen
Bukti pelaksanaan
Laporan instalasi
Laporan Insiden
Laporan mutu laborat luar
Daftar SPO laborat luar
AP 5.7 Kebijakan pelayanan laboratorium
Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium
SPO terkait, tercantum di catatan klinis
Bukti rekam medis
SPO pemeriksaan luar
Bukti rekam medis
Standar hasil pmx lab nasional
SPO evaluasi rentang nilai
SPO revisi rentang nilai
AP 5.8 SK Penunjukan
Pedoman organisasi (UTW)
Pedoman organisasi (UTW)
Laporan instalasi
Pedoman organisasi (UTW)
Laporan mutu
Pedoman organisasi (UTW)
Bukti rekomendasi
Bukti rapat
Pedoman organisasi (UTW)
Laporan instalasi
AP5.9 Program Kerja laboratorium
 Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan
koreksi
Bukti pelaksanaan
Bukti pelaksanaan
AP 5.9.1 Bukti PME laboratorium
Bukti PME laboratorium
AP 5.10 SK penetapan laboratorium luar
MoU dengan laboratorium luar/lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
Laporan tahunan mutu laboratorium
AP 5.11 SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
 SPO terkait..
Bukti pelaksanaan
AP 6 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang
Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di
Sarana Pelayanan Kesehatan
Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan
radiologi
AP 6.1 MoU dengan pelayanan radiologi di luar
rumah sakit
AP 6.2 Program keamanan radiasi
Kebijakan keamanan radiologi
Kebijakan K3RS
SPO keamanan radiasi
Kebijakan pengelolaan B3
SPO APD di radiologi
Program diklat staf radiologi
Panduan orientasi staf radiologi
SK panduan
SPO
AP 6.3 Pedoman pengorganisasian radiologi
SK penunjukan
Sertifikat kompetensi dr dokter spesialis dr
radiologi
Pola ketenagaan radiologi
SK pengangkatan kepala intalasi RAdiologi
+ UTW
AP 6.4 Hasil pemeriksaan radiologi
Evaluasi ketepatan waktu
AP 6.5 Program unit radiologi
Hasil monitoring dan evaluasi
AP 6.6 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan
radiologi
Hasil monitoring dan evaluasi perbekalan
farmasi
SPO penyimpanan perbekalan farmasi
SPO distribusi perbekalan farmasi
SPO pemberian label untu perbekalan
farmasi
AP 6.7 SK Kepala unit radiologi
SK penanggung jawab administrasi
pelayanan radiologi
Pedoman/SPO pelayanan radiologi
Program unit radiologi, termasuk kegiatan
mutu
Hasil evaluasi
AP 6.8 Program kontrol mutu pelayanan radiologi
 Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
AP 6.9 Penetapan Frekuensi dan tipe data kontrol
mutu dari hasil pemeriksaan radiologi di
luar RS
SK penunjukan beserta uraian tugasnya
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
MoU dengan unit radiologi luar/lain
AP 6.10 SK penugasan klinis