KOP INSTANSI

1)
SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja/Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama :

Tempat & tanggal lahir :

Pendidikan :

Unit Kerja/Instansi :

Telahmelaksanakan tugas sebagai ………………………………… selama …… tahun …….. bulan, terhitung mulai tanggal …………………..sampai

dengan tanggal ………………….. dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan inidibuatdengansesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana.

……………………,……. ……..……….2022
2)
Jabatan ……………..
Stempel
e-Materai
Unit ttd
Rp. 10.000,-
Kerja
Nama

1. Syarat Wajib
2. Bagi jabatan fungsional kesehatan, ditandatangani oleh KepalaPuskesmas /Kepala Rumah Sakit /Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama /Pejabat administrator /Direktur
/Kepala Divisi yang membidangi sumber daya manusia

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS SOCAH

Jl. Jokotole No.34 emailpkmsocah@gmail.com

Kode Pos 69161

SOCAH

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ………………………………..

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : FARIDAL ATROS, S.Kep.Ns, M.AP

NIP : 19760407 199703 1 002

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Socah

Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Socah Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Siti Halimatus Nurullaila

Tempat & tanggal lahir : Pamekasan, 16 Maret 1993

Pendidikan : S1 (Kebidanan/Profesi Bidan)

Unit Kerja/Instansi : UPT Puskesmas Socah

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Ahli Pertama selama 3 tahun 11 bulan terhitung mulai tanggal 16 November 2018 sampai dengan

tanggal 5 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bangkalan, 5 November 2022

Ka. UPT Puskesmas Socah

Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan

e-Materai

Rp. 10.000,- Stempel ttd

Unit
FARIDAL ATROS, S.Kep.Ns, M.AP
Kerja
Penata TK I/III D

Nip. 19760407 199703 1 002