KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM

DI RUMAH SAKIT

A. KEBIJAKAN UMUM

1. Pelayanan di Unit Laboratorium harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien
2. Pelayanan unit dilaksanakan dalam waktu 24 jam dalam sehari, dengan sistem 3 shift. Pada
jam kerja semua layanan tersedia, namun setelah jam kerja ada beberapa pemeriksaan
tertentu yang tidak dapat dilakukan. Daftar pemeriksaan laboratorium yang tidak dapat
dilakukan di luar jam kerja :
a) Morfologi darah tepi
b) IT ratio
c) Morfologi Sumsum tulang.
3. Semua petugas laboratorium wajib memenuhi kualifikasi dan surat izin sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
4. Untuk mempertahankan dan meningkatkan kompetensi, setiap petugas wajib mengikuti
pelatihan yang diselenggarakan
5. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi aturan K3 (keselamatan dan
kesehatan Kerja)
6. Program keamanan lingkungan kerja laboratorium dilaksanakan dan diterapkan dengan
sebaik-baiknya
7. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket dan menghormati hak pasien
8. Peralatan di unit harus dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara berkala sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
9. Penyediaan tenaga harus selalu mengacu kepada pola ketenagaan
10. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal
satu bulan sekali
11. Setiap bulan Koordinator laboratorium wajib membuat laporan yang disampaikan kepada
Manajer Penunjang Medis
12. Layanan laboratorium harus memenuhi standar laboratorium lokal maupun nasional, serta
peraturan yang berlaku.
13. Penanganan bahan infeksius dilaksanakan sesuai dengan standar Nasional

B. KEBIJAKAN KHUSUS

1. Pemeriksaan dilakukan oleh analis laboratorium dan hasil pemeriksaan diverifikasi oleh
Dokter Spesialis Patologi Klinik yang bertugas pada saat itu. Jika dokter spesialis patologi
klinik tidak berada di tempat maka hasil diverifikasi oleh Koordinator atau Penanggung
Jawab (PJ) pada shift yang bertugas saat itu
2. Apabila terdapat keraguan mengenai hasil pemeriksaan, maka pemeriksaan harus diulang
dengan sampel baru atau dilakukan konfirmasi pemeriksaan ke laboratorium rujukan (luar).
3. Hasil pemeriksaan laboratorium biasa pasien rawat inap yang dilakukan di Rumah Sakit
harus diserahkan maksimal 4 jam setelah pengambilan sampel.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium biasa pasien rawat jalan yang dilakukan di Rumah Sakit
diserahkan sesuai dengan waktu tunggu hasil laboratorium yang telah ditetapkan
5. Hasil pemeriksaan yang dilakukan dilaboratorium luar/rujukan diperoleh sesuai dengan
kesepakatan .
6. Hasil pemeriksaan laboratorium yang diminta secara emergensi
(cito) harus diinformasikan selambat-lambatnya < 30 menit setelah hasil selesai.
7. Hasil pemeriksaan yang kritis atau mengancam jiwa harus diinformasikan kepada dokter
yang meminta pemeriksaan atau perawat ruangan < 30 menit setelah hasil selesai.
8. Melakukan pencatatan terhadap semua tindakan yang dilakukan dalam buku nilai kritis
yang meliputi :
a) Nama tes
b) Nilai yang dilaporkan
c) Tanggal dan waktu hasil selesai
d) Tanggal dan waktu pelaporan
e) Nama pelapor dan yang menerima laporan
9. Permintaan pemeriksaan laboratorium, pengambilan sampel dan pemberian label, serta
pengiriman sampel ke laboratorium dilakukan sesuai dengan SPO yang berlaku
10. Pembuangan sampel dilakukan sesuai dengan prosedur pembuangan sampel
laboratorium.
11. Kerjasama dilakukan dengan laboratorium lain untuk pemeriksaan yang tidak dapat
dilakukan di RS sesuai dengan kontrak kerjasama yang telah dilakukan
12. Laboratorium yang ditunjuk adalah Laboratorium Klinik Prodia, Laboratorium RS Eka
Hospital
13. Apabila pemeriksaan akan dilakukan di laboratorium rekanan, petugas lab harus
menginformasikannya kepada pasien
14. Laboratorium rekanan harus mengirimkan hasil pemeriksaan kontrol kualitas secara
berkala.
15. Laboratorium RS menentukan 3 bulan sekali untuk pengumpulan data dan jenis kontrol
kualitas dari laboratorium rekanan, dan dievaluasi oleh penanggung jawab mutu
16. Pemeriksaan laboratorium dapat diakukan atas permintaan pasien atau permintaan dokter.
Khusus pemeriksaan HIV hanya dapat dilakukan jika ada permintaan dari dokter
17. Pengambilan sampel pasien poliklinik dilakukan di laboratorium lantai 2 gedung baru, untuk
pasien poliklinik umum pengambilan sampel pasien dilakukan di laboratorium lantai 1.
18. Program pemantapan mutu eksternal dilakukan 1 kali dalam setahun
19. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien yang diperiksa diluar laboratorium RS awal Bros
pekanbaru harus dilakukan penilaian ulang oleh dokter yang merawat. Jika pemeriksaan
dilakukan di laboratorium yang diketahui kelas nya berada dibawah kelas laboratorium RS (
laboratorium utama) seperti dari laboratorium klinik pratama atau laboratorium klinik
madya, maka dokter dianjurkan melakukan pemeriksaan ulang di laboratorium RS
20. Dokter yang menerima hasil laboratorium yang di bawa pasien dari luar rumah Sakit
Pekanbaru wajib memberitahukan pasien kalau pemeriksaan perlu diulang di laboratorium
 RS jika melihat kondisi klinis pasien saat itu tidak sesuai dengan hasil laboratorium yang
dibawa
21. Hasil laboratorium dari laboatorium RS atau laboratorium klinik yang merupakan pusat
rujukan nasional atau regional tidak perlu dilakukan pengulangan di laboratorium
kecuali ada indikasi untuk pemeriksaan ulang
22. Khusus untuk pemeriksaan laboratorium skrining pre HD, pasien harus melakukan
pemeriksaan ulang di laboratorium RS
23. Hasil laboratorium dari laboratorium luar yang telah direkomendasikan oleh dokter
penanggung jawab laboratorium tidak perlu dilakukan pengulangan kecuali ada
ketidaksesuaian antara hasil laboratorium dengan kondisi klinis pasien
24. Nilai rujukan laboratorium yang dipakai disesuaikan dengan alat yang digunakan metode
yang dipakai dan konsensus nasional dan internasional
25. Laboratorium memiliki akses kepada para ahli di bidang diagnostik spesialistik saat
dibutuhkan.
26. jadwal jaga konsulen disesuaikan dengan jadwal jaga yang telah ditetapkan oleh konsulen
sesuai dengan spesialistik yang telah ditunjuk sesuai dengan kesepakatan