PANDUAN

HAK PASIEN DAN KELUARG

A

RSPKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

 2015

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Nomor : 3962 /SK.3.2/ X /2015

TENTANG

PANDUAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Direktur Utama RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

sebagai
institusi yang bergerak dibidang pelayanan kesehatan
harus
mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu
untuk
mewujudkan derajat kesehatan masyarakat setinggi-tingginya
b. Bahwa dengan berlakunya peraturan perundang-undangan
yang
mengatur secara eksplisit mengenai hak dan kewajiban p
asien,
maka Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta
berkewajiban menjamin bahwa ada mekanisme pemenuhan
hak
dan kewajiban pasien dan keluarga
c. Bahwa sehubungan dengan tujuan poin (a) dan (b), dip
erlukan
panduan yang mengatur tentang hak dan kewajiban dari
pasien
dan keluarganya sebagai acuan dalam rangka memenu
hi hak
 pasien
dan keluarga selama di Rumah Sakit
PKU
Muhammadiyah Yogyakarta
d. Bahwa agar panduan hak pasien dan keluarga me
mpunyai
kekuatan hukum, perlu ditetapkan melalui Keputusan Di
rektur
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Mengingat : Keputusan PP Muhammadiyah nomor : 233/KEP/I.0/
D/2013
tanggal 9 Shafar 1435 / 12 Desember 2013 tentang Pe
netapan
Direktur Utama dan Wakil Direktur Bidang Rumah Sakit
PKU
Muhammadiyah Yogyakarta MasaJabatan 2013 2017
Memperhatikan : a. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
b. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
c. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang
Praktek
Kedokteran
d. PerMenKesRI Nomor 69 Tahun 2014 tentang Kewajiban R
umah
Sakit dan Kewajiban Pasien
e. PerMenKes RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010
tentang
Standar Pelayanan Kedokteran

ii

f. PerMenKes RI Nomor 1691/MenKes/Per/VIII/2011 t

entang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
g. Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor
1165.A/MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Ru
mah
 Sakit
h. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor
290/MenKes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan
Kedokteran
i. Peraturan Menteri Kesehatan RI
Nomor
280/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT

PKU
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA TENTANG PANDU
AN
HAK PASIEN DAN KELUARGA
Pertama : Panduan Hak Pasien dan Keluarga di Rumah Sa
kit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta sebagaimana terlampir
dalam
keputusan ini
Kedua : Panduan Hak Pasien dan Keluarga di Rumah Sa
kit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta sebagaimana terlampir
dalam
keputusan ini dimaksud dalam Diktum pertama harus dija
dikan
acuan dalam memberikan pelayanan di Rumah Sak
it PKU
Muhammadiyah Yogyakarta.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila
dikemudian hari ternyata terdapat hal-hal yang
perlu
penyempurnaan akan diadakan perbaikan dan
penyesuaian
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Yogyakarta

Pada tanggal : 2015

Direktur Utama,
dr. H. Joko Murdiyanto, Sp. An,MPH.

NBM : 867.919

iii

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada ALLAH SWT atas segala berkat dan anuger
ah-Nya
yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Hak Pasien dan K
eluarga
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta ini dapat selesai disusun.

Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terk
ait dalam
memberikan pelayanan kepada pasien di Rumah Sakit PKU Muha
mmadiyah
Yogyakarta.

Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana Hak P

asien dan
Keluargadi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Hak Pasi
en dan
Keluarga di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
 Yogyakarta, 2015

Penyusun

iv

DAFTAR ISI

Halaman Judul i
SK Direktur RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
tentang Pedoman Hak Pasien dan Keluarga ii
Kata Pengantar iv
Daftar Isi v

BAB I PENDAHULUAN 1
1. Latar Belakang 1
2. Tujuan Panduan 1
3. Ruang Lingkup 1
4. Batasan Operasional 2
5. Landasan Hukum 3

BAB II HAK DAN KEWAJIBAN 4

1. Hak Pasien menurut Undang-Undang No.44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit 4
2. Kewajiban Pasien dan Keluarga 5
 3. Hak dan Kewajiban dokter/ dokter gigi di
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 6
a. Hak dokter 6
b. Kewajiban dokter 7
4. Hak dan Kewajiban Rumah Sakit 8
a. Hak Rumah Sakit 8
b. Kewajiban Rumah Sakit 9
5. Perlindungan Hukum Rumah Sakit 10

BAB III PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

DAN KELUARGA 11
1. Pelepasan informasi medis kepada keluarga dan pihak lain 11
2. Identifikasi dan menghormati nilai kepercayaan pasien dan keluarga 12
3. Mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien 13
4. Tingkat tanggung jawab RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta
terhadap barang milik pribadi pasien 13
5. Melindungi pasien dari kekerasan fisik 14
6. Perlindungan atas kerahasiaan informasi medis pasien 15
7. Keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan
di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 15

8. Penjelasan kepada pasien dan keluarga terkait pelayanan dan

pengobatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta 16
9. Merespon penolakan pelayanan resusitasi dan bantuan hidup dasar 17
10. Manajemen nyeri di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dan
merespon kebutuhan unik pasien di akhir hidupnya 17
11. Penyampaian keluhan pasien penanganannya 18
12. Persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran (informed consent) 18
13. Pemberian kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk
memperoleh second opinion 19
14. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis 20

BAB IV PENUTUP 21

DOKUMENTASI 22
 vi

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hak dan kewajiban pasien dan keluarga merupakan elemen
dasar dari semua kontak di rumah sakit, stafnya serta pasien dan
keluarganya. Dengan berlakunya peraturan perundang-undangan yang
mengatur secara eksplisit mengenai hak dan kewajiban pasien, maka
rumah sakit berkewajiban menjamin bahwa ada mekanisme pemenuhan
hak dan kewajiban pasien & keluarga di Rumah Sakit PK
U
Muhammadiyah Yogyakarta. Peraturan perundang-undangan dimaksud
 diantaranya adalah undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit, undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang praktek kedokteran
dan bveberapa peraturan negara lainnya.
Untuk itu, perlu disusun sebuah panduan yang menjadi dasar
dalam penerapan hak pasien dan keluarganya selama menjalani
perawatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

B. Tujuan Panduan
1. Terpenuhinya hak pasien & keluarga di Rumah Sakit PK
U
Muhammadiyah Yogyakarta.
2. Adanya Panduan bagi staff Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta dalam rangka memenuhi hak pasien dan keluarga selama
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup panduan ini meliputi :
1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien/pengunjung/karyawan
selama berada dalam Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta.

2. Pelaksana panduan ini adalah semua karyawan yang bekerja di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta baik medis maupun
non medis.

D. Batasan Operasional
Istilah-istilah yang disebutkan dalam Panduan ini akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam bab ini, kecuali apabila
konteksnya menghendaki pengertian yang berbeda:
1. Hak adalah kekuasaan/ kewenangan yang dimiliki oleh seseorang
atau suatu badan hukum untuk mendapatkan atau memutuskan untuk
berbuat sesuatu.
2. Kewajiban adalah sesuatu yang harus diperbuat atau yang harus
dilakukan oleh seseorang atau suatu badan hukum.
3. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta, baik dalam keadaan sehat
maupun sakit.
3. Dokter adalah tenaga medis yang memberikan pelayanan kesehatan
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta mencakup dokter
dan dokter gigi.
4. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan kesehatan serta dapat
dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga dan penelitian.
5. Staff adalah seluruh karyawan yang bekerja di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta sesuai regulasi yang berlaku.
6. Informed Consent adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien
atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan
dilakukan terhadap pasien.
7. Penelitian adalah usaha yang sistematis untuk menemukan jawaban
ilmiah terhadap sesuatu masalah. Sistematik karena harus mengikuti
prosedur dan langkah-langkah sebagai suatu kebulatan prosedur di
Rumah Sakit.

2
 8. Donasi organ adalah pemindahan suatu jaringan atau organ manusia
tertentu dari suatu tempat ke tempat lain pada tubuhnya sendiri atau
tubuh orang lain dengan persyaratan dan kondisi tertentu di Rumah
Sakit.
9. Barang milik pasien adalah benda bergerak yang dibawa pasien
maupun keluarga pasien selama perawatan di Rumah Sakit.
10. Individu adalah seseotang yang berada di lingkungan Rumah Sakit.
11. Lokasi terpencil atau terisolasi adalah lokasi di rumah sakit yang
paling sedikit terjadi aktifitas manusia.

E. Landasan Hukum
Landasan Hukum yang digunakan dalam panduan ini adalah :
1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 69 Tahun
2014 Tentang Kewajiban Rumah Sakit Dan Kewajiban Pasien
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MenKes/Per/IX/2010
tentang Standar Pelayanan Kedokteran
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MenKes/
Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1165.A/
MenKes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 290/MenKes/Per/III/2008
tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 280/MenKes/Per/III/2008
tentang Rekam Medis.
 3

BAB II

HAK DAN KEWAJIBAN

Hak dan kewajiban pasien & keluarga sesuai peraturan perundang-

undangan yang berlaku dan mengatur hal tersebut, diantaranya :

1. Hak pasien menurut Undang-Undang Rumah Sakit Nomor 44

tahun 2009 pasal 32 adalah :
a) Pasien berhak memperoleh informasi mengetahui tata tertib dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
b) Pasien berhak atas informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
c) Pasien berhak memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan
tanpa diskriminasi.
d) Pasien berhak memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional.
e) Pasien berhak memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga
pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
f) Pasien berhak mebgajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang
didapatkan.
g) Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan
keinginannya dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit.
h) Pasien berhak meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya
kepada dokter lain yang mempunyai surat izin praktek (SIP) baik
didalam maupun di luar Rumah sakit.
i) Pasien berhak mendapat privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
j) Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata
cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko
 dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
k) Pasien berhak memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan
yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.

l) Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.

m)Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama/ kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien yang lainnya.
n) Pasien berhak memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama
dalam perawatan di Rumah Sakit.
o) Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perilaku Rumah
sakit terhadap dirinya.
p) Pasien berhak menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai
dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya.
q) Pasien berhak menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila
rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan
standar baik secara perdata maupun pidana.
r) Pasien berhak mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai
dengan standar pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2. Kewajiban Pasien dan Keluarga

Dalam menerima pelayanan dari Rumah Sakit, pasien mempunyai
kewajiban sesuai Permenkes No 69 tahun 2014 pasal 28:
a. Mematuhi peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
b. Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggungjawab;
c. Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga
Kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit ;
d. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat
sesuaikemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
kesehatannya;
e. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
jaminankesehatan yang dimilikinya;
f. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;

g. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk

menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya; dan
h. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

3. Hak dan Kewajiban dokter/ dokter gigi di Rumah Sakit PKU

Muhammadfiyah Yogyakarta
Dokter/ dokter gigi, selama melakukan praktek klinik di Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta mempunyai hak dan kewajiban sebagai
berikut :
a) Hak Dokter
(a) Dokter berhak mendapat perlindungan hukum dalam melaksanakan
tugas sesuai dengan profesinya.
(b) Dokter berhak untuk bekerja menuntut standar pelayanan serta
berdasarkan hak otonomi clinical appoinment.
(c) Dokter berhak untuk menolak keinginan pasien yang bertentangan
 dengan peraturan perundang-undangan, profesi dan etika.
(d) Dokter berhak memberhentikan jasa profesinya kepada pasien
apabila misalnya hubungan dengan pasien sudah berkembang
begitu buruk sehingga kerja sama yang baik tidak mungkin
diteruskan lagi, kecuali untuk pasien gawat darurat dan wajib
menyerahkan pasien kepada orang lain.
(e) Dokter berhak atas privacy, menuntut apabila nama baiknya
dicemarkan oleh pasien dengan ucapan atau tindakan yang
melecehkan atau memalukan.
(f) Dokter berhak mendapat informasi lengkap dari pasien yang
dirawatnya atau dari keluarganya.
(g) Dokter berhak atas informasi atau pemberitahuan pertama dalam
menghadapi pasien yang tidak puas terhadap pelayanan.

(h) Dokter berhak untuk diperlakukan adil dan jujur baik oleh rumah
sakit maupun oleh pasien.
(i) Dokter berhak untuk mendapat imbalan atas jasa profesi yang
diberikannya berdasarkan perjanjian dan atau ketentyuan/peraturan
yang berlaku di rumah sakit.

b) Kewajiban Dokter :
(a) Dokter wajib mematuhi peraturan rumah sakit sesuai dengan
hubungan hukum antara dokter dengan rumah sakit.
(b) Dokter wajib memeberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
pelayanan kedokteran dan menghormati hak-hak pasien.
(c) Dokter wajib merujuk pasien ke dokter lain/ rumah sakit lain yang
mempunyai keahlian/ kemampuan yang lebih baik, apabila ia tidak
 mampu melakukan sesuatu pemeriksaan atau pengobatan.
(d) Dokter wajib memberikan kesempatan kepada pasien agar
senantiasa dapat berhubungan dengan keluarga dan dapat
menjalankan ibadah sesuai keyakinannya.
(e) Dokter wajib merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya
tentang pebderita, bahkan juga setelah penderita itu meninggal
dunia.
(f) Dokter wajib melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain bersedia dan
mampu memberikannya.
(g) Dokter wajib memberikan informasi yang adekuat tentang perlunya
tindakan medik yang bersangkutan serta resiko yang dapat
ditimbulkannya.
(h) Dokter wajib membuat rekam medis yang baik secara lengkap dan
berkesinambungan berkaitan dengan keadaan pasien.
(i) Dokter wajib terus menerus menambah ilmu pengetuhuan dan
mebgikuti perkembangan ilmu kedokteran/ kedokteran gigi.
(j) Dokter wajib memenuhi hal-hal yang telah disepakati/ perjanjian
yang telah dibuatnya.

(k) Dokter wajib bekerja sama dengan profesi dan pihak lain yang
terkait secara timbal balik dalam memberikan pelayanan kepada
pasien.
(l) Dokter wajib mengadakan perjanjian tertulis dengan pihak rumah
sakit.

4. Hak dan Kewajiban Rumah Sakit

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai pemberi layanan
kesehatan kepada pasien, mempunyai hak & kewajiban sebagai berikut :
a. Hak Rumah Sakit
1) Rumah Sakit berhak menentukan jumlah, jenis dan kualifikasi
sumber daya manusia sesuai dengan klasifikasi rumah sakit.
2) Rumah Sakit berhak menerima imbalan jasa pelayanan serta
menentukan remunerasi, insentif dan penghargaan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
3) Rumah Sakit berhak melakukan kerjasama dengan pihak lain dalam
rangka mengembangkan pelayanan.
4) Rumah Sakit berhak menerima bantuan dari pihak lain sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
5) Rumah Sakit berhak menggugat pihak yang mengakibatkan
kerugian.
6) Rumah Sakit berhak mendapat perlindungan hukum dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan.
7) Rumah Sakit berhak untuk mempromosikan layanan kesehatan
yang ada di rumah sakit sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
8) Rumah Sakit berhak untuk mendapat insentif pajak bagi rumah
sakit publik dan rumah sakit yang ditetapkan sebagai rumah sakit
pendidikan.

b. Kewajiban Rumah Sakit :

1) Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang benar tentang
pelayanan rumah sakit kepada masyarakat.
2) Rumah Sakit wajib memberikan pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, anti diskriminasi dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit.
3) Rumah sakit wajib memberikan pelayanan gawat darurat kepada
pasien sesuai dengan kemampuan pelayanan.
4) Rumah Sakit wajib menyediakan saran dan pelayanan bagi
masyarakat tidak mampu atau miskin.
5) Rumah Sakit wajib melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan
memberikan fasilitas pelayanan pasien tidak mampu/ miskin,
pelayanan gawat darurat tanpa uang muka, pelayanan korban
bencana dan kejadian luar biasa, atau bukti sosial bagi misi
kemanusiaan.
6) Rumah Sakit wajib membuat, melaksanakan dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien.
7) Rumah sakit wajib menyelenggarakan rekam medis.
8) Rumah Sakit wajib menyelenggarakan sarana dan prasarana yang
umum dan layak antara lain tempat ibadah, parkir, ruang tunggu,
sarana untuk orang cacat, wanita menyusui, anak-anak dan lanjut
usia.
9) Rumah Sakit wajib membuat, melaksanakan dan menjaga standar
mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam
melayani pasien.
10) Rumah Sakit wajib melaksanakan sistem rujukan.
11) Rumah Sakit wajib menolak keinginan pasien yang bertentangan
dengan standar profesi dan etika serta peraturan perundang-
undangan.
12) Rumah Sakit wajib memberikan informasi yang benar, jelas dan
jujur mengenai hak dan kewajiban pasien.

9
 13) Rumah Sakit wajib menghormati dan melindungi hak-hak pasien.
14) Rumah Sakit wajib melaksanakan etika rumah sakit.
15) Rumah sakit wajib memiliki sistem pencegahan kecelakaan dan
penanggulangan bencana.
16) Rumah Sakit wajib melaksanakan program pemerintah di bidang
kesehatan baik secara regional maupun nasional.
17) Rumah Sakit wajib membuat daftar tenaga medis yang melakukan
praktik kedokteran dan melaksanakan peraturan intern rumah sakit
(hospital by law).
18) Rumah Sakit wajib melindungi dan memberikan bantuan hukum
bagi semua petugas rumah sakit dalam melaksanakan tugasnya di
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta.
19) Rumah sakit wajib memberlakukan seluruh lingkungan rumah sakit
sebagai kawasan tanpa rokok.

5. Perlindungan Hukum Rumah Sakit

a. Rumah Sakit dapat menolak mengungkapkan segala informasi kepada
publik yang berkaitan dengan rahasia kedokteran.
b. Pasien dan/ atau keluarga yang menuntut rumah sakit dan
menginformasikannya melalui media massa, dianggap telah melepaskan
hak rahasia kedokterannya kepada umum.
c. Penginformasian kepada media massa sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) memberikan kewenangan kepada rumah sakit untuk
mengungkapkan rahasia kedokteran pasien sebagai hak jawab rumah
sakit.
d. Rumah Sakit tidak bertanggung jawab secara hukum apabila pasien
dan/atau keluarganya menolak atau menghentikan pengobatan yang
dapat berakibat kematian pasien setelah adanya penjelasan medis yang
komprehensif.
e. Rumah Sakit tidak dapat dituntut dalam melaksanakan tugas dalam
 rangka menyelamatkan nyawa manusia.

10

BAB III

PELAKSANAAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN DAN

KELUARGA

1. Pelepasan informasi medis kepada keluarga dan pihak lain di

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta diatur sebagai
berikut :
a. Pada kondisi pasien tidak sadarkan diri atau tingkat kesadarannya
menurun atau karena sifat informasi yang bisa berakibat buruk pada
kondisi pasien, maka informasi medis dapat diberikan kepada
keluarga terdekat, dengan tingkatan : (1) suami/istri, (2) anak
kandung, (3) orangtua kandung/ wali/ curator, (4) saudara kandung.
b. Pelepasan informasi kepada pihak asuransi hanya diperkenankan
bagi asuransi yang sudah menjalin kerjasama dengan Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Didahului dengan permintaan
tertulis oleh asuransi, dan diberikan jawaban secara tertulis berupa
resume medis pasien.
c. Pelepasan informasi medis untuk keperluan lembaga negara yang
kompeten (kepolisian, kejaksaan, pengadilan, dinas kesehatan, dll),
hanya dapat diberikan atas permintaan tertulis dari lembaga negara
tersebut.
d. Pelepasan informasi kepada media massa cetak maupun elektronik
hanya dapat dilaksanakan setelah mendapat persetujuan dari pasien
atau keluarga terdekat.
 e. Pelepasan informasi untuk penelitian dan/ atau pendidikan harus
mendapat persetujuan tertulis dari pasien dan/atau keluarga terdekat
berupa surat kuasa melihat dokumen rekam medis. Informasi yang
diberikan dalam bentuk resume medis tertulis.
f. Pelepasan informasi bagi tenaga kesehatan perujuk pasien diberikan
dalam bentuk jawaban rujukan pasien.

11

g. Pasien dan/ atau keluarga yang menuntut rumah sakit da

n
menginformasikannya melalui medis massa, dianggap telah
melepaskan hak rahasia kedokterannya kepada umum.
Penginformasian kepada media massa sebagaimana dimaksud
tersebut memberikan kewenangan kepada rumah sakit untuk
mengungkapkan rahasia kedokteran pasien sebagai hak jawab rumah
sakit.

2. Identifikasi dan menghormati nilai kepercayaan pasien dan

keluarga

Identifikasi dan menghormati nilai kepercayaan pasien di Rumah Sakit

PKU Muhammadiyah Yogyakarta diatur sebagai berikut :

a. Rumah Sakit mendidik semua staff tentang hak pasien da

n
keluarganya bahwa pasien dan/ keluarga dapat mempunyai nilai-nilai
dan kepercayaan yang berbeda-beda.
b. Petugas mengkonfirmasi identitas pasien, agama & kepercayaannya
saat dimulainya pelayanan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta, dengan memberikan pertanyaan yang bersifat terbuka.
 c. Semua pasien didorong untuk mengekspresikan dan menjalankan
ibadah sesuai agamanya dengan tetap menghargai kepercayaan
pasien/ pihak lain.
d. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta menyediakan tenaga
bina rohani untuk memfasilitasi kebutuhan keagamaan dan spiritual
pasien, khususnya yang beragama Islam. Untuk agama selain Islam,
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta memberikan
kesempatan bagi pasien & keluarganya yang mempunyai kebutuhan
khusus untuk mendatangkan tokoh agama sesuai agama dan
kepercayaannya ke Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta,
dengan syarat tidak mengganggu kenyamanan pasien lainnya.
e. Tenaga bina rohani melakukan pelayanan kerohanian Islam baik
yang bersifat rutin (konsultasi, bimbingan ibadah saat sakit) maupun

12

yang bersifat khusus (pendampingan saat sakaraul maut, dan

pemulasaran/ rukti jenazah) atas permintaan keluarga pasien.

3. Mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien

Identifikasi harapan dan kebutuhan privasi pasien di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta diatur sebagai berikut :
a. Identifikasi kebutuhan privasi selama perawatan dilakukan dengan
cara petugas pendaftaran rawat inap menanyakan kebutuhan privasi
pasien saat pengurusan administrasi rawat inap. Apabila ada
permintaan privasi yang bersifat khusus, kepada pasien/ keluarga
mengisi kolom privasi di formulir general consent rawat inap.
b. Pada saat wawancara klinis yang bersifat khusus dan pasien/
keluarga membutuhkan privasi agar tidak didengar orang lain yang
tidak diinginkan pasien/ keluarga, maka dapat dilakukan di ruang
 tersendiri/ khusus.
c. Pada saat pemeriksaan, tindakan dan pengobatan, privasi dilakukan
dengan menutupkan sekat/ korden pada setiap bed pasien.
d. Pada saat transportasi baik antar ruangan di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta maupun ke luar Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, privasi pasien dijaga dengan
menutupkan selimut ke tubuh pasien secara penuh kecuali wajah.

4. Tingkat tanggung jawab Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Yogykarta terhadap barang milik pribadi pasien
a. Petugas keamanan mengkomunikasikan kewaspadaan pasien dan
keluarga terhadap benda bergerak bawaannya agar terhindar dari
pencurian dan kehilangan
b. Pada pasien gawat darurat, One Day Care, dan rawat inap yang tidak
mampu melindungi barang-barangnya karena kondisi pasien lemah
atau tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga maka barang
bawaannya dicatat oleh petugas dan barang tersebut menjadi
tanggung jawab rumah sakit.

13

c. Bagi barang berharga berupa uang yang akan digunakan untuk biaya
pengobatan, dapat dititipkan ke kasir Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, dengan mendapat tanda bukti penitipan
uang.
d. Ketentuan lebih lanjut terkait tanggung jawab ini diatur dalam
Panduan Perlindungan Harta Benda.

5. Melindungi pasien dari kekerasan fisik

a. Petugas rekam medis mengidentifikasi kelompok pasien yang lemah
 dan yang beresiko yaitu anak-anak, pasien yang cacat, lanjut usia,
pasien koma, dan mereka dengan gangguan mental atau emosional.
b. Daftar kelompok beresiko adalah sebagai berikut :
1) Kasus emergensi
2) Pelayanan resusitasi
3) Pelayanan darah dan produk darah
4) Peralatan bantu hidup dasar dan/ atau yang koma
5) Penyakit menular dan mereka yang daya tahannya diturunkan
(immunesupressed)
6) Pasien dialisis (cuci darah)
7) Alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi
penghalang
8) Usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak dan mereka yang
beresiko disiksa
9) Kemoterapi atau terapi lain yang beresiko tinggi
10) Gangguan mental dan/ atau emosional
11) Pasien yang tidak dapaat melindungi dirinya sendiri
c. Setiap orang yang masuk ruang perawatan pasien harus
teridentifikasi. Setiap pasien, pengunjung, dan karyawan yang
berada di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta harus
menggunakan tanda pengenal, berupa : gelang identifikasi pasien
(pasien), kartu tunggu (penunggu pasien), kartu visitor/ tamu (tamu),
dan ID card (karyawan)

14

d. Petugas keamanan melakukan kontrol keliling setiap waktu yang

sudah ditentukan, dan memantau sisi rumah sakit yang rawan
melalui kamera CCTV.
e. Ketentuan lebih lanjut terkait tanggung jawab ini diatur dalam
 Panduan Perlindungan terhadap kekerasan fisik dan Panduan CCTV

6. Perlindungan atas kerahasiaan informasi medis pasien

a. Informasi medis dan kesehatan lainnya, didokumentasikan dan
dikumpulkan dalam dokumen rekam medis, yang bersifat rahasia,
hanya bisa dilihat dan diakses oleh pihak-pihak yang berhak atas itu
b. Informasi medis pasien rawat jalan maupun rawat inap dalam bentuk
tulisan di kertas/ berkas rekam medis .
c. Informasi medis bersifat rahasia dan informasi medis yan
g
dikeluarkan, harus dalam bentuk tertulis berupa resume medis
pasien dan hanya diberikan kepada yang berhak menerimanya.
d. Staff menghormati kerahasiaan pasien dengan tidak memasang
informasi pada pintu kamar pasien, di nurse station dan tidak
membicarakannya di tempat umum.

7. Keterlibatan pasien dan keluarga dalam proses pelayanan di RS

PKU Muhammadiyah Yogyakarta
a. Pada awal pendaftaran pasien, pasien /keluarga memilih kelas
perawatan dan dokter yang merawat.
b. Salah satu cara melibatkan pasien dalam pengambilan keputusan
tentang pelayanan medis yang diterimanya adalah dengan cara
memberikan informed consent.
c. Pasien dan keluarganya memahami jenis keputusan yang harus
dibuat tentang pelayanannya dan bagaimana berpartisipasi dalam
membuat keputusan tersebut. Pasien/ keluarga memberikan
persetujuan dan/ atau penolakan untuk pelayanan tes, prosedur dan
pengobatan yang perlu persetujuan mereka.

15
 d. Apabila pasien yang tidak mau diberitahu tentang diagnosa atau
untuk berpartisipasi dalam keputusan tentang pelayananya, mereka
diberi kesempatan dan dapat memilih berpartisipasi melalui
keluarganya, teman atau wakil yang dapat mengambil keputusan.
e. Yang dapat memberikan persetujuan dan terlibat dalam pelayanan
selain pasien sesuai tingkatannya adalah : (1) suami/istri, (2) anak
kandung, (3) orang tua kandung/wali/curator, (4) saudara kandung.
Petugas, pasien dan keluarga memahami siapa yang dapa
t
memberikan persetujuan selain pasien.

8. Penjelasan kepada pasien dan keluarga terkait pelayanan dan

pengobatan di Rumah Sakit PKU MuhammadiyahYogyakarta.

a. Penjelasan umum diberikan pada saat pasien memulai perawatan di

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta, oleh petugas admisi, terkait
dengan hak-hak pasien dan keluarga, fasilitas perawatan, tata tertib
dan lingkup pelayanan.

b. Penjelasan medis diberikan oleh dokter yang merawat pasien, baik

pada saat wawancara klinis, sebelum tindakan dilakukan dan pada
saat dilakukan visite dokter. Informasi penting yang diberikan dicatat
secara berkelanjutan selama pasien dirawat di Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta, dilembar formulir edukasi pasien dan
keluarga terintegreasi di dokumen rekam medis, dan di paraf oleh
pasien atau keluarga.

c. Penjelasan lain diberikan oleh petugas kesehatan lain yan

g
melakukan kunjungan kepasien (perawat/ bidan, ahli gizi, farmasi
klinis dan fisioterapis) dicatat dalam dilembar formulir edukasi
pasien dan keluarga terintegreasi di dokumen rekam medis, dan di
 paraf oleh pasien atau keluarga.

d. Penjelasan oleh DPJP (Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) kepada

pasien dan keluarga meliputi : kondisi pasien dan diagnosa, usulan
pengobatan, nama individu yang memberikan pengobatan,

16

kemungkinan manfaat dan kekurangannya, kemungkinan alternatif,

kemungkinan keberhasilan, kemungkinan timbulnya masalah selama
masa pemulihan, kemungkinan hasil yang terjadi apabila tidak
diobati.

9. Merespon penolakan pelayanan resusitasi dan bantuan hidup

dasar

a. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta menghormati

keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi.
b. Keputusan beserta alasan untuk tidak melakukan resusitasi jantung
paru (RJP) harus dicatat di rekam medis pasien dan di formulir Do
Not Resusitation (DNR). Formulir DNR harus diisi dengan lengkap
dan disimpan di rekam medis pasien.
c. Keputusan harus dikomunikasikan kepada semua orang yang terlibat
dalam perawatan pasien.
d. Ketentuan lebih rinci terkait penolakan tindakan resusitasi diatur
dalam Panduan DNR.

10. Managemen nyeri di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah

Yogyakarta dan merespon kebutuhan unik pasien di akhir
hidupnya.
a. Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan
yang unik untuk pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang.
 Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan
semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan pasien.
b. Staff Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta (perawat,
dokter, petugas penunjang medis) harus menyadari, mengakomodir
dan merespon kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya.
Kebutuhan ini meliputi pengobatan terhadap gejala primer dan
sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis,
sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya serta
keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.

17

c. Ketentuan lebih lanjut terkait tanggungjawab ini diatur dalam

Panduan managemen nyeri dan Panduan Pasien Terminal.

11. Penyampaian keluhan pasien penanganannya

a. Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang
pelayanan yang mereka terima, melalui angket kepuasan pelanggan
yang diedarkan oleh Humas Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta bagi pasien rawat inap. Bagi pasien rawat jalan bisa
menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang diterima melalui
angket kepuasan pelanggang yang bisa di akses di kotak saran yang
berada di poliklinik.
b. Untuk kemudian keluhan tersebut ditelaah, disampaikan kepada
petugas terkait dan sesegera mungkin diselesaikan.
c. Apabila keluhan menimbulkan konflik, atau dilema lain bagi rumah
sakit dan pasien/ keluarga maka permasalahan harus disampaikan
kepada direksi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta,
untuk kemudian dilakukan pembahasan bersama guna penyelesaian
permasalahan.
 d. Ketentuan lebih lanjut terkait tanggung jawab ini diatur dalam
panduan penanganan keluhan pelanggan.

12. Persetujuan dan penolakan tindakan kedokteran (informed

consent)
a. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapatkan persetujuan dari pasien atau keluarga terdekat.
b. Persetujuan dapat diberikan secara lisan maupun tertulis
c. Persetujuan tertulis dimintakan apabila tindakan medis yang
dilakukan merupakan tindakan invasif dan tindakan yang beresiko
tinggi.
d. Apabila pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri sedangkan harus
dilakukan tindakan medis untuk menyelamatkan nyawanya,
sedangkan keluarga pasien tidak ada maka pihak Rumah Sakit dapat

18

melakukan tindakan penanganan kegawatdaruratan pasien, demi

keselamatan jiwa pasien. Untuk tindakan lain di luar itu dilakukan
setelah mendapat persetujuan pasien dan/ atau keluarga pasien
e. Setelah diberi penjelasan, apabila pasien/ keluarga menolak
dilakukan tindakan/ pemeriksaan/ pengobatan selanjutnya, maka
petugas memberikan formulir penolakan tindakan kedokteran yang
diisi dan ditandatangani oleh pasien/ keluarga terdekat.
f. Ketentuan lebih lanjut terkait tanggung jawab ini diatur dalam
Panduan Informed Consent.

13. Pemberian kesempatan kepada pasien & keluarga untuk

memperoleh second opinion
 a. Pasien mempunyai hak untuk meminta pendapat dokter lain
terhadap penanganan penyakitnya. Dokter dimaksud dapat berasal
dari dokter Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
maupun dokter di luar Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta. Permintaan terhadap second opinion harus
disampaikan secara tertulis kepada petugas ruangan yang merawat
pasien.
b. Petugas ruangan merespon permintaan second opinion kepada
dokter lain yang SIPnya ada di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta. Serta mengkomunikasikan kepada dokter yang
merawat pasien.
c. Apabila pasien dan keluarga berkeinginan untuk second opinion
kepada dokter lain yang SIPnya di luar Rumah Sakit, maka petugas
ruangan menjelaskan kebebasan pasien dan keluarga untuk
meminta second opinion tersebut secara mandiri.
d. Apabila permintaan sampai pada alih rawat dokter, maka petugas
ruangan memberikan formulir keinginan pasien memilih DPJP
kepada pasien dan keluarga untuk ditandatangani.

19

14. Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis

Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis sebagaimana

terdapat dalam daftar tersendiri.

.
 20

BAB IV

PENUTUP

Dengan dikeluarkannya panduan ini maka setiap staff Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta agar senantiasa memperhatikan hak dan
kewajiban pasien, dokter, dan Rumah Sakit sebagai panduan dalam
lingkup kerjanya masing-masing.

Panduan hak dan kewajiban pasien ini agar dijalankan sebaik-baiknya di

lingkungan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

21
 DOKUMENTASI

Dokumen yang digunakan untuk kelengkapan pelaksanaan panduan ini

adalah :
1. SPO Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien
2. SPO Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien
3. SPO Penyampaian Informasi Medis
4. Formulir Persetujuan Umum Rawat Jalan dan Rawat Inap
5. Formulir Edukasi Pasien dan Keluarga Terintegrasi
6. Lembar Pendaftaran Rawat Rawat Jalan
7. Surat Pernyataan Penolakan Pengobatan
8. Formulir Keinginan Pasien Memilih DPJP
9. Surat Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri (APS)
10. Leaflet Hak Pasien dan Keluarga
 22
PEMBERIAN INFORMASI
HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
RS PKU
MUHAMMADIYAH
No Dokumen : No Revisi : Halaman :
YOGYAKARTA 4555 /PS.12/X/2015 01 1/1
.
Ditetapkan
STANDAR TanggalTerbit DirekturUtama
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. H. JokoMurdiyanto, Sp. An. MPH
NBM: 867.919
Pengertian Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban Pasien adalah memb
erikan
informasi tentang hak-hak dan kewajiban pasien selama me
njalani
perawatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Tujuan 1. Sebagai perwujudan pemenuhan hak-hak pasien dan keluarga
di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
2. Bahan pengambilan keputusan selama pelayanan di Rumah Sa
kit
PKU Muhammadiyah Yogyakarta

Kebijakan Informasi hak-hak dan kewajiban pasien diberikan kepada pasien

dan/
keluarga, menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh
pasien
dan/ keluarga dan diberikan oleh petugas Rumah Sa
kit PKU
Muhammadiyah Yogyakarta
Prosedur 1. Pada saat melakukan penerimaan pasien rawat jalan dan
pasien
rawat inap, petugas pendaftaran/ admisi baik rawat jalan
maupun
rawat inap memberitahukan mengenai hak dan kewajiban
pasien
 dengan menggunakan leaflet hak dan kewajiban pasien
2. Apabila pasien dan/ keluarga pasien atau orang yang me
ngambil
keputusan atas pasien sudah mengerti apa yang diberitahukan
oleh
petugas, maka pasien dan/ keluarga pasien atau oran
g yang
mengambil keputusan atas pasien menandatangani formulir ed
ukasi
pasien dan keluarga terintegrasi yang merupakan bagian dari r
ekam
medis pasien
3. Petugas yang memberitahukan leflet hak dan kewajiban pasie
n juga
menandatangani formulir edukasi pasien dan keluarga terint
egrasi
yang merupakan bagian dari rekam medis pasien
Unit Terkait TPPRJ
TPPRI
IDENTIFIKASI NILAI-NILAI
DAN
KEPERCAYAAN PASIEN
RS PKU
MUHAMMADIYAH
No Dokumen No Revisi : Halaman :
YOGYAKARTA 4553/PS.12/X/2015 01 1/2
.
Ditetapkan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur Utama
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. H. JokoMurdiyanto, Sp. An. MPH
NBM: 867.919
Pengertian Nilai adalah suatu keyakinan dan kepercayaan yang menjadi
dasar
bagi seseorang atau kelompok orang untuk memilih tindak
annya,
atau menilai suatu yang bermakna bagi kehidupannya.
Tujuan 1. Agar petugas Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yog
yakarta
mampu mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien.
2. Agar petugas Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yog
yakarta
 memahami peran mereka dalam melindungi hak pasi
en dan
keluarga dalam hal beribadah sesuai dengan agama
dan
kepercayaannya.
3. Agar petugas Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yog
yakarta
mengenali keragaman kultural yang ada.
Kebijakan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta memfa
silitasi
pasien untuk melakukan ibadah/ aktivitas ritual kea
gamaan,
maupun nilai-nilai kepercayaan/ budaya yang berkaitan
dalam
kehidupan sehari-hari selama dirawat di Rumah Saki
t PKU
Muhammadiyah Yogyakarta
Prosedur A.Persiapan
Penampilan Petugas :
1. Petugas berpenampilan rapi dan menggunakan atribut ser
agam
lengkap.
2. Petugas ramah dan santun dalam bertutur kata kepada pas
ien.

B.Pelaksanaan
1. Setiap pasien baru yang mendaftar di bagian admisi rawat
jalan,
pasien diwajibkan mengisi formulir pendaftaran dimana
salah
satunya terdapat kolom agama yang dianut dan suku bangs
a
2. Saat pasien yang dinyatakan rawat inap oleh dokter IG
D atau
DPJP, maka saat tiba di ruang rawat, perawat m
elakukan
asesmen pasien rawat inap tentang spiritual pasien
 IDENTIFIKASI NILAI-NILAI DAN
KEPERCAYAAN PASIEN
3. Jika ada kebutuhan khusus pasien tentang kebutuhan spiritual,
Noperawat
Dokumenakan menindaklanjuti No Revisiuntuk
: dikoordinasikan
Halamandengan
:
. 4553/PS.12/X/2015
bagian bina rohani. 01 2/2
4. Petugas menghormati kepercayaan pasien terhadap suatu hal
sesuai dengan aturan Rumah Sakit,
PENYAMPAIAN misalnya :
INFORMASI MEDIS
a. Menolak dilakukan tranfusi darah karena kepercayaan
RS PKU b. Menolak pulang hari tertentu karena kepercayaan
MUHAMMADIYAH c. Menolak dilayani oleh petugas laki-laki pada pasie
No Dokumen
n : No Revisi : Halaman :
YOGYAKARTA 4554/PS.12/X/2015 01 1/2
perempuan
. d. Menolak diberikan imunisasi pada anaknya
e. Menolak dirawat oleh Ditetapkan medis dan mencari pengobatan
STANDAR Tanggal Terbit Direktur Utama
alternatif
PROSEDUR f. Tidak memakan suatu jenis makanan tertentu, misal
OPERASIONAL : dr. H. JokoMurdiyanto, Sp. An.
daging sapi, ikan tidak bersisik dll
NBM: 867.919
Pengertian g. Lain - lain
Penyampaian informasi medis adalah
5. mengkomunikasikan,
Petugas meyakinkan kepada pasien bahwa petugas Rumah Sakit
PKU Muhammadiyah
menginformasikan, dan Yogyakarta
mengedukasikanakan tentang
bersediakondisi
membantu
pasien pasien jika mengalami kesulitan dalam melaksanakan
dan pelayanan medis
kepercayaannya selamayang
masaditerima oleh pasien selama men
perawatan.
jalani
Unit Terkait 6. Petugas Rumah Sakit Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
TPPRJ
TPPRIperawatan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yog
yakarta Unit Gawat Darurat
kepadaInap
Unit Rawat pasien dan/atau keluarga pasien.
Tujuan 1. Meningkatkan komunikasi yang efektif antara dokter
dengan
pasien dan/atau keluarga pasien.
2. Sebagai perwujudan pemenuhan hak-hak pasien dan kelu
arga di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Kebijakan Penyampaian informasi medis merupakan tanggung jawab
Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), yang jika berhalangan
maka
bisa diwakili oleh dokter jaga.
Prosedur Prosedur penyampaian informasi medis sebagai berikut :
1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri.
2. Melakukan identifikasi pasien sesuai dengan prosedur ident
ifikasi
 PENYAMPAIAN INFORMASI MEDIS

Jika tentang persetujuan tindakan medis, maka dokumentasikan

jugaDokumen
No dalam : lembar No
persetujuan/penolakan
Revisi : tindakan
Halaman : medis
(informed consent).
4554/PS.12/X/2015 01 2/2
.
7. Ucapkan terima kasih dan sampaikan semoga lekas sembuh serta
pasien.salam.
ucapkan
3. Menanyakan apakah selain pasien, adakah keluarga pasie
n yang Hal-hal yang perlu diperhatikan :
membutuhkaninformasi
1. Penyampaian penjelasanmedis
tentang kondisi
yang pasien. pada saat Dokter
dilakukan
4.Penanggung
Mengkomunikasikan,
Jawab Pelayananmengedukasikan,
dan / dokterdan menginform
jaga melakuka
asikan n
tentangpemeriksaan
prosedur diagnosis kepenyakit, dasar penegakkan
pasien/visite.
2. Apabila pasien diagnosis,dan / atau keluarga pasien menghenda
ki penatalaksanaan, rencana pelayanan medis, komplikasi
, dan penyampaian informasi medis maka perawat segera menghubungi
prognosis.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), jika Dokte
r Jika penyampaian informasi tentang tindakan/operasi
maka Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) berhalangan, dapat
komunikasikan,
mewakilkannya padaedukasikan,
dokter jaga.dan informasikan tentang tin
dakan Dokter jaga melakukan penyampaian informasi medis sesuai
medis/operasi,
dengan indikasi,
prosedur yang tata cara, tujuan tindakan medi
berlaku.
s yang 3. Keluarga pasien yang bisa mendapatkan informasi medis adalah
dilakukan,
yang sesuai alternatif tindakangeneral
dalam formulir lain consent
dan risikonya, risi
item persetujuan
ko dan pelepasan informasi
komplikasi hendaknya
4. Penjelasan yang mungkin terjadi,dalam
diberikan prognosis terhadap
bahasa yang ti muda
ndakan
Unit Terkait Instalasi Rawat Jalan
yang
Instalasi dilakukan.
Rawat Inap
5. Selanjutnya
Komite Medik tanyakan apakah ada hal yang perlu ditanyak
an atau
dijelaskan lagi.
6. Jika pasien dan/atau keluarga pasien menyatakan sudah jelas,
maka
dokumentasikan dalam lembar pemberian edukasi oleh
dokter
kepada pasien dan/atau keluarga pasien.

Rev 02.08-2015
RM. 02

No. RM : _______
____________
RUMAH SAKIT Nama : ________________
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKA
___
RTA
Tgl. Lahir : ___________________

PERSETUJUAN UMUM RAWAT JALAN

(GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
.

Alamat : .....................................................................................
.

No. Telp : .....................................................................................

.

No identitas/KTP/SIM : .....................................................................................
.

Selaku Pasien/Wali hukum di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan

menyatakan ini
persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya/pasien menyetujui untuk perawatan di RS PKU Muhammadiyah Yog
yakarta sebagai
pasien rawat jalan tergantung kepada kebutuhan medis. Perawata
n dapat meliputi
pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan p
rosedur seperti
pemasangan infus atau suntikan dan evaluasi (misal: wawancara dan pemeri
ksaan fisik).
b. Persetujuan yang saya/pasien berikan tidak termasuk persetujuan untuk pro
sedur/tindakan
invasif (misal:operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
c. Jika saya/pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk
diri saya/pasien
 sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RS PKU Muhammadiyah Y
ogyakarta atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya/pasien.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya/pasien memahami informasi yang ada di dalam diri saya/pasien, ter
masuk diagnosis
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis, RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya/pasien memberi wewenang kepada RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan sa
ya kepada :
1. ......................................................... hubungan
......................................................
2. ......................................................... hubungan
......................................................
3. ......................................................... hubungan
......................................................
c. Saya/pasien memberi wewenang kepada RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan/atau lembaga pemerintah.
Rek

am Medis Kesehatan
3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
a. Saya/pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengena
i penyakit
saya/pasien dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
b. Saya/pasien telah mendapat informasi tentang Hak dan kewajiban pasien di Ru
mah Sakit
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta melalui leaflet yang disediakan.
c. Saya memahami bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tidak bertanggung ja
wab atas
 kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke rumah
sakit.

4. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi aks
es bagi
keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan
nama bila
ada permintaan khusus yang tidak diijinkan): ..

5. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang
dijelaskan
oleh petugas rumah sakit

6. TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah me
mbaca dan
memahami isi Persetujuan Umum / General Consent.

Yogyakarta,.

Saksi dari RS Pasien/wali

(.........................................)

(.........................................)
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama
lengkap
Rekam Medi
s Kesehatan

Rev 02.08-2015
RM. 21

No. RM : _______
____________
RUMAH SAKIT
 PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKA Nama : ________________
RTA ___
Tgl. Lahir : _______
____________
PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP
(GENERAL CONSENT)

PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI

DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : .....................................................................................
............
Alamat : .....................................................................................
............
No Telp : .....................................................................................
............
No identitas/KTP/SIM : .....................................................................................
............

Selaku Pasien/Wali hukum di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan

menyatakan ini
persetujuan :

1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

a. Saya/pasien menyetujui untuk perawatan di RS PKU Muhammadiyah Yog
yakarta sebagai
pasien rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Perawata
n dapat meliputi
pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan p
rosedur seperti
pemasangan infus atau suntikan dan evaluasi (misal: wawancara dan pemeri
ksaan fisik).
b. Persetujuan yang saya/pasien berikan tidak termasuk persetujuan untuk pro
sedur/tindakan
invasif (misal:operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
c. Jika saya/pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk
diri saya/pasien
 sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RS PKU Muhammadiyah Y
ogyakarta atau
dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya/pasien.
2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
a. Saya/pasien memahami informasi yang ada di dalam diri saya/pasien, ter
masuk diagnosis
dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan
medis, RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta akan menjamin kerahasiaannya.
b. Saya/pasien memberi wewenang kepada RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan sa
ya kepada :
1. ......................................................... hubungan
......................................................
2. ......................................................... hubungan
......................................................
3. ......................................................... hubungan
......................................................
c. Saya/pasien memberi wewenang kepada RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan/atau lembaga pemerintah.
d. Saya/pasien/penunggu pasien tersebut diatas, tidak akan merokok di lin
gkungan Rumah
Sakit.
Rek

am Medis Kesehatan

3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

a. Saya/pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengena
i penyakit
saya/pasien dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
 b. Saya/pasien telah mendapat informasi tentang Hak dan kewajiban pasien di Ru
mah Sakit
RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta melalui leaflet yang disediakan.
c. Saya memahami bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tidak bertanggung ja
wab atas
kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke rumah
sakit.

4. INFORMASI RAWAT INAP

a. Saya/pasien tidak diperkenankan untuk membawa barang berharga ke ruang r
awat inap,
jika ada, anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pula
ng barang
berharga tersebut.
b. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan ba
rang milik
pasien di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit.
c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah
sakit dan
saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan me
matuhi jam
berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit.
d. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu me
makai tanda
pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan selur
uh pasien
setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung,
bersedia
untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rum
ah sakit.

5. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi aks
es bagi
 Rev01
keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan .08-
2015
nama bila
ada permintaan khusus yang tidak diijinkan): ..
PKU
RUM
AHS
MUH
AKIT
AMM
ADIY
6. INFORMASI BIAYA
AHY
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang OGY
reeduk
AKA
dijelaskan Eduka
Tangg Tangg
asi
si al al
RTA
oleh petugas rumah sakit

7. TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah me
mbaca dan
memahami isi Persetujuan Umum / General Consent.

Yogyakarta,.
Tgllah
No.R
Nama
ir:___
M
Saksi dari RS Pasien/wali _____
_____
:_____
_____
___
(.........................................) _____
_____
_____
(..........................................) _
Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama
lengkap
Rekam Medi
s Kesehatan RM.22
FORMULIR EDUKASI PASIEN DAN KELUAR
GA TERINTEGRASI
PERSIAPAN EDUKASI
Bahasa : Indonesia Inggris Daerah : ..
Lain-lain :
Kebutuhan Penterjemah : Ya Tidak
Baca dan Tulis : Baik Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran : Verbal Tulisan
Pendidikan : SD SMP SMA D3 S1 S2
Lainnya .
Hambatan Edukasi : Tidak Ada Penglihatan terganggu Bahasa Kognitif
Terbatas Motivasi Kurang Fisik Lemah Agama
Emosional Pendengaran Terganggu Gangguan Bicara
Lain lain : ...
Kesediaan Menerima Edukasi : Bersedia Tidak Bersedia

SASARAN
 (Pasie EDUKATO
DURA TINGKA METODE SARANAR
n/ EVALUASI
KEBUTUHAN EDUK EDUKASI EDUKAS
SI Keluarga / T
I
ASI / WAKT Lain- PEMAHAM
TOPIK EDUKAS U lain) AN
I (Menit AWAL
)
 NAMA TTD
NAMA
TTD
1. Hak dan Wawan Leaflet Re-edukasi
Kewajiban Sudah cara Booklet Re-
pasien dan k Diskusi Lembar demonstrasi
eluarga engerti Kelomp Balik Sudah
ok Audiovisual Mengerti
dukasi Cerama
h
lang Demon
strasi
al baru

2. Pengertian Ulang Wawan Leaflet Re-edukasi

Penyakit Hal baru cara Booklet Re-
(diagnose) Diskusi Lembar demonstrasi
3. Tanda dan Kelomp Balik Sudah
Gejala Suatu ok Audiovisual Mengerti
Penyakit Sudah Cerama
4. Penatalaksa Mengerti h
naan Edukasi Demon
strasi
Penyakit

5. Prosedur diagnostic
tertentu (sebutkan) : Wawan Leaflet Re-edukasi
Booklet Re-
cara
6. Orientasi layanan Farmasi Lembar demonstrasi
Diskusi Balik Sudah
Sudah Kelomp Audiovisual Mengerti
ok
engerti Cerama Leaflet Re-edukasi
h
Edukasi Demon Booklet Re-
Lembar demonstrasi
strasi
lang Balik Sudah
Wawan Audiovisual Mengerti
Hal baru
cara
7. Manajemen Nyeri Diskusi
Kelomp
Sudah ok
Cerama
engerti h
Demon
Edukasi strasi

lang

Hal baru
 Eduka
Tangg
Rev01
reeduk
reeduk
Tangg
Eduka
EdukaTangg
Tangg SASARAN
SASARAN Tangg
.08-
asi
si
sisial
al
al asi
al
al
DURASI SASARAN
(Pasien
(Pasien /
/ Keluarga / TINGKAT 2015
DURASI TINGKAT EDUKATOR E
KEBUTUHAN WAKTU (Pasien
Keluarga // Keluarga
Lain-
Lain-lain) / PEMAHAMAN
KEBUTUHAN EDUKASI EDUKASI // DURASI TINGKAT METODE METODE EDUKASI SARANA ED
WAKTU Lain-lain) TTD
lain) PEMAHAMAN SARANA
TOPIK EDUKASI
KEBUTUHAN EDUKASI / (Menit)
WAKTU NAMA AWAL
PEMAHAMAN EDUKASI
SARANA NAM
TOPIK EDUKASI (Menit) AWAL EDUKASI EDUKASI
METODE EDUKASI
TOPIK EDUKASI (Menit) NAMA
NAMA TTD TTD AWAL EDUKASI
NAMA TTDNAMA
8. Orientasi Ruang Sudah Wawancara Leaflet RUM
PKU
14. Perawatan
Cara Penggunaan obat- Sudah Wawancara
Mengerti Ceramah Leaflet
20. obatan ........................................
yang efektif dan Mengerti Diskusi
Edukasi Booklet
Demonstrasi
AHS
MUH
aman........................................ Edukasi
Ulang Kelompok Lembar AKIT
AMM
........................................
UlangHal baru
Ceramah Balik
........................................
ADIY
9.
Penggunaan peralatan Hal baruSudah Demonstrasi Audiovisual
Wawancara Leaflet
........................................

medis yang efektif dan Mengerti Diskusi Kelompok Booklet
AHY
aman........................................
(sebutkan) : Edukasi Ceramah Lembar Balik OGY
21. ........................................
15.
Potensi efek samping Ulang Demonstrasi Audiovisual AKA
........................................
obat-obatan
yang Hal baru
........................................
diberikan

RTA
........................................
10.
Keselamatan Pasien Sudah Wawancara Leaflet
........................................

Resiko Jatuh Mengerti Diskusi Kelompok Booklet
........................................

Gelang identitas Edukasi Ceramah Lembar Balik
22. Pencegahan
........................................
dan Ulang Demonstrasi Audiovisual
16. Potensi Interaksiinfeksi
Obat
........................................
Pengendalian Hal baru
dengan a)obatAPD dan atau obat
........................................
dengan b)makanan
........................................
Etika Batuk

........................................
c) Cuci Tangan
11.
ADL ........................................ Sudah Wawancara Leaflet
23.
........................................
Istirahat Mengerti Diskusi Kelompok Booklet
........................................
Persoalan Hygina Edukasi Ceramah Lembar Balik
17. Teknik Rehabilitasi
........................................
Vulva Bygina Sudah
Ulang Wawancara Leaflet
Demonstrasi Audiovisual

........................................
Mengerti
Diskusi
Hal baru Booklet
Mobilisasi/ambulasi

........................................ Edukasi Kelompok Lembar
12. PONEK Sudah Wawancara Leaflet

........................................
Ulang Ceramah Balik
Tanda bahaya pada Mengerti Diskusi Kelompok Booklet Tgllah
No.R
24. ........................................ Hal baru Demonstrasi Audiovisual Nama
Nifas Edukasi Ceramah Lembar Balik M
ir:___
........................................
Tanda Bahaya pada Ulang Demonstrasi Audiovisual _____
........................................
bayi Hal baru
18. Bina Rohani
........................................
Sudah Wawancara Leaflet _____
Merawat bayi sehari hari Mengerti Diskusi Booklet :_____
........................................
Cara Menyusui yang
........................................ Edukasi Kelompok Lembar _____
benar Ulang Ceramah Balik
25. ........................................ _____
Perawatan nifas Hal baru Demonstrasi Audiovisual
........................................ RM.22
_____
Manfaat ASI
........................................ Lanjut
___
13. Program diet dan Nutrisi Sudah Wawancara Leaflet
........................................ an
19. (sebutkan
Lain-lain ( )Uraian
: )
........................................
Mengerti Diskusi Kelompok Booklet
Edukasi Ceramah Lembar Balik
........................................
Ulang Demonstrasi Audiovisual
26.
........................................ Hal baru
........................................
( Dihalaman sebaliknya )
........................................
........................................
........................................
Rev 00.10-2015 RM. 32. d

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT Nama : __________________

PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tgl lahir : __________________

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat (....................................... )

Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : .......................................................................................................................................

TTL : .......................................................................................................................................

No. RM : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

Jenis kelamin : Laki laki Perempuan

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan ........................................................................................

Dengan alasan ...................................................................................................................................................

sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak

dilakukannya pengobatan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana

mestinya.

Yogyakarta, .................................... 20

Saksi

Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(...................................) (.......................................) (.....................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan
Rev 00.10-2015 RM. 33. m

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT
PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
Nama : __________________
Tgl lahir : __________________

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat (.................................... )

Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : .......................................................................................................................................

TTL : .......................................................................................................................................

No. RM : .......................................................................................................................................

Umur : .......................................................................................................................................

Jenis kelamin : Lakilaki Perempuan

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat

Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter ..............................................................................

sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana

mestinya.

Yogyakarta, .................................... 20

Saksi

Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(...................................) (.......................................) (.....................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan
Rev 00.10-2015 RM. 32. a

No. RM : __________________
RUMAH SAKIT Nama : __________________

PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

Tgl lahir : __________________

SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................................

Alamat : .......................................................................................................................................

Selaku diri sendiri / suami / istri / orang tua / anak / kakak / adik / teman / kerabat (....................................... )
Atas pasien dengan identitas sebagai berikut :

Nama : .......................................................................................................................................

TTL : .......................................................................................................................................

No. RM : .......................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya / pasien dengan alasan : .........
.................................................................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuh nya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai
penyakit dan kemungkinan / konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya
ambil. Serta tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjadi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien / keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkutpautkan /
menuntut Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, Rumah Sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif
sebagaimana mestinya.
5. Untuk pasien BPJS, maka jika rawat inap berikutnya dengan diagnosa yang sama tidak akan
ditanggung oleh BPJS.
6. Untuk pasien Jamkesta, biaya rawat inap tidak ditanggung oleh Jamkesta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
mestinya.

Yogyakarta, ....................................20..

Saksi
Pihak Keluarga Pihak Rumah Sakit Yang Menyatakan

(...................................) (.......................................) (.....................................)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
Rekam Medis Kesehatan