ASESMEN PASIEN LANSIA

A. Riwayat rekreasi
Hobby / minat :...............................................................................................

B. Riwayat pekerjaan
Pekerjaan saat ini : ..............................................................................................

C. Sistem pendukung
Fasilitas kesehatan dekat rumah : ......................................................................
Jarak dari rumah : ......................................................................
Pelayanan kesehatan dirumah : ..........................................................
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : ..............................................

D. Deskripsi kekhususan
Kebiassaan ritual : ..............................................................................................
Yang lainnya : ..............................................................................................

E. Sstatus kesehatan
Status kesehatan satu tahun terakhir : ......................................................................
Status kesehatan umum selama 5 tahun terakhir : ..............................................

F. Status fisikologis
 Tidak ada masalah  Depresi  Insomnia  Menangis
 Gugup  Takut

Masalah Fisikologis
 Masalah dalam mengambil keputusan  Kesulitan berkonsentrasi
 Perasaan ketidakpuasan/frustasi  Stres
 Ketakutan dalam menghadapi kematian  Gangguan penampilan sehari-hari
 Tidak ada masalah

G. Status kognitis, efektif, dan sosial

Penilaian ini untuk mengetahui fungsi intelektual lansia
Tingkat pendidikan :  SD  SLTP  SLTA  Perguruan tinggi

No PERTANYAAN BENAR SALAH

1 Tanggal berapa sekarang ? Hari / Tanggal / Tahun
2 Hari apa sekarang
3 Apa nama tempat ini
4 a. Berapa no telepon anda
b. Dimana alamat anda (Tanyakan bila tidak memiliki
telepon)
5 Berapa umur anda
6 Kapan anda lahir
7 Siapa presiden sekarang
8 Siapa presiden sebelumnya
9 Siapa nama kecil ibu anda
10 Kurangi 3 dari angka 20, kemudian dikurangi 3 lagi untuk
hasil pertama
Hasil
Keterangan :
1. Kesalahan 0-2 : Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan intelektual Berat
Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan SD

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

MASALAH KEPERAWATAN SOLUSI
 Intekgritas Kulit
 Asupan Nutrisi
 Gangguan Pola Tidur
 Eliminasi BAK/BAB
 Perawatan Diri
 Mobilitas / Aktifitas
 Pengetahuan / Koknitif
 Gangguan Proses Berfikir
 Fungsi Seksual
 Emosi
 Lain-lain :

Nama yang melakukan asesmen : .....................................

Tanda tangan : .....................................