STRUKTUR

REKAM MEDIS
FAHRIADI
 DALAM PERKEMBANGANNYA REKAM KESEHATAN / MEDIS TERBAGI
DALAM DUA JENIS PRAKTEK
1. PADA PRAKTEK REKAMAN TRADISIONAL, BENTUK REKAMAN DILAKSANAKAN
MELALUI MEDIA ‘KERTAS’ . DALAM PRAKTEK MANAJEMEN REKAM
KESEHATAN SECARA TRADISIONAL PENGUMPULAN DATA DILAKUKAN
MELALUI FORMAT KERTAS SERTA DISIMPAN DALAM MAP (FOLDER).
2. SEDANGKAN PADA PRAKTEK MODERN (ABAD KE 21) ORIENTASI
PENGELOLAAN BERBASIS PADA INFORMASI YANG DILAKUKAN MELALUI
KOMPUTER DAN DISEBUT MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN (MIK).
MENGUMPULKAN, MENYIMPAN DAN MENGANALISIS DATA/INFORMASI
MELALUI SISTEM REKAM KESEHATAN ELEKTRONIK (RKE) YANG INTERAKIF.
 STRUKTUR REKAM MEDIK
1. DATA ADMINISTRATIF
2. DATA KLINIS
 DATA ADMINISTRATIF

DATA ADMINISTRATIF MENCAKUP :

 DATA DEMOGRAFI,
 KEUANGAN (FINANCIAL), ASURANSI
 IZIN (CONSENT), PADA LEMBARAN HAK KUASA (OTORISASI)
UNTUK KEPENTINGAN PELAYANAN KESEHATAN DAN DALAM
PENANGANAN INFORMASI KONFIDENSIAL PASIEN.
 DATA ADMINISTRASI
1. NAMA LENGKAP (NAMA SENDIRI DAN NAMA KELUARGA YAITU NAMA
AYAH/SUARNI/MARGA/SHE).
2. NOMOR REKAM KESEHATAN / REKAM MEDIS PASIEN DAN YANG TIDAK BERWENANG
NAMUN SAAT MEMANGGIL NAMA PASIEN DISESUAIKAN DENGAN KEBIASAAN YANG
DIINGINKAN NOMOR IDENTITAS LAIN (ASURANSI)
3. ALAMAT LENGKAP PASIEN (NAMA JALAN/GANG, NOMOR RUMAH, WILAYAH, KOTA YANG
DIHUNISAAT INI DAN KODE POS BILA DIKETAHUI).
4. TANGGAL LAHIR PASIEN (TANGGAL, BULAN, TAHUN) DAN KOTA TEMPAT KELAHIRAN.
JENISKELAMIN (PEREMPUAN ATAU LAKI-LAKI).  
5. STATUS PERNIKAHAN (SENDIRI, JANDA, DUDA, CERAI).  
6. NAMA DAN ALAMAT KELUARGA TERDEKAT YANG SEWAKTU-WAKTU DAPAT DIHUBUNGI.  
7. TANGGAL DAN WAKTU TERDAFTAR DI TEMPAT PENERIMAAN PASIEN RAWAT INAP/RAWAT
JALAN/GAWAT DARURAT.  
DATA ADMINISTRASI LAINNYA
1. LEMBARAN PENGESAHAN UNTUK MELEPASKAN INFORMASI.

2. FORMULIR PENGESAHAN (OTORISASI) PELAKSANAAN PELAYANAN.

3. BEBERAPA FORMULIR PEMBERIAN IZIN (CONSENT), SEPERTI IMPLIED DAN EXPRESSED CONSENTS

4. LEMBAR HAK KUASA (PERSETUJUAN DIRAWAT DI SARANA PELAYANAN KESEHATAN).

5. LEMBAR PULANG PAKSA.

6. SERTIFIKAT KELAHIRAN ATAU KEMATIAN.

7. FORMULIR PEMBEBASAN SARANA PELAYANAN KESEHATAN DAN TUNTUTAN KEHILANGAN ATAU KERUSAKAN BARANG
PRIBADI PASIEN.

8. KORESPONDENSI YANG BERKAITAN DENGAN PERMINTAAN REKAMAN.

9. KEJADIAN TENTANG RIWAYAT ATAU AUDIT.

10. KLAIM YANG DAPAT DIHUBUNGKAN DENGAN PASIEN.

11. MENELAAH KUALITAS DATA YANG DAPAT DIHUBUNGKAN DENGAN PASIEN (MENJAGA MUTU, MANAJEMEN UTILISASI).
12. TANDA IDENTITAS PASIEN (NOMOR REKAM MEDIS, BIOMETRIK).
13. PROTOKOL KLINIS (CLINICAL PROTOCOLS), JALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAYS), PEDOMAN PRAKTEK DAN PENGETAHUAN
LAIN (CLINICAL PRACTICE GUIDELINES) YANG TIDAK MELEKAT DENGAN DATA PASIEN.
 DATA KLINIS

• DATA KLINIS DIARTIKAN SEBAGAI DATA HASIL PEMERIKSAAN,

PENGOBATAN, PERAWATAN YANG DILAKUKAN OLEH PRAKTISI
KESEHATAN DAN PENUNJANG MEDIS TERHADAP PASIEN RAWAT
INAP MAUPUN RAWAT JALAN (TERMASUK DARURAT).
• DATA/INFORMASI KLINIS YANG TERAKUMULASI DALAM REKAM
KESEHATAN MERUPAKAN BASIS DATA YANG DIBEDAKAN DALAM
JENIS DATA YANG DIINGINKAN DAN FUNGSI KEGUNAANNYA
SEHINGGA MENGHASILKAN BERAGAM DATA/INFORMASI
REKAMAN DATA ATAU INFORMASI KLINIS UNTUK PASIEN
RAWAT INAP DI MELIPUTI :
 RIWAYAT MEDIS MASA LALU.
 PEMERIKSAAN FISIK SAAT DATANG UNTUK MEYAKINKAN BAHWA PASIEN
MEMANG PERLU MENDAPAT PERAWATAN DI SARANA PELAYANAN AKUT.
 NSTRUKSI DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK YANG DIBERIKAN TENAGA MEDIS.
 PEMERIKSAAN KLINIS OLEH TENAGA KESEHATAN YANG MERAWAT PASIEN.
 LAPORAN DAN HASIL SETIAP PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK,
TERMASUK TINDAKAN BEDAH, LAPORAN KONSULTASI MEDIS.
 DIAGNOSIS AKHIR DAN KONDISI SAAT PASIEN PULANG.
 LNSTRUKSI AKHIR KEPADA PASIEN SEBELUM PULANG.
PERAN PROFESI LAINNYA

 AHLI FARMASI MEMBERIKAN INFORMASI FORMULASI MEDIKASI INTRAVENOUS DAN

ZAT NUTRISI PADA PEMBERIAN SUNTIKAN (PARENTERAL).
 TEKNOLOGIS MEDIS DAN BAKTERIOLOGIS MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HASIL
TES DARAH DAN ANALISIS LABORATORIUM.
 AUDIOLOGIS MEMBERIKAN INFORMASI TENTANG HASIL TES PENDENGARAN.
 TENAGA TEKNISI MEMBERIKAN REKAMAN GRAFIK HASIL ELEKTROKARDIOGRAM DAN
ELEKTROENCEPHALOGRAM.
 PATOLOGIS MEMBERIKAN HASIL PEMERIKSAAN SPESIMEN DALAM PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIC ATAUPUN PEMBEDAHAN.
 RADIOLOGIS MEMBERIKAN HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI (X-RAY), COMPUTED
 TOMOGRAPHY PENCITRAAN (CT SCAN), MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRL) SERTA
RADIOLOGIS AHLI KEDOKTERAN NUKLIR YANG MELAPORKAN HASIL TERAPI RADIASI.
ISI REKAM MEDIK
 REKAM MEDIS TIAP-TIAP RUMAH SAKIT SANGAT BERVARIASI, TERGANTUNG
DARI KARAKTERISTIK DARI TIAP RUMAH SAKIT.
 TETAPI PADA UMUMNYA REKAM MEDIS RUMAH SAKIT TERDIRI DARI DUA
BAGIAN, BAGIAN INFORMASI UMUM DAN INFORMASI KLINIS.
 INFORMASI YANG MINIMAL HARUS ADA DITETAPKAN OLEH STANDAR
AKREDITASI, DAN PERATURAN-PERATURAN YANG DITETAPKAN UNTUK
RUMAH SAKIT DAN PARA STAF MEDIS.
 UNTUK MEMENUHI KETENTUAN FEDERAL SEBUAH RUMAH SAKIT HARUS
MEMASUKKAN INFORMASI PASIEN PADA REKAM MEDIS YANG TERDIRI DARI
DATA IDENTIFIKASI, KELUHAN UTAMA, RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG,
RIWAYAT SEBELUMNYA, RIWAYAT KELUARGA, PEMERIKSAAN FISIK, DIAGNOSIS
KERJA, PEMERIKSAAN LABORATORIUM, PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN, HASIL
KONSULTASI SPESIALIS, PROSEDUR TERAPU, RINGKASAN SAAT PULANG DAN
TEMUAN PADA ATOPSI
 ISI REKAM MEDIS (Permenkes 269/2008}

Rawat jalan : Rawat inap Gawat darurat

a. identitas a. identitas, a. Identitas,
pasien, b. Tanggal & waktu b. Kondisi saat tiba
b. tanggal & c. Anamnesis c. Id pengantar
waktu, d. hasil pemeriksaan fisik d. Tanggal & waktu
penunjang medik e. Anamnesis
c. anamnesis, f. hasil pemeriksaan
e. diagnosis,
d. diagnosis, fisik penunjang
f. rencana pelaksanaan
e. rencana g. tindakan / pengobatan, medik
pelaksanaan, h. persetujuan tindakan g. diagnosis,
f. tindakan / medis, h. tindakan /
pengobatan, i. catatan observasi klinis pengobatan
g. pelayanan lain, dan hasil pengobatan, i. Ringkasan kondisi
j. Ringkasan pulang seb keluar ugd
h. odontogram
k. Nama dan tanda tangan j. Nama dan tanda
i. persetujuan tangan
tindakan. l. Pelayanan lain
k. Sarana transport
   m. odontogram (gigi),
l. Pelayanan lain
 Proses Asuhan Pasien Diagram
PPA IAR
u g a s Mandir
i Patient Care
oT e giatan
lo k” k
o 2 “b

1 Penc
Asesmen Pasien atat
(Skrining, “Periksa Pasien”)
an
1. Informasi dikumpulkan :  I S
Anamnesa, pemeriksaan, pemeriksaan lain /
penunjang, dsb O

PPA :
2. Analisis informasi :  A
Menetapkan Diagnosis / Masalah / Kondisi A
Dokter Untuk mengidentifikasi Kebutuhan Yan Pasien
Perawat
Bidan 3. Rencana Asuhan/Plan of Care:  R
Apoteker Merumuskan rencana dan sasaran terukur P
Untuk memenuhi Kebutuhan Yan Pasien
Nutrisionis
Dietisien
Teknisi 2 Pemberian Pelayanan
Medis
(Penata- Implementasi Rencana
Anestesi)
Terapis Monitoring 13
 Proses Asuhan Pasien
2 blok proses, oleh masing2 PPA
1. Asesmen Pasien  “IAR”
S 1. INFORMASI DIKUMPULKAN : anamnesa, pemeriksaan Std AP 1
O fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb I
2. ANALISIS INFORMASI : menghasilkan kesimpulan a.l. Std APK 1, 1.1.1,
Masalah, Kondisi, Diagnosis, A 1.1.2, 3, 4, AP 1.3,
A untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien 1.3.1, 1.2. EP 4, 1.9,
1.11, 4.1, PP 7.
3. RENCANA PELAYANAN / Plan of Care, Std PP 2 EP 1, PP
P untuk memenuhi kebutuhan pelayanan pasien R 2.1, 5, Std AP 2, PAB
5, 7, 7.4.

2. Implementasi Std PP 2, EP 2, PP 5
EP 2 & 3, PAB 3 EP 5,
Pemberian Pelayanan 5.3, 6, 7.3,
Monitoring
Pemberian pelayanan/asuhan, pelaksanaan rencana, beserta 14
monitoringnya
 BEBERAPA METODE PENCATATAN
ASESMEN

 SOAP : Subjective, Objective, Assessment,

Plan
 ADIME : Assessment, Diagnosis,
Intervention (+ Goals), Monitoring,
Evaluation
 DART : Description, Assessment,
Response, Treatment

15
  Asesmen Awal : Medis & Keperawatan
IGD • RS menentukan Isi minimal Form Asesmen
Rawat Jalan Awal
• Asesmen Medis & Keperawatan satu berkas /
Asesmen Medis & Keperawatan terpisah
• Berbagai Form asesmen awal tambahan (AP
1.8.)  Rajal, Ranap, IGD
Rawat Inap • Kriteria Asesmen Awal di Rajal : contoh D/-
Baru, atau D/-Lama lebih dari 1 bln
• Form 1 utk semua / general
• Form tersendiri utk bbrp disiplin, a.l. Interna,
Bedah, Anak, Obgin, Mata, YHT Gigi-Mulut dsb
Lain-lain Unit Dialisis :tentukan periode Asesmen Awal
(sesuai terkait adekuasi dialisis (target Kt/V), manajemen
kebutuhan RS) renal anemia, CKD-MBD dsb