Kriteria 3.9.

1      
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai   10  
normal, rentang nilai rujukan untuk setiap
jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R)

2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia   10  

sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan,
pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses
untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D,
W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang   10  
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan pedoman yang ditetapkan.
(D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan   10  
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan
laboratorium sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika
terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. dilakukukan evaluasi dan tindak lanjut waktu   10  
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R)
JUMLAH 0 50 0%

1
3.9.1 Ditetapkan Kebijakan, jenis-jenis dan prosedur
pemeriksaan laboratorium

2
Pokok Pikiran:
 Perlu ditetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia
di Puskesmas
 Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan
hasil pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan
kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai
dari permintaan
, penerimaaan
, pengambilan
dan penyimpanan spesimen
, pengelolaan reagen
pelaksanaan pemeriksaan,
dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan,
serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun
(B3). (lihat juga KMP : 1.4.3; 1.5.7 dan 1.7.1; PMP : 5.2.1 dan
5.5.4 terkait limbah)
 Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap
specimen yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen
sputum dengan kecurigaan tuberculosis, darah dari pasien dengan
kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
 Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan,
yang meliputi kebijakan dan pedoman,
 serta prosedur-prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur
tentang:
a) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan
Puskesmas
b) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d) proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan specimen
e) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas
rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di
luar jam kerja
f) proses pemeriksaan laboratorium
g) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium

3
 h) penggunaan alat pelindung diri
i) pengelolaan reagen
 Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh Puskesmas
karena keterbatasan kemampuan, maka dapat dilakukan rujukan
pemeriksaan laboratorium yang dipandu dengan prosedur yang jelas

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan, prosedur, dan jenis-jenis pelayanan
laboratorium di Puskesmas sesuai kebutuhan masyarakat dan
kemampuan Puskesmas (R)
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh analis/petugas yang
kompeten (R. D. O)
3. Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas (D, O)

Kriteria:
3.9.2 Hasil pemeriksaan laboratorium selesai dan tersedia dalam waktu
sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan

Pokok Pikiran:
 Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang
dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien,
pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas pemberi
pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam
kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
 Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat
darurat diberikan perhatian khusus. Sebagai tambahan, bila
pelayanan laboratorium dilakukan bekerja sama dengan pihak
luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai
dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam
kontrak.

Elemen Penilaian:
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketepatan waktu
pelaporan hasil pemeriksaan. (D, W)

4
Kriteria:
3.9.3 Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu
tersedia dan dievaluasi untuk memastikan akurasi dan presisi hasil.

Pokok Pikiran
 Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk
pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan
ditetapkan. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang
diperlukan.
 Semua reagensia disimpan sesuai pedoman dari produsen atau
instruksi penyimpanan yang ada pada kemasan. Evaluasi periodik
dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua
reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan.
 Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan pemberian
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang
digunakan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia,
termasuk proses untuk menyatakan jika regen tidak tersedia. (R)
2. Reagensia tersedia, diberi label, dan disimpan sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, O,W)

Kriteria:
3.9.4 Ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan yang
digunakan untuk interpertasi dan pelaporan hasil laboratorium

Pokok Pikiran:
 Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di
laboratorium, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang
nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
 ilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam
catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen
terpisah
 Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan

5
 hasil pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika
terjadi perubahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk
melakukan pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan
ilmu dan tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu
terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan
laboratorium.

Elemen Penilaian:
1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal dan rentang nilai
rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan dan
disertakan dalam laporan hasil pemeriksaan laboratorium. (R. D)
2. Rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan dievaluasi secara
berkala dan direvisi jika diperlukan. (D,W)

Kriteria
3.9.5 Pemantapan mutu dilakukan, ditindaklanjuti dan didokumentasi
untuk setiap pemeriksaan laboratorium

Pokok Pikiran:
 Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka perlu
dilakukan upaya pemantapan mutu internal maupun eksternal di
Puskesmas. Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan
ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai
dengan peraturan perundangan yang berlaku.
 Puskesmas wajib mengikuti Pemantaban Mutu Eskternal (PME)
secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan
oleh pemerintah
 Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan kesesuaian hasil
pemeriksaan secara periodik dan berkesinambungan dengan
mengirimkan sampel yang sama ke laboratorium lain/ rujukan.
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pemantapan mutu pelayanan
laboratorium (R)
2. Terdapat bukti dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)