SISTEM DAN PROSEDUR

PELAYANAN REKAM MEDIS DI URJ

A. Tugas pokok dan fungsi URJ dalam
pelayanan rekam medis

 Tugas pokok URJ adalah mencatat data

hasil pelayanan klinis ke dalam formulir
rekam medis rawat jalan, meliputi :
anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, diagnosis,
terapi, tindakan (bila ada) dan hasil akhir
pelayanan.
 Peran dan fungsinya sebagai pemberi
pelayanan klinis dan pencatat hasil-
hasilnya.
B. Deskripsi pokok kegiatan pelayanan
rekam medis di URJ
1) Menerima DRM dari TPPRJ dan
menandatangani buku ekspedisi
2) Mencatat data pelayanan klinis pada
formulir rekam medis, meliputi : anamnesa,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
diagnosis, terapi, tindakan (bila ada) dan
hasil akhir pelayanan.
3) Bila dirujuk ke IPP, membuat surat
permintaan pemeriksaan penunjang.
4) Menempelkan hasil pemeriksaan
penunjang pada formulir penempelan hasil
pemeriksaan penunjang.
5) Bila dikonsulkan ke dokter lain,
mencatat/menulis pada formulir konsultasi,
jawaban konsultasi ditulis/dicatat pada formulir
yang sama.
6) Menulis perintah pada formulir perintah
dirawat (admission note) bagi pasien yang
harus dirawat inap, yang isinya meliputi :
identitas pasien, diagnosa awal, terapi yang
sudah diberikan, perintah terapi di bangsal
rawat inap, bangsal rawat inap yang dituju.
7) Bila pasien dirujuk keluar, formulir yang harus
ditulis :
 surat rujukan yang berisi identitas dan resume
pelayanan rawat jalan
 Formulir RM rawat jalan yang menyatakan kemana
pasien dirujuk dengan indikasi atau alasan apa?
8) Mencatat kegiatan pelayanan di URJ pada
sensus harian rawat jalan (SHRJ)
9) Setelah selesai kegiatan pelayanan :
 Menyerahkan SHRJ dan DRM RJ pasien yang
tidak rawat inap ke fungsi asembling
 Mencatat kegiatan pelayanan di URJ pada
register pelayanan rawat jalan.
 Membuat laporan kegiatan pelayanan rawat
jalan berdasarkan register pelayanan rawat
jalan
10) Melengkapi data pada DRM yang belum lengkap
isinya setelah diteliti oleh fungsi asembling.
C. Fungsi-fungsi yang terkait dengan
pelayanan rekam medis URJ

1) Fungsi TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap

penyediaan formulir rekam medis
2) Fungsi TPPRI yang bertanggung jawab terhadap
penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap
3) Fungsi asembling yang bertanggung jawab
terhadap :
 Penerimaan DRM pasien rawat jalan yang tidak dirawat
inap bersama SHRJ
 Penelitian kelengkapan isi data formulir rawat jalan
 Pengembalian dan pengendalian DRM RJ yang tidak
lengkap
 Penyediaan formulir, catatan dan laporan baru
tambahan yang diperlukan untuk pelayanan rawat jalan
4) Fungsi filing yang bertanggung jawab
terhadap penyediaan DRM bila diperlukan
oleh dokter rawat jalan
5) Fungsi IPP yang bertanggung jawab
terhadap pencatatan hasil pemeriksaan
penunjang berdasar permintaan dokter.
D. Informasi yang dihasilkan pelayanan
rekam medis di URJ

Identitas pasien dan jumlah kunjungan per

hari atau per bulan yang dapat ditinjau dari :
1) Golongan umur

2) Jenis pasien baru dan lama

3) Jenis kasus baru dan lama

4) Asal rujukan

5) Cara pembayaran

6) Diagnosis dan tindakan yang dilakukan di

poliklinik
E. Formulir, catatan, dan laporan yang
digunakan di URJ

1) Formulir RM yang diperoleh dari TPPRJ

2) Formulir rawat jalan tambahan dari fungsi
asembling
3) Formulir resep
4) Surat keterangan sehat
5) Surat keterangan sakit
6) Surat keterangan kematian
7) Surat permintaan pemeriksaan penunjang
8) Surat rujukan
9) Surat jawaban rujukan
G. Unsur-unsur pengendalian yang

menjamin pelaksanaan sistem

pelayanan rekam medis di URJ
1) Dicatatnya data hasil pelayanan rawat
jalan secara lengkap pada formulir rekam
medis rawat jalan
2) Dicatat dan diserahkannya SHRJ bersama
DRM setiap hari ke fungsi asembling