CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

NO MATERI DOKUMEN Ada Tidak Ada

Elemen Penilaian AP.1
1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus PMK 269/Menkes/Per/III/2008
tersedia untuk pasien rawat inap Kebijakan/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus Rawat Inap
tersedia untuk pasien rawat jalan Pedoman/ tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
Panduan/ Asesmen informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat
Inap
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap
3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis
asesmen Hasil asesmen pada rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.1
4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis PMK 269/Menkes/Per/III/2008
5 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen KMK tentang standar profesi
6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen
7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan rawat inap dan rawat jalan)
8 Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat
inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap
dan rawat jalan)
Form Asesmen pasien rawat inap
Form Asesmen pasien rawat jalan
Elemen Penilaian AP.1.2
9 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan PMK 269/Menkes/Per/III/2008
termasuk: Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen
 Riwayat kesehatan rawat inap dan rawat jalan)
 Pemeriksaan fisik Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan
 rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal
rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen
awal rawat jalan dan rawat inap)
10 Pelaksanaan asesmen psikologis Panduan Asesmen (Psikologis)
SPO Asesmen Psikologis
Bukti rekam medis
11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonimi Panduan Asesmen (sosio-ekonomi)
SPO Asesmen Sosio-ekonomi
Bukti rekam medis
12 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen SPO Penetapan Diagnosis
Elemen Penilaian AP.1.3
13 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, UU No 29 tentang Praktik Kedokteran
pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang terdokumentasi, untuk PMK 269/Menkes/Per/III/2008
menetapkan kebutuhan medis pasien Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat
inap dan rawat jalan)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan
rawat jalan)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal
rawat inap dan rawat jalan)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal)
Panduan/ Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal)
SPO asesmen awal rawat jalan
SPO asesmen awal rawat inap
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen
awal rawat jalan dan rawat inap)
14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk Kebijakan/ Asesmen pasien (keperawatan)
menetapkan kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain Panduan asesmen keperawatan
sesuai kebutuhan pasien SPO Asesmen (awal) Keperawatan
15 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal medis)
 16 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan)
17 Regulasi terkait semua uraian di atas
Elemen Penilaian AP.1.3.1
18 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat PMK 269/Menkes/Per/III/2008
Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat
darurat)
Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat
darurat)
Panduan/ Asesmen Pasien Gawat Darurat
SPO asesmen pasien gawat darurat
Bukti Rekam Medis
19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat Panduan/ Asesmen Keperawatan Gawat Darurat
SPO asesmen keperawatan gawat darurat
Bukti rekam medis
20 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis SPO asesmen pasien operasi CITO
pra-operasi
Elemen Penilaian AP.1.4
21 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua Kebijakan Asesmen Pasien
pelayanan SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu)
22 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang Bukti rekam medis
ditetapkan rumah sakit
23 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap Panduan Asesmen ulang pasien rujukan
SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
Elemen Penilaian AP.1.4.1
24 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam Kebijakan asesmen pasien
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat SPO Asesmen Medis awal
Bukti Rekam medis
Indikator Mutu
25 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 Kebijakan asesmen pasien
jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat SPO Asesmen Keperawatan awal
Bukti Rekam medis
26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum Kebijakan asesmen pasien
pasien di rawat inap, atau sebelum tindakan pada rawat jalan di SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan
rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat Bukti Rekam medis
 medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi
27 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang Kebijakan asesmen pasien
signifikan untuk asesmen yang dilakukan kurang dari 30 hari, Bukti Rekam medis
pada saat pasien masuk rawat inap
Elemen Penilaian AP.1.5
28 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis Kebijakan asesmen pasien
SPO Pencatatan informasi asesmen
Bukti Rekam medis
29 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam Daftar formulir rekam medis
medis oleh mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien
30 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis Kebijakan asesmen pasien
dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu)
Bukti Rekam medis
31 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam Kebijakan asesmen pasien
medis dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat inap SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu)
Bukti Rekam medis
Elemen Penilaian AP.15.1
32 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah)
direncanakan operasi SPO Asesmen pra-bedah
Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah)
33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah)
operasi dimulai
Elemen Penilaian AP.1.6
34 Pelaksanaan asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi
Pedoman/ tentang asesmen nutrisi
Panduan asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi
Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi)
35 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi Kebijakan/ tentang asesmen nutrisi
SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen)
36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional SPO Konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan
Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal
keperawatan, form konsultasi)
37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang Kebijakan/ tentang asesmen fungsional/jatuh
kompeten Pedoman/ tentang asesmen fungsional/jatuh
 Panduan asesmen fungsional/jatuh
SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang
berkompeten)
Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis
Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen fungsional,
risiko jatuh)
38 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen fungsional)
lebih lanjut sebagai bagian dari asesmen awal
39 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan SPO Konsultasi
pelaksanaan asesmen fungsional sesuai kriteria Bukti rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.7
40 Pelaksanaan asesmen nyeri Kebijakan/ tentang asesmen nyeri
Pedoman/ tentang asesmen nyeri
Panduan asesmen nyeri
SPO asesmen nyeri
Bukti rekam medis (form asesmen nyeri)
41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Panduan manajemen nyeri
SPO Manajemen nyeri
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis (form..?)
42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak Kebijakan/ tentang asesmen nyeri
lanjutnya Bukti rekam medis
Bukti konsultasi
Elemen Penilaian AP.1.8
43 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan Kebijakan/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan
khusus
Pedoman/ tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan
khusus
Panduan asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus
SPO asesmen masing2 pasien/populasi
Bukti rekam medis
44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
khusus sesuai dengan kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.1.9
45 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal Kebijakan/ tentang asesmen pasien terminal
Pedoman/ tentang asesmen pasien terminal
 Panduan asesmen pasien terminal
SPO asesmen awal pasien terminal
SPO asesmen ulang pasien terminal
Bukti rekam medis (form asesmen px terminal)
46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen SPO Pelayanan Px Tahap Terminal
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis
47 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen px terminal)
Elemen Penilaian AP.1.10
48 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan Kebijakan/ tentang asesmen kebutuhan khusus
tambahan asesmen khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus
SPO asesmen pasien kebutuhan khusus
SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus
Bukti rekam medis (form..?)
49 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis
Elemen Penilaian AP.1.11
50 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam Kebijakan/ tentang discharge planning Px kritis
kondisi kritis Pedoman/ tentang discharge planning Px kritis
Panduan asesmen px (discharge planning-px kritis)
SPO tentang rencana pemulangan pasien
SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan
kritis
Bukti rekam medis
51 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
pasien rawat inap
Elemen Penilaian AP.2
52 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien Panduan asesmen ulang
terhadap pengobatan SPO Asesmen ulang (respon pengobatan)
Bukti rekam medis
53 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan Panduan asesmen ulang
lanjutan atau pemulangan pasien SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan px)
Bukti rekam medis
54 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan Kebijakan/ tentang interval waktu asesmen ulang
kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan Panduan asesmen ulang
pada kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau SPO Asesmen ulang (interval waktu)
sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit Bukti rekam medis
 55 Pelaksanaan asesmen ulang oeh dokter sekurang-kurangnya Panduan asesmen ulang
setiap hari, termasuk akhir minggu, selama fase akut dari SPO Asesmen ulang (oleh dokter)
perawatan dan pengobatannya. Bukti rekam medis
56 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan Kebijakan/ tentang asesmen ulang pasien non akut
bahwa keadaan, tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh Panduan asesmen ulang
dokter bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan interval SPO Asesmen ulang (px non akut)
minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini Bukti rekam medis
57 Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam Bukti rekam medis
rekam medis pasien
Elemen Penilaian AP.3
58 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan
melakukan asesmen pasien dan asesmen ulang ulang
Kebijakan/ tentang kredensialing
Pedoman/ tentang asesmen px
Pedoman/ tentang kredensialing
Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang
Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis
lainnya
SPO Asesmen pasien (petugas)
SPO Asesmen ulang (petugas)
59 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, Kebijakan/ tentang petugas yang melakukan asesmen px dan
sesuai undang-undang dan peraturan yang berlaku, atau ulang
sertifikasi, yang dapat melakukan asesmen. Kebijakan/ tentang kredensialing
Kewenangan klinis
60 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten SPO Asesmen gawat darurat (petugas)
Bukti rekam medis
61 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas)
Bukti rekam medis
62 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan Kewenangan klinis
asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien, dan tanggung
jawabnya ditetapkan secara tertulis
Elemen Penilaian AP.4
63 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis PMK 269/Menkes/Per/III/2008
dan diintegrasikan Kebijakan/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen
terintegrasi)
 Kebijakan/ Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi)
Pedoman/ tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen
terintegrasi)
Panduan Rekam Medis terintegrasi
SPO catatan terintegrasi
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap
64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis
diikutsertakan dalam proses
Elemen Penilaian AP.4.1
65 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil Kebijakan/ tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen
asesmen SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen
66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses Kebijakan/ tentang pemberian informasi-edukasi
asesmen dan setiap diagnosis yang telah ditetapkan apabila Pedoman/ tentang pemberian informasi-edukasi
diperlukan Panduan pemberian informasi-edukasi
SPO terkait..
67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga)
keluarganya tentang rencana pelayanan dan pengobatan, dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang prioritas kebutuhan
yang perlu dipenuhi
Elemen Penilaian AP.5
68 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, Depkes, 2008
undang-undang dan peraturan. Pedoman pelayanan laboratorium
69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan Kebijakan/ pelayanan laboratorium
nyaman untuk memenuhi kebutuhan Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
70 Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 Kebijakan Pelayanan Laboratorium
jam Jadwal shift jaga
71 Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit Kriteria pemilihan laborat luar
berdasarkan reputasi yang baik dan yang memenuhi undang- Panduan pelayanan laborat luar
undang dan peraturan. MoU dengan laborat
 72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar
yang merujuk dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit Bukti edukasi
(sebagai pemilik)
Elemen Penilaian AP.5.1
73 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Program Kerja K3RS
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang Program Kerja laboratorium
mengatur risiko keselamatan yang potensial di laboratorium dan Register Risiko
di area lain yang mendapat pelayanan laboratorium Bukti pelaksanaan program
74 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan
dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian Program Kerja KPRS
dari program manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, Program Kerja laboratorium
dan dilaporkan sekurang-kurangnya setahun sekali atau bila Bukti pelaksanaan program
terjadi insiden keselamatan Laporan Insiden Internal KPRS
75 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar,
Depkes, 2008
Kebijakan K3RS terkait B3
Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan Panduan pembuangan B3
pembuangan bahan berbahaya (B3) SPO terkait B3
76 SPO identifikasi risiko
Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan Panduan APD
melalui proses yang spesifik dan atau adanya peralatan untuk SPO terkait APD
mengurangi risiko keselamatan Daftar Inventaris APD
77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi)
 dan praktik keselamatan/keamanan kerja
78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru
79
Elemen Penilaian AP.5.2
80
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan
laboratorium, dan staf yang mengarahkan atau mensupervisi
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium
81
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki
kompetensi dan cukup berpengalaman
82
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan
interpretasi hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
83 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
84
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki
kompetensi(qualified) dan cukup berpengalaman.
Elemen Penilaian AP.5.3
85
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan.
86 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang
urgen / gawat darurat
87
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Program kerja laboratorium
Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
Pelaksanaan pelatihan
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi
laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Kewenangan klinis
Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu)
Laporan indikator mutu
Program mutu pelayanan laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
 SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
Bukti laporan indikator mutu
Elemen Penilaian AP.5.3.1
88 Panduan Pelaporan hasil kritis
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang SPO Pelaporan hasil yang kritis
kritis dari pemeriksaan diagnostik Daftar hasil yang kritis
89 Kebijakan pelayanan laboratorium
Panduan Pelaporan hasil kritis
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap SPO Pelaporan hasil yang kritis
pemeriksaan laboratorium Daftar hasil yang kritis
90 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan Bukti rekam medis
diagnostik sebelum diserahkan
91 Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis SPO Pencatatan temuan hasil lab
pasien Bukti Rekam medis
92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang Laporan Instalasi
ada, dan adanya revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi SPO yang telah direvisi
Elemen Penilaian AP.5.4
93 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan,
Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
SPO terkait pengelolaan laboratorium
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan Daftar inventaris
bukti pelaksanaannya Daftar maintenance peralatan laborat
94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja
95 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja
96 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja
97 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja
98 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja
99 Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara Daftar maintenance dan kalibrasi alat
adekuat Jadwal pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.5.5
100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan...
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
 Daftar reagensia essensial
101 Daftar reagensia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk SPO ...
menyatakan kapan reagen tidak tersedia. Alur proses
102 Panduan..
Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman SPO...
dari distribusi atau instruksi pada kemasannya Bukti implementasi..
103 Kebijakan
Panduan...
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua SPO evaluasi
reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi Bukti evaluasi
104 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan SPO Pelabelan
akurat Bukti pelabelan

Elemen Penilaian AP.5.6

105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Kebijakan/ pelayanan laboratorium
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO permintaan pemerikaan
106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan spesimen
SPO identifikasi spesimen
107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan SPO pengiriman spesimen
spesimen. SPO penyimpanan spesimen
SPO pengawetan spesimen
108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimen
SPO tracking spesimen
109 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaan
Laporan instalasi
Laporan Insiden
110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di Laporan mutu laborat luar
laboratorium di luar rumah sakit. Daftar SPO laborat luar
Elemen Penilaian AP.5.7
111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan Kebijakan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan. Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
 SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium
112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis SPO terkait, tercantum di catatan klinis
pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan. Bukti rekam medis
113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan SPO pemeriksaan luar
laboratorium luar. Bukti rekam medis
114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah Standar hasil pmx lab nasional
sakit.
115 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai
SPO revisi rentang nilai
Elemen Penilaian AP.5.8
116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan SK Penunjukan
pengarahan dan pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan Pedoman organisasi (UTW)
laboratorium lain di seluruh rumah sakit
117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan
prosedur,
118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan Pedoman organisasi (UTW)
administrasi Laporan instalasi
119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga Pedoman organisasi (UTW)
terlaksananya program kontrol mutu Laporan mutu
120 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk Pedoman organisasi (UTW)
merekomendasi laboratorium rujukan Bukti rekomendasi
Bukti rapat
121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor Pedoman organisasi (UTW)
dan mereview semua pelayanan laboratorium di dalam dan Laporan instalasi
diluar laboratorium
Elemen Penilaian AP.5.9
122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
123 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
 SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Bukti pelaksanaan
127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan Bukti pelaksanaan
dalam Maksud dan Tujuan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian AP.5.9.1
128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu Bukti PME laboratorium
eksternal untuk semua pelayanan dan tes laboratorium
spesialistik.
129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Bukti PME laboratorium
Elemen Penilaian AP.5.10
130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari SK penetapan laboratorium luar
laboratorium luar oleh rumah sakit MoU dengan laboratorium luar/lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas SK penetapan staf
kontrol mutu laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol Pedoman organisasi lab
mutu dari sumber luar rumah sakit Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten SK penetapan staf
 yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah Laporan tahunan mutu laboratorium
sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11
134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila SPO terkait..
diperlukan. Bukti pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.6
136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
nasional, undang-undang dan peraturan yang berlaku. Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan
137 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
adekuat, teratur, dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
138 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk
gawat darurat 24 jam
Elemen Penilaian AP.6.1
139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
rekomendasi direktur dan memiliki rekam jejak kinerja yang
baik tentang tepat-waktu dan memenuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
140 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan
pelayanan diluar rumah sakit yang dimiliki dokter untuk
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.2
141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan
dan antisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit
kerja
142 Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah
sakit, dan dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan
 bila ada kejadian/insiden
143 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar
terkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku
144 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan
pembuangan bahan infeksius dan berbahaya (B3)
145 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron timah,
badge radiasi dan yang sejenis)
146 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan
pelatihan tentang prosedur dan praktik keselamatan
147 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Elemen Penilaian AP.6.3
148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan Pedoman pengorganisasian
imajing, atau yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
149 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai SK penunjukan
melaksanaka pemeriksaan diagnostik dan imajing
150 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang
memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
151 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan
membuat laporan hasil pemeriksaan
152 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola
ketenagaan) untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

153 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan

berpengalaman yang memadai.
Elemen Penilaian AP.6.4
154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan radiologi
155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / Evaluasi ketepatan waktu
cito
156 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan
sesuai waktu yang ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.6.5
157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi Program unit radiologi
dan diagnostik imajing
 158 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi
159 Program termasuk inventarisasi peralatan
160 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
161 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
162 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
163 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan
dan kalibrasi peralatan
Elemen Penilaian AP.6.6
164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
penting
165 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Hasil monitoring dan evaluasi
166 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan
sesuai dengan regulasi rumah sakit
167 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk
menilai akurasi dan hasilnya
168 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara
lengkap dan akurat
Elemen Penilaian AP.6.7
169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik SK Kepala unit radiologi
Imajing yang kompeten
170 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan pelayanan
171 Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi, Pedoman/SPO pelayanan radiologi
dan dilaksanakan dengan baik
172 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu
kontrol mutu dan dilaksanakan dengan baik
173 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi Hasil evaluasi
dan menetapkan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
diluar, dan dilaksanakan dengan baik
174 Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview
semua pelayanan radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.8
175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
diagnostik imajing, dan dilaksanakan
176 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
 177 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil
pemeriksaan imajing.
178 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan.
179 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan
larutan.
180 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan
langkah-langkah perbaikan.
Elemen Penilaian AP.6.9
181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil SK penunjukan beserta uraian tugasnya
pemeriksaan radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit
182 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
kontrol mutu hasil pemeriksaan radiologi atau untuk mereview
hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah sakit
183 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten MoU dengan unit radiologi luar/lain
yang melakukan tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu
184 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah
sakit diserahkan kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan pembaharuan kontrak.
Elemen Penilaian AP.6.10
185 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik SK penugasan klinis
186 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila
diperlukan