BAB 3.

9
PELAYANAN
LABORAORIUM
dr. DWI HERLINDA LUSI HARINI
DASAR KEBIJAKAN

PMK NO 37 TH 2012
TENTANG
PENYELENGGARANAAN
LABORAORIUM DI
PUSKESMAS
3

Kriteria 3.9.1

Penyelenggaraan Pelayanan laboratorium dilaksanakan sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3.9.1 Pelayanan laboratorium dikelola sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan.
 POKOK PIKIRAN
Puskesmas menetapkan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di
Puskesmas.
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil pemeriksaan
yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium
mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan
kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko
infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan tuberculosis,
darah dari pasien dengan kecurigaan hepatitis B, HIV/AIDS.
a)
POKOK PIKIRAN
Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun
sebagai acuan, yang meliputi kebijakan dan
pedoman, serta prosedur-prosedur pelayanan
laboratorium yang mengatur tentang:
• Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang
disediakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kemampuan Puskesmas
• Waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
6

• Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

• Proses permintaan pemeriksaan, penerimaan
specimen, pengambilan, dan penyimpanan specimen
• Pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
puskesmas rawat inap atau puskesmas yang
menyediakan pelayanan di luar jam kerja
• Proses pemeriksaan laboratorium
• Kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium
• Penggunaan alat pelindung diri
• Pengelolaan reagen
• Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium maka
perlu dilakukan upaya pemantapan mutu internal
maupun eksternal di Puskesmas.
• Puskesmas wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eskternal
(PME) secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi
yang ditetapkan oleh pemerintah
• Uji silang adalah kegiatan untuk menilai mutu dan
kesesuaian hasil pemeriksaan secara periodik dan
berkesinambungan dengan mengirimkan sampel yang
sama ke laboratorium lain/ rujukan.
8

• Jika pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan oleh

Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, maka dapat
dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium yang dipandu
dengan prosedur yang jelas
• Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang
dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium. Hasil
dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan
pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan petugas
pemberi pelayanan klinis. Pemeriksaan pada gawat darurat
dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam
ketentuan ini.
9

• Hasil pemeriksaan yang segera

(urgent), seperti dari unit gawat
darurat diberikan perhatian khusus.
Sebagai tambahan, bila pelayanan
laboratorium dilakukan bekerja
sama dengan pihak luar, laporan
hasil pemeriksaan juga harus tepat
waktu sesuai dengan kebijakan
yang ditetapkan atau yang
tercantum dalam kontrak.
10

• Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada

untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus
diidentifikasi dan ditetapkan.
• Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan
penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil pemeriksaan.
• Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memastikan
pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia
dan larutan yang digunakan merujuk pada ketentuan
peraturan perundang-undangan.
11
• Tetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan laborat yang dilaksanakan.
• Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan
klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
• Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil
pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai. Jika terjadi
perubahan metoda atau peralatan yang digunakan untuk melakukan
pemeriksaan, atau perubahan terkait perkembangan ilmu dan
tehnologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi bila perlu terhadap
ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.
• Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan
laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas
3.9.1 Elemen Penilaian:

1. Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. (R)
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang
ditetapkan, pelabelan dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika
reagen tidak tersedia. (D, W)
3. Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang meliputi a sampai dengan i,
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D, O, W)
4. Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal terhadap
pelayanan laboratorium sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (D,O,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium.
(D,W)
 1
Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai
acuan, yang meliputi kebijakan dan pedoman, serta
prosedur-prosedur pelayanan laboratorium
14
a. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan
b. Waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium
c. Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi
d. Proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen,
pengambilan, dan penyimpanan specimen
e. Pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja
f. Proses pemeriksaan laboratorium
g. Kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan
laboratorium
h. Penggunaan alat pelindung diri
i. Pengelolaan reagen
REGULASI PELAYANAN
LABORATORIUM
17
18
 2
Ada penetapan jenis-jenis pelayanan laboratorium
yang disediakan
20

Regulasi /
penetapan jenis-
jenis pelayanan
laboratorium yang
disediakan
21

Terdapat
Penanggung
Jawab
Laboratorium
sesuai perundang-
undangan yang
berlaku
22

Puskesmas
menetapkan
rentang nilai normal
untuk setiap jenis
pemeriksaan yang
disediakan
JENIS REAGEN
Contoh Jenis pemeriksaan lab yang
ditetapkan dalam SK
 PROSEDUR PENYIMPANAN REAGEN
1. Petugas menerima reagen dari hasil drop atau dari pengadaa
sendiri
2. Petugas memastikan reagen yang di terima dalam kondisi
baik dan siap untuk digunakan.
3. Petugas memisahkan reagen yang harus disimpan pada suhu
2 C – 8 C atau pada suhu ruang .
4. Petugas memberi etiket
5. Petugas menyimpan reagen dengan system FIFO atau FEFO.
26

6. Petugas memastikan tempat penyimpanan

harus bersih dan tidak terkena sinar matahari
langsung
7. Petugas memastikan Lama penyimpanan
reagen tergantung tanggal kadaluwarsa
reagen
8. Petugas memastikan penyimpanan reagen
dan penggunaannya dilengkapi kartu stok
9. Petugas mendokumentasikan
27

REAGENSIA
 PENANGANAN DAN
28

PENYIMPANAN REAGEN
● Perhatikan tanggal kadaluwarsa, ,suhu penyimpanan.
● Pemakaian reagen dengan metode First in–First out (sesuai urutan
penerimaan).
● Sisa pemakaian reagen tidak diperbolehkan dikembalikan ke dalam sediaan
induk.
● Perhatikan perubahan warna, adanya endapan, kerusakan yang terjadi
pada sediaan reagen.
● Segera tutup kembali botol sediaan reagen setelah digunakan.
● Lindungi label dari kerusakan.
● Tempatkan reagen dalam botol berwarna gelap dan lemari supaya tidak
kena cahaya matahari langsung.
● Reagen harus terdaftar di Kementerian Kesehatan.
● Reagen HIV harus sudah dievaluasi oleh Laboratorium Rujukan Nasional.
29

Isi dari sebuah MSDS menurut Kepmenaker

MSDS / LDKB
(Lembar Data Keselamatan Bahan )
No.187/MEN/1999 tentang pengendalian bahan
kimia berbahaya di tempat kerja yaitu ;
1. Identitas bahan dan nama perusahaan;
2. Komposisi bahan;
3. Identifikasi bahaya
4. Tindakan P3K
5. Tindakan penanggulangan kebakaran
6. Tindakan mengatasi tumpahan dan kebocoran
7. Penyimpanan dan penanganan bahan
8. Pengendalian pemajanan dan alat pelindung diri
9. Sifat fisika dan kimia
10. Stabiliatas dan reaktifitas bahan
11. Informasi toksikologi
12. Informasi ekologi
13. Pembuangan limbah
14. Pengangkutan bahan
15. Informasi peraturan perundangan yang berlaku
16. Informasi lain yang diperlukan
Contoh Material Safety Data Sheet (MSDS)
31

PEMANTAUAN MUTU
Bukti pelaksanaan Pemantapan
Mutu Internal (PMI) secara berkala
1. Praanalitik
2. Analitik Bukti pelaksanaan Pemantapan
3. Pasca analitik Mutu Eksternal (PME) secara
berkala
32

PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

TAHAP PRA ANALITIK
● Persiapan pasien
● Sebelum spesiemen diambil harus diberikan penjelasan kepada pasien
mengenai persiapan dan tindakan yang akan dilakukan
● Penerimaan spesimen
● Petugas lab harus memeriksa kesesuaian antara spesimen yang diterima
dengan form permintaan pemeriksaan. Bila specimen tidak memenuhi syarat
hendaknya ditolak
● Penanganan spesimen
● Pengelolaan specimen dilakukan sesuai persyaratan
● Pengiriman specimen ( Kirim specimen dalam bentuk stabil )
● Penyimpanan specimen ( disimpan dengan memperhatikan jenis
pemeriksaannya )
33
TAHAPAN ANLITIK
● Persiapan reagen
● Reagen harus memenuhi standar TAHAP PASCA ANALITIK
yang berlaku dan tidak ● Tahap mulai dari mencatat hasil
kadaluarsa pemeriksaan dan melakukan
● Kalibrasi dan pemeliharaan alat validasi hasil serta memberikan
● harus dilaksanakan secara teratur intrepretasi hasil sampai
dan terjadwal dengan pelaporan
● Uji control ketelitian dan
ketepatan dengan menggunakan
bahan kontrol
● Pemeriksaan specimen menurut
metoda dan prosedur sesuai
protap masing-masing parameter
34

PROSEDUR PMI
KIMIA KLINIK
● Setiap melakukan pemeriksaan selalu diikutsertakan serum control
● Hasil kontrol di print dan disimpan dalam map khusus untuk arsip
control
● Amati adanya penyimpangan hasil, bila ada maka cari penyebab dan
solusinya

HEMATOLOGI
● Setiap melakukan pemeriksaan dengan alat Analizer selalu
menyertakan bahan control
● Hasil kontrol diprint dan disimpan dalam map khusus untuk arsip
● Amati adanya penyimpangan hasil, bila ada maka cari
35

SERO IMUNOLOGI
● Untuk pemeriksaan tertentu sudah

ada kontrol tes di setiap alatnya.

Bila alat tidak sesuai dengan
prosedur i dalam kit maka hasil
dinyatakan invalid dan reagen/alat
harus diganti
● Untuk pemeriksaan widal, kontrol

dilakukan setiap hari jika ada

permintaan pemeriksaan.
36

KALIBRASI
37

PME
● Pemantapan mutu eksternal untuk berbagai bidang
pemeriksaan diselenggarakan pada berbagai tingkatan,
yaitu :
1. Tingkat nasional/tingkat pusat : Kementerian
Kesehatan
2. Tingkat Regional : BBLK
3. Tingkat Propinsi/wilayah : BBLK/ BLK
38

PROSEDUR PELAPORAN NILAI KRITIS

● Dipastikan tidak ada kesalahan pranalitik dan
analitik
● Pemeriksaannya sudah di Duplo
● Lapor ke dokter penanggung jawab atau ke
Dokter yang meminta lakukan pemeriksaan
laborat.
● Pelaporan bisa melalui telp atau wa
● Nilai kritis dilaporkan sesegera mungkin,
● Didokumentasikan dalam suatu buku berisi
tanggal, identitas pasien,, hasil nilai kritis,
waktu keluar hasil, waktu pelaporan, nama
pelapor, nama penerima laporan, paraf.
● Didokumentasikan di rekam medik,
40

PROSEDUR RUJUKAN SPESIMEN

1. Petugas memberitahukan kepada keluarga
pasien tentang adanya pemerikasaan
laboratorium yang tidak bisa dilakukan di
Puskesmas
2. Petugas meminta persetujuan keluarga
pasien setelah menjelaskan besarnya biaya
yang harus dikeluarkan untuk pemeriksaan
tersebut
3. menjelaskan biaya yang dikeluarkan untuk
pemeriksaan tidak ditanggung oleh pihak
Klinik
41

4. Bila pasien setuju maka petugas laboratorium

mengambil sampel specimen sesuai dengan
permintaan dokter
5. Spesimen dapat di antar langsung oleh keluarga
pasien ke laboratorium terdekat yang
menyediakan sarana pemeriksaan tersebut
6. Pengambilan hasil pemeriksaan juga bisa
dilakukan oleh keluarga pasien
7. Hasil diserahkan oleh keluarga pasien Ke petugas
Klinik untuk disampaikan ke dokter yang
mengirim dalam amplop tertutup
8. Perawat menyerahkan hasil pemeriksaan kepada
dokter pengirim.
 ALUR RUJUKAN
SPESIMEN

Rujukan specimen :
1. Spesimen stabil.
2. Tidak terkena sinar matahari
3. Suhu pengiriman disesuaikan.
4. Kemasan di beri Label
5. Media transport ( unruk
mikrobiologi )
6. Disertai formulir pengiriman
 DATA FORMULIR PENGIRIMAN
SPESIMEN
● Nomor spesimen ● Jenis spesimen dan asal
● Nama penderita bahan
● Umur ● Gejala penyakit, lamanya
● Jenis kelamin penyakit dan pengobatan
● Alamat penderita yang diberikan sebelumnya
● Tanggal dan jam ● Permintaan pemeriksaan
pengambilan specimen ● Tanggal pengiriman
● Nama serta alamat pengirim
44
CONTOH
FORMULIR
45
 EP REGULASI DOKU
MEN
1. Kepala 1. SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur : Form
Puskesmas • Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan hasil
menetapkan kebutuhan masyarakat dan kemampuan puskesmas, pemeriks
nilai normal, • Waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium aan
rentang nilai • Pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi, laboratori
rujukan • Proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, um
untuk setiap pengambilan, dan penyimpanan specimen, mencantu
jenis mkan
• Pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada puskesmas rawat
pemeriksaan nilai
inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam
yang normal
kerja,
disediakan, dan nilai
dan nilai • Proses pemeriksaan laboratorium kesehatan dan keselamatan rentang
kritis kerja dalam pelayanan laboratorium, rujukan
pemeriksaan • Penggunaan alat pelindung diri,
laboratorium. • Pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal,
(R) rentang nilai rujukan dan nilai kritis
No Kriteri EP Regulasi Dokumen
a

1 3.9.1 1.Kepala Puskesmas 2. Pedoman pelayanan laboratorium Form hasil

menetapkan nilai 3. SOP pelayanan laboratorium seperti : pemeriksaan
normal, rentang nilai • permintaan, penerimaaan, pengambilan laboratorium
rujukan untuk setiap dan penyimpanan spesimen, mencantumkan
jenis pemeriksaan • pengelolaan reagen, nilai normal dan
yang disediakan, dan • pelaksanaan pemeriksaan, dan nilai rentang
nilai kritis • penyampaian hasil pemeriksaan kepada rujukan
pemeriksaan pihak yang membutuhkan, serta
laboratorium. (R) • pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3).
No Kriteri EP Regulasi Dokumen
a

2.Reagensia •Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia

esensial dan sesuai dengan regulasi (check list),
bahan lain •bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
tersedia sesuai buffer stock,
dengan jenis •bukti pemesanan reagensia,
pelayanan yang •check list monev ketersediaan reagensia
ditetapkan,
pelabelan dan
penyimpanannya,
termasuk proses
untuk menyatakan
jika reagen tidak
tersedia. (D, W)
No Kriteri EP R Dokumen O W
a
3.Penyelenggaraan pelayanan Hasil monev kepatuhan
laboratorium yang meliputi a sampai terhadap prosedur
dengan i, dilaksanakan sesuai pelayanan lab dan TL, bukti
dengan kebijakan dan prosedur yang monitoring penggunaan APD
ditetapkan. (D, O, W) dan TL

4. Dilakukan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan PMI dan PME

internal dan pemantapan mutu Bukti pelaksanaan
eksternal terhadap pelayanan perbaikan bila terjadi penyimpangan
laboratorium sesuai ketentuan Bukti uji silang
peraturan perundang-undangan dan
dilakukan perbaikan jika terjadi
penyimpangan (D,O,W)

5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Form hasil pemeriksaan

waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemantauan
laboratorium. (D,W) pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium
 Yang perlu diperhatikan di
Laboratorium
• Simbol dan pelabelan reagensia B3
• Penyimpanan Reagensia B3
• Ketersediaan MSDS untuk tiap
reagensia B3
• Yang dilakukan jika terjadi
tumpahan
• Yang dilakukan jika terjadi
pajanan
Label B3
Nama B3/Nama dagang
Nama B3 (Komposisi,
No.CAS/No.UN)

Kata Peringatan

Informasi tindakan penanganan

Pernyataan bahaya:
Keterangan tambahan -Klasifikasi B3
- Fisik, kesehatan dan lingkungan
Identitas pemasok
No Hasil Monitoring Hasil Evaluasi Tindak Lanjut Pelaksanaan Hasil Keterangan

1. Terdapat reagen Tidak dilakukan Sosialisasi 10 Mei 2021 Dilakukan Evaluasi hasil
KOH 10% dan kit FIFO ulang sosialisasi oleh monitoring
kolesterol yang pengelolaan PJ Lab terhadap pengelolaan
expired dan seluruh tenaga reagen
penyimpanan teknis lab
reagen
2. Petugas lab tidak
melepaskan sarung
tangan selama satu
hari penuh
3. Petugas masih
melakukan
recapping
 Dilakukan pemantapan mutu internal dan pemantapan
mutu eksternal terhadap pelayanan laboratorium sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan
perbaikan jika terjadi penyimpangan
 Indikator Mutu SDM
LABORATORIUM ▪ Prosentase waktu tunggu hasil ▪ ATLM ( Ahli Teknologi Laboratorium Medik D3
PUSKESMAS ▪ Lab.hematologi rutin cito dan kimia darah cito ≤ Analis Kesehatan ( 6 org)memiliki STR dan SIP
60 menit 100%
KECAMATAN TEBET ▪ Indikator Keselamatan Pasien
▪ Tepat Identifikasi Pasien 100%
❖Ruangan Sampling (Pra Analitik) ❖Proses Analitik ❖Pasca Analitik (Validasi)

❖SOP SOP
a) Sop Pelayanan Laboratorium Sop Pemeriksaan laboratorium beresiko
Sarana dan Prasarana ▪ Rotator b) Sop Penerimaan Spesimen
tinggi
Sop Pemantauan waktu penyampaian hasil
▪ Printer ▪ Mixer c) Sop Pengelolaan reagen pemeriksaan laboratorium pasien
▪ Komputer ▪ Mikropipet d) Sop Perbaikan Instrumen urgen/gawaat darurat (Cito)
e) Sop Pelaporan Nilai Kritis Sop Pemantauan pelaksanaan Prosedur
▪ Hematologi Analyzer ▪ Alat gula strip f) Sop Pemantapan Mutu laboratorium
▪ Clinical chemistry ▪ AC g) Sop Pemantauan Alat pelindung diri Sop Pengelolaan Limbah
▪ Mikroskop ▪ Kulkas h) Sop Pelaksanaan, Diklat Prosedur baruSop Penggunaan alat pelindung Diri
i) Sop Bahan, berbahaya, peralatan baruSop Distribusi reagensia
▪ Centrifuge ▪ Alat LED Sop Rujukan laboratorium
TERIMAKASIH